人工心脏起搏是由起搏器（脉冲发生器）发放一定形式的脉冲电流，通过起搏电极传到心肌，局部心肌被兴奋并向周围传导，最终使整个心室或心脏兴奋收缩，从而代替心脏自身起搏点，维持有效心搏。若心肌已丧失兴奋－收缩特性，则起搏无效。人工心脏起搏系统由脉冲发生器、导管电极和电池组成，具有起搏和感知两项基本功能。起搏器主要用于治疗缓慢型心律失常，也用于抑制快速性心律失常，还用于治疗与左、右心室收缩不同步相关的心力衰竭。人工心脏起搏有临时起搏和永久起搏之分，前者使用体外起搏器，后者使用埋藏式起搏器。
起搏器的发展方向是：①长寿命，目前一般可达10年；②小体积，目前一般重20～30g；③生理性，保证完善的房室同步、心室的正常收缩顺序和频率应答。
【适应证】
《永久性心脏起搏安装指南》把置入心脏起搏器的适应证分为3类。Ⅰ类：无争议的，公认必须行永久性心脏起搏者；Ⅱ类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见者；Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏者。
1．Ⅰ类适应证包括
（1）获得性、完全性房室阻滞，伴有一过性晕厥发作和（或）近似晕厥发作、黑
、头晕、心功能不全者。
（2）先天性完全性房室阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。
（3）症状性二度Ⅱ型房室阻滞者。
（4）症状性二度Ⅰ型房室阻滞伴有血流动力学不稳定者。
（5）病态窦房结综合征（窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）有晕厥、近似晕厥、头晕、重度疲乏无力和（或）充血性心力衰竭等症状，这些症状被明确证明与心动过缓有关者。
（6）由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓，而又不能停用药物或采用其他方法治疗者。
（7）虽无症状但逸搏心率＜40次／分或心搏间歇＞3秒钟者。
（8）心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速，合并完全性或高度房室阻滞或心动过速终止时有＞3秒钟的室性停搏者。
（9）双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。
（10）双束支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。
（11）急性心肌梗死后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。
（12）心内手术及心脏介入治疗后并发的高度或完全性房室阻滞，经临时性起搏持续3～4周仍无恢复迹象者。
（13）原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全性房室阻滞者。
（14）颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状，或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效，但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效者。
2．Ⅱ类适应证包括
（1）永久性或间歇性完全性房室阻滞，不论其阻滞部位有无症状，逸搏心率＜50次／分者。
（2）无症状的永久性或间歇性的二度Ⅱ型房室阻滞者。
（3）有症状的二度Ⅰ型阻滞，阻滞部位在希氏束内或以下者。
（4）双束支或三分支阻滞患者有晕厥发作病史，但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致者。
（5）双束支阻滞伴有明显HV间期延长者（＞100ms）。
（6）急性心肌梗死时出现一过性完全性或二度Ⅱ型房室阻滞的患者，为了预防目的而置入心脏起搏器。
（7）肥厚梗阻型心肌病，不论是否合并房室阻滞，左心室流出道压差静态≥30mmHg，或动态≥50mmHg，且有症状者。
3．Ⅲ类适应证（非适应证）
（1）一度房室传导阻滞（无P－R间期明显延长而导致的血流动力学障碍）。
（2）无症状的二度Ⅰ型阻滞者。
（3）单纯窦性心动过缓≥50次／分者。
（4）束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状者。
【禁忌证】
严格意义上讲，没有绝对禁忌证。极度危重的病症：全身感染、严重贫血、身体极度衰竭、急性左侧心力衰竭、急性心肌梗死，血流动力学不稳定等要严格评估。
【并发症】
1．早期并发症
（1）囊袋局部血肿。
（2）与锁骨下静脉穿刺技术有关的并发症：气胸、血胸或者血气胸、静脉空气栓塞、皮下气肿、臂丛神经损伤；其他：喉返神经损伤、胸骨损伤、锁骨骨髓炎等。
