内镜下逆行胰胆管造影检查

内镜下逆行胰胆管造影检查（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是在十二指肠镜直视下，经十二指肠乳头开口注入造影剂做X线胰胆管造影检查，是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一。

【适应证】

1．原因不明的梗阻性黄疸。

2．怀疑为胰、胆及壶腹部恶性肿瘤者。

3．疑为胆源性胰腺炎者。

4．病因不明的复发性胰腺炎。

5．胰胆系先天性异常，如胆总管囊肿、胰腺分裂症、胆胰管汇合异常等。

6．胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者。

7．胆囊切除术后反复发作性右上腹痛者。

8．胆道感染并胆管阻塞须行鼻胆管或内支架引流减黄者。

9．胆管及胰腺疾病须行内镜下治疗者。

10．不明原因上腹痛须除外胆管及胰腺疾病者。

11．疑为Oddi括约肌及胆管功能障碍须测压者。

12．因胆、胰病变须收集胆汁、胰液检查者。

13．疑为胆道出血者。

14．胰腺外伤后怀疑胰管破裂及胰漏者。

15．胆管手术后怀疑有误伤及胆漏者。

16．某些肝脏疾病及肝移植后须了解胆管情况者。

【禁忌证】

1．非胆源性急性胰腺炎。

2．严重的胆道感染及胆管梗阻无引流条件者。

3．严重心、肺、肾、肝及精神病患者。

4．其他上消化道内镜检查禁忌者。

5．严重碘过敏者。

【检查（治疗）前准备】

1．术前抽血查血常规、血型、肝功能、血清四项、出凝血四项化验单等。如服用阿司匹林、NASID类和抗血小板凝集药物者应与医师联系，视病情决定术前停药7～10天。

2．简单介绍ERCP的基本过程及术中可能引起的不适。

3．ERCP术前禁食6～8小时。检查当日晨禁食、禁水。

4．做碘过敏试验及抗生素过敏试验。

5．患者穿着要适合于X线摄片的要求，不要穿着过多、过厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着织物等。

6．咽部麻醉：检查前15分钟含服麻醉祛泡剂，不可耐受者用2%～4%利多卡因或丁卡因喷雾，有麻醉药过敏史者慎用。

7．右臂建立静脉通路，也可以选择下肢建立静脉通路，以便于医师操作。

8．术前遵医嘱静脉滴注盐酸昂丹司琼及丁溴东莨菪碱（解痉灵），以预防和减弱术后呕吐及胃肠蠕动。

【检查（治疗）配合】

1．ERCP患者通常取左侧半俯卧位，头偏向右侧，左手臂置于身体左侧，右半身垫软枕。俯卧位在造影时胰管、胆管可以不重叠，另外左右肝管也可以不重叠，便于对疾病的诊断及定位。术中可根据医师要求变换体位。

2．血压计袖带绑于左侧胳膊，脉氧监测夹到右手指上并固定好，以防患者躁动脱落。电极片应贴到造影摄片范围外的四肢上，以防干扰观察。持续低流量鼻导管吸氧。

3．高频发生器负极板贴于下肢肌肉丰富处，避开瘢痕、毛发。

4．患者会阴部及下肢予以铅衣覆盖，以尽可能减少射线下的暴露。

5．铺设无菌台。

6．协助检查者进镜，因十二指肠镜为侧视镜且镜身较粗故进镜难度较胃镜要高。

7．检查者进镜至十二指肠乳头开口处，此时内镜头端一般距牙齿55～60cm，X线下可见内镜走行呈“倒7字”形。护士根据乳头的形态、大小选择造影导管或切开刀。对于较小的乳头，一般选择前端较细的造影管，对于开口较大的乳头，可直接送入切开刀。

