射频消融术

经导管行心律失常射频消融已逐渐发展成为快速性心律失常的一线治疗手段，显示出其高度的有效性、治愈性和微创性。

射频为30～300kHz的高频正弦交流电，其中300～1000kHz被用于临床消融疗法，如此高频可产生热效应而不激惹心肌兴奋性。导管消融以单极方式发放射频，电流在导管电极远端、心肌组织和背部板状电极之间构成环路。射频通过组织时，能产生阻抗热，阻抗热与电流密度平方成正比。热损伤被认为是射频消融致组织损伤的主要机制。射频发放时，电极－组织界面温度在10秒钟内可迅速上升并达稳定，组织损伤范围在30～40秒钟可达稳定。热损伤范围与功率、导管电极半径和界面温度均成正比。心肌组织温度＞46℃时，将出现脱水和蛋白变性；≥50℃时将出现不可逆损伤（凝固性坏死）。电极与组织界面温度≥100℃时，将使血浆蛋白变性，并粘附于电极表面形成碳化绝缘层，致阻抗迅速显著升高，热传导减少，深部组织温度下降。射频热损伤可影响心肌细胞电生理特性。温度≥45℃时，可致静息膜电位显著去极化，动作电位上升速率呈温度依赖性增加，动作电位幅度和时间呈温度依赖性下降和缩短；温度在48℃时，细胞兴奋性呈可逆性丧失；温度＞45℃时，可致异常自律性产生，此可能是消融房室结慢径时，出现交界性心律的机制。

消融后几小时，心内膜损伤灶呈苍白色，中心部稍凹陷，表面附有纤维蛋白物，偶有出血或血栓。在界面温度≥100℃或阻抗突然升高的消融靶点，心内膜常焦化、破损并附有血栓。4～5天及以后，显微病理见损伤灶界限分明，中心区凝固坏死，周边出血伴炎细胞浸润。2个月后，损伤区缩小，瘢痕形成。

【适应证】

1．房室结折返性心动过速（AVNRT）。

2．房室折返性心动过速。

3．局灶性房性心动过速。

4．峡部依赖性心房扑动。

5．特发性室性心动过速。

6．顽固性室性期前收缩。

7．不适当窦性心动过速。

8．心房颤动。

【禁忌证】

1．临床诊断明确，药物控制良好，患者能耐受心律失常发作，不愿接受射频治疗。

2．心内或经食管电生理检查发现心律失常，但不能诱发心律失常，且无临床发作史。

3．急性心肌梗死。

4．不稳定型心绞痛。

5．严重感染。

6．严重心力衰竭。

7．重度主动脉瓣狭窄。

【并发症】

1．心脏相关的并发症

（1）心肌损伤。

（2）瓣膜损伤。

（3）冠状动脉损伤。

（4）心脏传导阻滞。

（5）肺静脉狭窄。

（6）心房－食管瘘。

（7）膈神经损伤。

（8）心房颤动导管消融后快速性房性心律失常。

（9）快速心律失常。

（10）射频消融术中和术后交界性心律。

（11）射频消融术后交界区心律失常。

（12）感染性心内膜炎。

（13）手术失败。

（14）急性心脏压塞。

（15）死亡。

2．非心脏相关的并发症

（1）迷走神经反应。

（2）肺栓塞。

（3）血、气胸。

（4）拔管综合征。

（5）血管并发症：①出血；②假性动脉瘤和动静脉瘘；③大动脉血栓与栓塞；④锁骨下动脉损伤。

【检查（治疗）前准备】

1．设备耗材准备：X线影像设备、心脏程控刺激仪、多导生理记录仪、电生理标测系统（三维磁场定位系统Carto、三维非接触标测系统EnSite3000、Local Lissa等）、电极导管（标测电极导管，消融电极导管）、消融仪、除颤仪、防护设备、救护设备及抢救药品。

2．人员准备：医生、护士、监护技师、放射技师、麻醉师（必要时）。

3．术前访视：了解病情，明确检查目的和步骤，向患者做术前交代，指导患者如何配合。

4．用药准备：停用抗心律失常药物5个半衰期以上，一般停药3～7天。通常要求停用抗凝药物，如果一定需要使用，可用低分子肝素。

5．术前禁食或者少饮食。

6．铺设无菌手术台及常规用物：注射器、刀片、手套及球管罩等。

7．患者核对：①核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病区及床位、诊断及手术名称。②核查“介入治疗患者知情同意书”“授权委托书”“费别及相应的审批单”“自费申请书”等有无医师及患者或其家属签字。③核查各项相关化验检查结果（血清四项、出凝血时间、肝肾功能）。④检查患者皮肤准备。

