经皮二尖瓣球囊扩张术

正常二尖瓣开口呈椭圆形，瓣口面积为4～6cm2，周长为9～11cm。当瓣口面积减少为1．5～2．0cm2，为轻度狭窄；1．0～1．5cm2为中度狭窄；＜1．0cm2为重度狭窄。经皮二尖脉瓣球囊扩张术是经股静脉将球囊导管对二尖瓣口处进行加压扩张，以解除瓣膜狭窄。

【适应证】

1．单纯性的二尖瓣狭窄或伴轻度二尖瓣反流及主动脉瓣病变：二尖瓣口面积＜1．5cm2，瓣膜柔韧性好，无明显纤维化和钙化。

2．心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA）分级。

3．近期无风湿活动、心内膜炎及动脉栓塞史。

4．外科分离术后二尖瓣再度狭窄。

5．外科手术危险性大或拒绝外科施行二尖瓣手术者。

6．其他手术（如肿瘤切除术、腹部手术）术前需治疗二尖瓣狭窄，以保证手术的安全。

【禁忌证】

1．二尖瓣狭窄伴中度至重度二尖瓣反流及主动脉瓣病变。

2．左心房有血栓或半年内有体循环栓塞史。

3．严重的瓣下结构病变，二尖瓣有明显钙化为相对禁忌证。

【检查（治疗）前准备】

1．患者告知　向患者讲解经皮二尖瓣球囊扩张术的基本过程，术中可能出现的不适如黑、头晕、心率减慢等症状，检查后可能的并发症心律失常、二尖瓣关闭不全等，以取得患者的配合。

2．物品准备

（1）药物准备：2%利多卡因200mg，稀释阿托品0．1mg／ml，稀释多巴胺1mg／ml，稀释肝素10mg／ml，地塞米松10mg，非离子对比剂。

（2）用物、器械的准备

①心电监护仪、除颤仪、氧气和负压装置均处于备用状态。

②无菌包：器械包、敷料包。

③无菌物品：11号刀片1片，注射器（10ml、20ml各2支），导丝（0．035cm× 150cm）1支，动脉鞘5F、8F各1支，铅屏罩、管球罩各1个，三联三通板1个，5F造影导管1根，压力监测套组1套，房间隔穿刺针1根，房间隔穿刺鞘。

④二尖瓣球囊套件包括：左心房导丝、扩张器、金属延伸器、二尖瓣导向探条、游标卡尺专用注射器等6个部分。

3．患者准备

（1）完善术前的各项检查，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、传染病筛查、风湿活动指标、血型、心电图、超声心动图（或食管超声心动图）、胸部X线片等。

（2）征得患者及其监护人的同意并签《介入手术同意书》。

（3）碘过敏试验。

（4）双侧腹股沟区备皮（范围：腋下至大腿中上1／3处）。

（5）术前紧张及不合作的患者可使用镇静药。

【检查（治疗）配合】

1．协助患者平卧于导管床上，摆好体位，消毒手术野时给予保暖，输液接三通，做好患者的心理护理，消除其紧张、恐惧心理，协助给予吸氧建立静脉通道，给予心电、血氧饱和度、有创压力的监测。备好急救药品，抢救设备处于备用状态。

2．协助医师消毒铺巾、穿手术衣，接双道压力、排气、校正零点。

3．防止发生对比剂过敏：手术中常规给予10mg地塞米松滴斗入，如术中出现恶心、呕吐、麻疹等情况，应考虑对比剂过敏，立即告之医生，停止手术，对症处理并给予抗过敏药物。

4．术中严密观察生命体征的变化：术中加强巡视，密切观察心电、血氧饱和度、压力的变化，如有异常提醒医生配合抢救。

5．动、静脉穿刺成功后，遵医嘱静脉注射肝素3000U。

6．术中随时做好护理记录。

【检查（治疗）护理】

参见第5章第三节相关内容。

【并发症及处理】

1．心脏压塞　是PBMV最常见的严重并发症之一。

（1）原因：①房间隔穿刺时穿破右心房壁；②扩张房间隔时穿破左心房壁；③球囊导管操作过程中穿破左心房壁。

（2）防治：①穿刺房间隔时要准确定位，穿刺后应先回吸，若抽出鲜红色血液则提示已穿入左心房，然后用少量对比剂进行确认；②送入穿刺针鞘管、导丝、扩张管及球囊导管时一定要轻柔，切记硬推硬送；③若已发生心脏压塞应立即行心包穿刺，置管引流，必要时进行外科修补手术；④用鱼精蛋白对抗肝素（如已肝素化时）。

2．二尖瓣反流

（1）原因：①球囊选择过大；②瓣膜严重增厚、钙化、瓣下结构病变严重；③球囊扩张期间，操作不慎，损伤腱索、乳头肌等瓣下结构。

（2）防治：①术前严格把握适应证，先选小直径，再逐步增加球囊直径，一旦有二尖瓣反流加重迹象，及时终止扩张。②瓣膜情况差者，初次扩张所选球囊直径应比预测最大直径为3～4mm，每次扩张后，听诊心脏杂音变化情况，测左心房压，观察球囊腰部是否充盈，再酌情增加直径0．5～1mm，扩张终点把握在既要有效增加瓣口面积，又不致二尖瓣反流加重。③为避免球囊嵌在瓣下扩张而导致腱索或乳头肌断裂引起的二尖瓣关闭不全，球囊进入左心室后，应先注入少量对比剂充盈球囊头部，前后抽送导管确认后没有卡在腱索之间，再完全充盈前囊，回拉球囊，待卡到二尖瓣环时，充盈后囊完成扩张，可保证不致损伤瓣下结构。

3．心律失常

（1）原因：PBMV术中因导管刺激心脏，常有一过性室性期前收缩、短阵室性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动等。如心房颤动在术后仍存在，应予抗凝血治疗，以减少血栓栓塞风险。

（2）防治：①操作轻柔，房间隔穿刺点准确；②球囊充盈扩张时偶可压迫希氏束及左束支，引起房室传导阻滞，需要安装临时起搏器；③一旦出现持续室速伴血流动力学不稳定、室颤等恶性心律失常，须立即电复律；④如果出现心动过缓，静脉注射阿托品可顺序缓解。

4．栓塞

（1）原因：①气体栓塞；②手术过程中抗凝不充分而导致血栓栓塞；③左心房内固有血栓脱落。

（2）防治：①标准化操作，每次冲洗导管时要注意排气；②充分抗凝，并应勤用肝素盐水冲洗器械及导管；③PBMV过程中，球囊导管尽量远离左心耳部；④心房颤动患者应先食管超声检查，若无血栓，则以华法林抗凝4～6周。

5．二尖瓣关闭不全　是PBMV常遇见的情况。

（1）原因：①瓣叶撕裂；②瓣叶穿孔；③腱索断裂；④乳头肌损伤而出现暂时的乳头肌功能失调。

（2）防治：①尽量避免扩张瓣下；②在瓣膜条件差，尤其钙化明显时，扩张应遵守逐步递增球囊直径的方法；③一旦发生严重二尖瓣关闭不全，应注意保护心功能，给予减轻后负荷药物，减少二尖瓣反流量，根据病情发展情况再决定是否置换人工瓣膜。