8．护士用稀释好的造影剂预冲导管，排出管内气体，将其递于术者，注意勿打折。胆管造影导管从乳头开口11～12点钟处，从下方向上斜行插入，易进入胆管。胰管造影导管从乳头开口1点钟处与开口垂直方向插入，易进入胰管。术者将导管插入胆管后，护士在X线监视下缓慢推注造影剂。如胰管显影则停止推药，并尽可能将胰管内造影剂吸出，以免胰管内压力过高导致胰腺炎，如胆管显影，药量可适当加大，使胆管显影满意为好。

9．选择性插管造影困难可采取如下措施：a．用拉式切开刀插管，通过拉紧刀弓，改变角度争取插管成功；b．导丝配合插管，若乳头开口及管道狭小，可在导丝配合下插管，容易成功；c．副乳头插管，若经主乳头开口插管有困难，而胰管造影又有极强适应证，如怀疑胰腺分裂症，可用专用导管行副乳头插管；d．细尖状导管插管，若开口较小，或管道狭窄时可应用，但容易插入黏膜下致组织显影，而影响诊断及治疗；e．针状刀预切开，若插管十分困难，而又有极强的ERCP适应证，可用针状刀行预切开，是一种进入胆管或胰管的有效途径。但并发症发生率较高，应由有经验的医师操作。

10．若发现有胆管梗阻性病变，在注入造影剂前应先抽出胆汁，再注入等量造影剂，以免因注入量大，致胆管内压力过高，引起败血症。

11．掌握注入造影剂的剂量和推注压力，不应过度充盈，显示I级胰管即可停止推注。造影剂用量视造影目的而定，一般胰管只需2～5ml，胆总管及肝管需10～20ml，充盈胆囊则需50～80ml。

【检查（治疗）护理】

1．检查中应严密注意患者的反应，尤其是使用清醒镇静麻醉者，应行血氧饱和度、心率及血压的监测。术中患者躁动会将套管针、电极、吸氧管等脱出，必要时追加麻醉药，按压患者。吸引器保持负压状态，及时吸出呼吸道分泌物，口中黏液。

2．掌握造影剂的注射速度，即不能过快也不能过慢；熟练运用导丝的找控技巧和进退性能；乳头切开时，护士不宜将刀弓拉开过大，以免快速切开导致出血。

3．详细填写护理记录。包括术中相应操作及生命体征的变化。

4．检查后，将患者推至恢复室。继续生命体征监测，持续低流量吸氧，观察有无腹痛、恶心、呕吐等症状，如有异常立即通知医师。

5．检查后禁食24小时，常规补液。告知患者待血淀粉酶回到正常后才能进流食，以后根据情况逐步进低脂半流饮食、软食、普食。

6．检查后3小时、24小时常规检查血清淀粉酶。据此值指导患者饮食，或禁食、胃肠减压等。

7．为预防感染，造影后应遵医嘱常规使用广谱抗生素。

【注意事项】

1．严格掌握ERCP适应证与禁忌证。

2．ERCP所有配件均应按要求进行严格消毒灭菌。一次性耗材要检查有效期及外包装有无破损。

3．ERCP目的为胆、胰管显影诊断，上消化道检查不是主要的目的。因此，十二指肠镜应简捷地通过胃，进入十二指肠到达降部，找到乳头插管造影，否则会降低ERCP成功率。

4．插管造影过程中，遵循胰、胆管走行方向，尽量行选择性造影，插管要有一定深度。

5．选择性插管造影困难时，可通过拉式刀、导丝等方法试插管造影。除非有ERCP极强适应证时，一般不主张积极使用针状刀做乳头预切开造影，否则会大大增加并发症发生率。

6．胆道有梗阻，又不具有胆管引流条件时，避免向胆管内注入较多造影剂，以免增加胆管感染的概率。

7．为不遮盖胆胰管病变，应准备不同浓度的造影剂，边注入边透视，适时摄片，并不断变换体位，选择最佳位置。

8．插管过程中，避免操作粗暴及少用尖头造影导管，以免将造影剂注入黏膜下，导致乳头水肿，影响进一步检查及治疗。