（3）心脏穿孔。
（4）手术中电极导线损伤。
（5）电极误定位。
（6）疼痛与瘀斑。
（7）其他：迷走神经损伤、螺丝盖故障、螺丝钉脱落等，与手术者的操作粗暴、不仔细等有关。
2．后期并发症
（1）电极导线断裂和绝缘层失效。
（2）皮肤破溃。
（3）电池提前耗竭。
（4）传出阻滞。
3．早期或后期均可发生的并发症
（1）电极脱位和微脱位。
（2）起搏器感染。
（3）心脏外刺激。
（4）静脉血栓。
（5）旋弄者综合征。
（6）起搏器综合征。
（7）起搏系统诱发的心律失常。
（8）电极导线与脉冲发生器连接不牢或错接。
（9）交叉感知。
（10）起搏器过敏。
（11）机电干扰。
（12）电磁干扰引起的起搏器故障。
（13）药物对起搏阈值的影响。
（14）药物对感知阈值的影响。
（15）电解质对起搏的影响。
（16）脉冲发生器故障。
（17）置入心脏起搏器后患者的心理障碍。
【心脏起搏器类型与编码识别】
NASPE／BPEG（北美心脏起搏和电击生理学会／英国心脏起搏和电生理组织），1987年推出了一套起搏器编码系统，编码的5位字母分别代表起搏器不同种类的功能，见表8－1。
如VVI表示心室起搏－心室感知－R波抑制型起搏器，DDD表示双腔起搏－双腔感知－R波抑制型或P波触发型起搏器。
【起搏器起搏模式】
不同类型起搏器常见起搏模式优缺点，见表8－2。
表8－1 北美心脏起搏和电击生理学会／英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码
表8－2 不同类型起搏器常见的起搏模式
1．非同步型起搏器，即固定频率型起搏器（AOO、VOO），为第一代产品。只能按预定频率规则地发放电脉冲刺激心房或心室，引起心脏搏动，而对来自心脏自身的冲动无反应，故可导致竞争心律。目前主要用于心脏电生理检查。
2．同步起搏器，为第二代产品。可感知自身心搏的电信号，并根据患者心率调整其起搏脉冲发放的时间，从而避免了起搏脉冲和自身的竞争。同步是指具有感知功能，包括P波同步（感知心房搏动）和R波同步（感知心室搏动）。感知自身心搏信号后，起搏器的反应方式有两种类型：触发型和抑制型。触发型是指起搏器感知自身心搏信号后，立即发放一个起搏脉冲，刺激心脏起搏。抑制型是指起搏器感知自身心搏后，取消下一个预定脉冲发放，以感知自身心搏开始重整起搏周期，又称为按需型。
同步型起搏器临床应用广泛，较为安全，它包括：①P波触发型起搏器（AAT）；②R波触发型起搏器（VVT）；③P波抑制型起搏器（AAI）；④R波抑制型起搏器（VVI）。
AAT、AAI这种起搏方式适用于房室传导功能正常的窦性心动过缓，而VVI适应证最广，既用于房室传导阻滞（AVB），又用于病窦综合征（SSS），临时性心脏起搏临床上最常用的为VVI。但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传，使心排血量降低10%～35%，易导致起搏器综合征。
3．顺序起搏器：置入两支电极导线，常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏。其特点是先心房收缩，后心室收缩，符合生理性起搏，由于它保持心房和心室的收缩顺序，故其血流动力学效果比单纯心室起搏为优越。
4．心房同步心室起搏器（VAT）。
5．心房同步R波抑制型心室起搏器（VDD）。
6．R波抑制型房室顺序起搏器（DVI）。
7．房室全能型起搏器（DDD），包括了VDD和DVI两种工作方式，是治疗SSS合并AVB的较理想的起搏方式。
【环境设备准备】
1．导管室准备 按手术室无菌要求，术前室内常规层流式空气消毒1小时，室内严格消毒并保持适宜的温度和湿度，调试好X线机电视像清晰度。
2．人员准备 术者、助手、影像技师、电生理技师、巡回护士，麻醉师备用。
【术前准备】
1．术前要了解手术方式及手术步骤，准备好术中要用的各种器械和材料。
2．术前访视协助心理准备：向患者和家属介绍安置起搏器的适应证、必要性、治疗意义和手术的大概过程，耐心、细致地解释术中的注意事项，使其了解这种手术既简单又安全，并可获得较好的治疗效果，最大限度地消除患者的恐惧紧张心理，让患者保持良好的心理状态，积极配合手术。对于严重心动过缓的患者，由于病情重，患病时间长，常伴有心理紧张、情绪低落、焦虑等心理障碍，少数患者由于经济上的顾虑而缺少对该手术的正确认识，因此，术前护士应向患者及其家属做好必要的解释，消除负性心理，争取患者合作，对提高手术成功率有着重要意义。
3．患者准备
（1）胸部皮肤备皮，皮肤准备范围要大，剃净同侧腋毛，若患者平时习惯用右手做事的，则常规备左侧胸部皮肤，反之亦然。
（2）常规描记12导联心电图存在病历留档，做好抗生素及普鲁卡因皮试，检查血常规、尿常规、血糖、电解质、肝肾功能、出凝血时间、心电图、超声心动图检查以及X线胸片正侧位。
