消化道非静脉曲张出血内镜治疗

消化道非静脉曲张引起的出血，多表现为呕血、黑粪。如消化性溃疡出血、贲门黏膜撕裂、内镜下息肉切除术后出血、EMR、ESD术后出血等。消化道非静脉曲张出血的内镜下治疗可分为：内镜下喷洒止血、注射止血、高频电凝止血、氩气血浆凝固止血（APC）、钛夹钳夹止血。

【适应证】

急性消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、纠正休克、稳定病情后均可接受紧急内镜检查和止血治疗。

【禁忌证】

1．严重心、肺功能不全。

2．疑有消化道急性穿孔。

3．不能耐受内镜检查或不能配合者。

【检查（治疗）前准备】

1．病人告知

（1）患者需急查血常规、凝血四项、血清四项、血型并备血。

（2）患者及家属因突发出血精神压力大，恐慌、焦虑、烦躁失去信心。护士应给予安慰、鼓励，争取积极配合，抓紧时机抢救治疗。

（3）简单介绍治疗出血的方法、程序及术中可能引起的不适。

（4）胃镜检查术前禁食6～8小时。急诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后内镜检查的诊断符合率较高。

（5）急诊患者应有急诊科医师陪同，住院急诊患者应有经治医师陪同。

2．病人准备

（1）核对病人姓名、性别、年龄、手术项目等信息。了解病史、检查目的、特殊要求等其他情况。询问出血时间、方式及量。

（2）向患者家属解释内镜下止血的必要性、优越性和风险性，取得同意后，签署同意书。

（3）建立静脉通道，持续心电监护。

（4）向患者说明检查目的及配合检查须注意的事项，如患者术中应配合医生做好吸气、呼气动作。

（5）咽部麻醉：检查前15分钟含服祛泡剂，有麻醉药过敏史者不用或慎用。

（6）术前半小时遵医嘱给予丁溴东莨菪碱10mg肌内注射。

【检查（治疗）配合】

1．患者体位

（1）行上消化道非静脉曲张出血内镜治疗患者取左侧卧位，头部略向前倾，可将枕头后边垫高，口角向下便于患者口水流出，下颌垫垫巾。左肩向后、右肩向前，双腿屈曲，身体保持前倾状态。取下活动义齿、眼镜，女性患者卸掉发夹，装饰物。松解领口和裤带，嘱患者轻轻咬住牙垫，并根据患者胖瘦调节牙垫松紧。

（2）行下消化道非静脉曲张出血内镜治疗患者取左侧卧位，双腿屈曲与身体呈90°，臀下垫垫巾。身体躺稳，保持腹部放松。

2．检查（治疗）中配合

（1）喷洒止血：①局部喷洒药物止血主要用于溃疡出血或黏膜病变出血。局部喷洒止血药物有：1∶10　000肾上腺素盐水（100ml生理盐水＋10mg盐酸肾上腺素）；凝血酶冻干粉（凝血酶冻干粉500U＋10ml生理盐水）；注射用血凝酶（注射用血凝酶2U＋10ml生理盐水）。②操作者行内镜检查，找到出血原因，先清除血凝块，显露出血灶。遵医嘱选择不同的喷洒止血药，助手将喷洒管递与操作者，经活检孔道插入，应注意喷洒管不要打折。在直视下待术者将喷洒管对准病灶区后助手推注止血药对出血灶喷洒止血。③观察止血情况，如仍有出血，继续喷洒止血药物，或遵医嘱执行其他止血方法。④操作结束，抽吸空气将剩余药液推出喷洒管。

（2）注射止血：①注射止血用于溃疡出血和糜烂出血。常用黏膜下注射止血药物为1∶10　000肾上腺素盐水。肾上腺素盐水黏膜下注射可产生持续2小时的血管收缩，也可促进血小板凝集。②操作者行胃镜检查，查找出血原因。对出血灶明确、视野清楚者，进行注射止血。③将预冲好的注射针递与操作者，自内镜活检孔道送入，待操作者确定注射部位后听操作者的口令，助手推出注射针针头。术者将注射针穿刺入选择部位黏膜下后，助手推注药液，推注完毕，术者拔除注射针后助手应立即拔除针头。④一般病灶周围需多点注射，直至注射部位黏膜水肿、发白、出血停止，每次每点注射量为0．5～1．0ml。

（3）高频电凝止血：①高频电凝止血适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。②内镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝固电流通电数秒。③烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血停止。必要时可反复电凝止血。

（4）氩气血浆凝固止血（APC）：①APC是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的附件中放出氩气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝固。②遵医嘱调节氩气流量、功率，将氩离子凝固器导管递于术者，术者将导管伸出内镜头端，直至出血灶上方0．3～0．5cm处，以每次1～3秒钟的时间施以氩离子凝固治疗。③氩离子凝固治疗后，出血病灶呈现泛白、泛黄甚至出现炭化黑样改变。④APC对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消化道出血、大面积黏膜面的弥漫性出血有效。

（5）钛夹钳夹止血：①钛夹钳夹止血是利用特制小止血夹，经内镜活检孔插入，在内镜直视下直接钳夹出血的血管或撕裂的黏膜，从而起到机械压迫止血及“缝合”的作用，对非曲张静脉急性活动性出血及可见血管残端出血是一种简便而有效的止血方法。②术者行内镜检查，确定出血部位，助手将钛夹安装于释放器前端递于术者，术者将释放器自内镜回家孔道伸出内镜头端。③术者将释放器对准病变后，助手推动释放器使止血夹伸出显于视野中并张开角度。④助手应视病灶方向及位置通过旋转释放器手柄调整止血夹方向。⑤当术者推进止血夹，使张开的止血夹尽量垂直地接触出血部位及部分周围组织，助手迅速滑动释放器收紧止血夹，当听到“咔哒”声则表面止血夹完全合拢。

【检查（治疗）护理】

1．内镜插入咽喉部时嘱其做吞咽动作，密切观察神志、呼吸、面色、腹部等情况并同时观察进镜深度。

2．术中患者的心理护理很重要，不断安慰鼓励患者积极配合，保持平稳深呼吸，睁开双眼。告知患者如有不适，请伸手示意。

3．操作中动作应轻柔，缓和。

4．遵医嘱选择不同的内镜下止血方法及不同的喷洒液。

【注意事项】

1．内镜下止血患者在经休息后生命体征稳定后方可离开。

2．内镜下止血治疗患者1～2日内进半流质饮食，忌生、冷、硬和有刺激性的食物；禁止吸烟、饮酒、饮浓茶和咖啡，以免诱发创面出血，若有剧烈腹痛、呕血、黑粪及时就诊。

3．治疗后会有短暂的咽喉部疼痛及异物感，告知患者勿用力咳嗽，数日症状会缓解。

4．行钛夹钳夹止血的患者，告知钛夹1～3周后会自行脱落排出，打消其顾虑。

5．治疗后遵医嘱使用抑酸药或胃黏膜保护药等。