8．嘱患者排空大小便，接进介入手术间，协助患者脱掉全部衣服，摘掉饰品、义齿等，使患者仰卧于检查床上，盖好检查被子，注意保暖及保护患者隐私。

9．妥善粘贴射频仪背部电极板于患者腰骶部位下方，并嘱其保持仰卧位，以防电极板移位，造成接触不良，在消融时发生心室颤动等严重并发症。

10．给予鼻导管吸氧，建立静脉通路，确保术中用药。

11．连接血压、血氧及全导心电图，记录患者基础心电图，便于进行消融终点评价。

12．认真检查多导电生理仪、射频仪接地线情况，确保牢靠、稳固。

13．检查除颤器是否处于正常工作状态，电极板上套好纱布套（以盐水浸湿并拧干）；电量设置：单向调至300J，双向调制150J，另备体外自动除颤电极。

14．检查药品是否备齐：肝素、利多卡因、阿托品、多巴胺、异丙肾上腺素、地塞米松、咪达唑仑及力月西等。

15．术区处理皮肤消毒；术前儿童和不配合者进行静脉给药麻醉。

16．再次对患者进行简单的耐心解释，态度要和蔼可亲、乐观、庄重、镇定，以消除患者恐惧心理，解除患者的种种疑虑，稳定其情绪，以取得最佳配合。

【检查（治疗）配合】

1．协助医师穿好无菌手术衣，铺无菌单，罩无菌球管罩。

2．适时了解手术过程：建立血管通路，置入电极导管，电生理检查，射频消融。

3．遵医嘱及时供应耗材：7F及8F动脉鞘3～5套，冠状窦电极导管及其连线1套，四极标测电极导管及其连线1～3套，各种大头消融导管及其连线。CARTO引导下手术时另备：背部参考电极、管路系统、冷盐水大头及其连线、房间隔穿刺针及斯瓦兹鞘（SL1，SR0）、Lasso电极及其连线、造影剂、肝素钠生理盐水及输液器。

4．术中加强巡视，重视患者主诉，密切观察生命体征，耐心询问患者的耐受程度，如有变化及时报告术者；及时准确客观记录护理记录。

5．在术中一经发生严重并发症，如出现呼吸、循环及中枢神经系统意外，出现心搏、呼吸停止等严重事件，应立即报告术者并及时配合实施抢救；要反应迅速、敏捷。严格遵医嘱并复述查对，用药剂量、途径、时间要准确无误，抢救处理记录要详细、准确。及时做好家属的安慰、解释工作，以取得家属的理解和配合。

【检查（治疗）护理】

1．密切观察心率及心律的变化。

2．术后常见并发症的观察：穿刺口出血、血栓形成、气胸、迷走反射、二度或三度房室传导阻滞、心脏穿孔致心脏压塞。

3．穿刺口的观察：经股动脉穿刺者，盐袋压迫6小时，术侧肢体制动12小时；经股静脉穿刺，穿刺口无需加压包扎，卧床6小时后，密切观察术侧肢体皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，局部未见渗血、血肿，可下地活动。

4．迷走神经反射：患者常因术前禁食，加之手术时间过长，术中心动过速、精神紧张引起出汗，体力精力消耗过大，术后易出现低血容量状态或迷走神经反射，注意观察血压、心率，备好多巴胺、阿托品。

5．心脏压塞：观察有无恶心呕吐、胸痛胸闷、出冷汗、血压下降、心率增快、奇脉、心音低等表现。

6．术后描记全导联心电图，观察有无各种心律失常及房室传导阻滞。

7．注意观察有无阵发性或持续性呼吸困难，低血压等肺栓塞的表现和疼痛，肢体苍白，远端无脉等肢体栓塞的表现。

8．基础护理：①做好晨晚间护理；②做好口腔护理：股动脉路径不能坐起的患者，术后清晨使用稀释的过氧化氢溶液（双氧水）漱口，保持口腔清新。

9．饮食护理：术后进食富含营养、高维生素、低脂、易消化的食物。