（3）术前4小时禁食，以免术中发生呕吐造成窒息。进入导管室前排空小便，建立静脉通道，以确保给药途径。
4．急救药品及物品准备
（1）药品准备：2%利多卡因、庆大霉素、阿托品、5%葡萄糖注射液、生理盐水、维拉帕米、异丙肾上腺素、毛花苷C，呋塞米、5%碳酸氢钠、肝素等。
（2）物品准备：起搏器械包及敷料包各1个，并核对起搏包外包装上标明的有效消毒日期。多功能心电监测仪、电除颤仪、临时起搏器、起搏器程控仪、气管插管、心包穿刺包。
5．起搏系统准备：测试起搏器参数，检查导线和电极是否完好，确保无断裂和损伤。
【术中配合】
1．将患者及病历一并带入导管室，协助患者平卧于导管床上，注意复核患者床号、姓名，术前用药及备皮情况以及皮试结果。
2．检查起搏器类型，包装消毒日期，核实手术协议书是否签好。
3．采用锁骨下静脉穿刺送入电极，穿刺前在患者肩下放一小棉垫垫高背部，使锁骨下静脉充分显露，帮助患者去枕，待穿刺成功后再放回枕头给患者。
4．连续多功能心电监测仪，连接测血压装置，接上中心吸氧，显露手术野，配合术者进行消毒、铺单。在严格无菌条件下，用无菌生理盐水冲洗手术器械。
5．及时遵医嘱准备物品：9F或10F撕开鞘1～3套、心房电极、心室电极及心脏起搏器；双心室起搏另备：冠状窦电极、造影剂、PTCA导丝、房间隔穿刺针、长鞘及7F漂浮导管、左心室电极。
6．术中护士应严密观察患者面色、呼吸、脉搏及血压等，多与患者沟通，了解其感受，转移注意力，消除其紧张情绪，并随时询问患者是否有不适感，若有不适感则及时检查并处理。
7．术中严格执行无菌操作，注意严密观察心电监护仪的变化，当医生在行锁骨下静脉穿刺将电极导管送入心房、心室时，极易诱发各种心律失常，尤其是室性心律失常，多数心律失常不用处理，术者适当调整电极导管后即可消失，但对于置入双腔起搏器的患者有时当导管刚进入心室时就会发生持续性室速，此时应告知医师，并马上按医嘱给药，控制室速后再继续手术。
8．协助医师用起搏器系统分析仪认真测试各项起搏参数，当起搏参数测定符合要求后，帮助患者翻身，嘱患者用力咳嗽，以证实电极是否嵌牢，预防术后电极脱位，让患者稍微活动后，再次重复测试各项符合患者的起搏参数，证实参数不变后，方可固定电极，并将各项参数及心电图打印记录。
9．置入ICD者，术中行ICD功能测试。
10．手术结束时向皮囊袋中注入20ml庆大霉素溶液冲洗囊腔，清点手术用器械、缝针和纱布，无误后逐层缝合皮下组织及皮肤，用无菌乙醇纱布湿敷切口缝合处，再用多层无菌纱布覆盖，用弹性胶布稍加压粘好。
11．携带患者的物品，护送患者返回病房。
【术后护理】
1．严密观察生命体征，准确记录，术后立即描记心电图1次，密切观察心电示波，每15～30分钟记录心率、脉搏、血压1次，注意询问病人有无不适主诉，注意并发症的观察。
2．嘱患者术侧肢体制动6小时，防止切口裂开出血。严密观察切口处皮肤色泽，触摸皮下有无波动感，了解有无皮下出血、血肿情况。
3．预防感染：①严密观察体温；②换药时严格无菌技术操作，保持切口敷料清洁干燥；③减少探视陪伴，保持病室及床单位清洁；④观察患者切口有无红肿、触痛、热痛、渗液等情况。
4．防止术侧肢体血栓形成：术侧前臂可握拳、活动腕关节、肘关节，注意肩部不要外展，以促进血液循环，防止发生血栓。
5．防止电极脱出
（1）术后1周内易发生电极早期脱位。电极植入右心室后，是倒挂于心肌上，根据其重力作用嘱患者术后1周内左侧卧位，以防止电极脱位。
（2）术肢3个月内电极未完全牢固，活动幅度应尽量缩小，防止牵拉，使电极脱位或脱出。
（3）给予心电监护，观察起搏有无脱漏、停搏现象。
6．基础护理：①做好晨晚间护理，包括整理房间、床单位、清洁面部和梳头；②做好口腔护理：术后清晨协助患者漱口，保持口腔清新。
【健康教育及随访】
1．安装心脏起搏器后的注意事项
（1）术后常规应用抗生素以防感染性心内膜炎或局部感染的发生。
（2）术后卧床3天，避免大幅度体位变动，以防电极导管脱位。
（3）复查各项起搏参数均正常便可出院，出院前填好卡片以随身携带。
（4）定期复查，主要目的是检查有无并发症发生、起搏系统工作是否正常、电池是否将要耗竭。如起搏频率降低≥10%，脉冲宽度较植入时增加30%，脉冲振幅较植入时降低30%，应考虑更换起搏器。
（5）定期X线检查，了解电极位置是否良好，有无移位或断裂。
（6）患者应避免进入有强电磁场的环境，引起仪器的功能紊乱。当出现心率过慢，或者下肢肿胀，肝大及呼吸困难等心力衰竭表现时应及时就诊。
2．安装心脏起搏器后的随访
（1）建立起搏器患者随访档案，详细记录并专人保管。
（2）最早期的几次随访，除常规检查起搏器的工作状况外，应重点观察切口愈合情况。
（3）中后期的随访，应全面检查起搏器所设定各项参数是否安全、合理、有效，电池电量及预期使用期限等，确保起搏器处于最佳工作状态。
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