乙肝相关性肾炎

乙型肝炎肾炎，也有人称之为“乙型肝炎相关性肾炎”“乙型肝炎病毒免疫复合物肾炎”“乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎”等，是乙型肝炎病毒与机体产生的相应抗体结合形成的免疫复合物在肾小球内沉积而引起的一系列肾脏疾病，但也不能排除乙型肝炎病毒对肾脏直接侵犯的可能性。多见于儿童和青年。

【常见病因】

一般而言，肾实质性疾病可以分为肾小球疾病和肾小管疾病。肾小球疾病可分为肾小球肾炎和肾病。HBV相关性肾炎可以同时具备上述病变。在肾小球方面的致病原因是HBV抗原，包括表面抗原和e抗原，辅助因素则与宿主自身的免疫力相关。致病因素和辅助因素相互作用则可引起不同类型的肾小球肾炎。理论上HBV并不直接侵犯肾小球，转基因动物模型和原位杂交研究均证实该病毒只侵犯肾脏的上皮细胞，包括肾小球和肾小管的上皮细胞，并在上皮细胞膜上表达HBV抗原。因此可激活人体T细胞的免疫机制，造成后续的肾小球和肾小管病变。再加上严重的蛋白尿，则可以使部分患者进展至终末期肾衰竭。

【临床表现】

乙肝相关性肾炎临床表现多样，其特点为起病急，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一过性氮质血症。常有前驱感染。主要表现为肾病综合征、水肿、疲乏、严重病例可有腹水，儿童患者多伴肉眼血尿。其他如轻度无症状蛋白尿、急性肾衰竭综合征。还可伴有肝炎的临床表现。

1．尿异常　几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约30%出现肉眼血尿，且为首发症状或为患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者可呈大量蛋白尿。大部分患者起病时尿量减少（每日400～700ml），少数为少尿（每日＜400ml）。一般于1～2周及以后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数出现急性肾衰竭。

2．水肿　80%以上患者可出现水肿，常为起病的初发表现，表现为晨起眼睑水肿，呈“肾炎面容”，可伴有下肢轻度凹陷性水肿，少数严重者可波及全身。

3．高血压　约80%患者患病初期水钠潴留时，出现一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常。少数患者可出现高血压脑病、急性左侧心力衰竭等。

【辅助检查】

1．血清补体检查　发病初期患者血清C3、C4及C1q降低，患者循环免疫复合物增多，且证实此复合物中含有HBsAg或HBeAg。

2．乙肝病原学检查　血清HBV抗原阳性；乙型肝炎病毒DNA定量分析。

3．尿液检查　均有镜下血尿，尿蛋白多为（＋～）。早期尿中白细胞、上皮细胞稍增多。

4．肾功能检查　可有内生肌酐清除率降低，血尿素氮、血肌酐升高。

5．B超检查　双肾可有结构紊乱、缩小等改变。

6．肾活组织检查　可以确定肾炎的病理类型。

【治疗原则】

治疗原则是：①降低蛋白尿；②防治再发及又出现严重蛋白尿；③保护肾功能及延缓肾脏病进展；④保肝治疗。

1．病因治疗

（1）糖皮质激素类：主要有泼尼松、甲泼尼龙等。

（2）免疫抑制药：主要有吗体麦考酚酯等。

（3）人血白蛋白利尿治疗，可消除水肿，降低血压。

（4）抗病毒药物治疗：恩替卡韦等。

（5）透析治疗：对于少数发生急性肾衰竭者，应予血液透析或腹膜透析治疗，帮助患者渡过急性期，一般不需长期维持透析。

2．一般治疗

（1）饮食治疗：低盐低蛋白饮食，注意休息，避免受凉和过劳。低盐低蛋白饮食，可以减少肾小球的高滤过、高灌注。同时要保证足够能量摄入，蛋白质要以含有人体必需氨基酸的动物蛋白为主。低盐饮食，可减轻钠水潴留，降低血压，亦可减少肾小球的高滤过、高灌注。

（2）水、电解质及酸碱平衡：肾衰竭患者可以出现酸中毒、高血钾、低血钙，少尿、严重水钠潴留者严格限制水的摄入，必要时用血液透析、血液超滤等脱水。口服或静脉应用碳酸氢钠纠正酸中毒，定期监测离子，注意离子紊乱的及时纠正。

（3）高血压的治疗：原发性高血压可引起心、脑、肾及全身血管的硬化加重肾脏损害，肾功能不全继发性高血压可引起血压的进一步升高，控制高血压可以减慢肾衰的进一步发展，注意监测血压，可联合使用降压药物把血压降到理想水平。

（4）给予ARB联合免疫抑制药、保肝类等药物治疗。

【护理】

1．护理评估

（1）健康史：询问患者有无乙型肝病史；既往有无急性肾炎病史，发病时间及治疗后情况。

（2）身体状况：评估患者的皮肤、眼睑有无苍白；有无水肿，水肿的部位、程度、特点；有无高血压及程度；有无心肌损害体征。

（3）心理及社会因素：乙型肝炎病程长，因其无法治愈，并具有血液传播的途径，容易使患者及家属感到自卑，往往不愿意公开病史，应注意保护患者隐私权。后期并发症多，病情呈恶化趋势，肾功能逐渐走向衰竭，患者情绪容易受到影响，产生悲观情绪。

2．护理要点及措施　按不同病情和病程不同阶段进行有效护理，对提高患者生命治疗和延缓慢性肾功能不全的进展具有重要意义。其主要有以下方面。

（1）一般护理

①及时正确地收集尿标本送检：尿常规化验是方便、灵敏。准确诊断病情及疗效判断的指标，必须重视。

②对水肿及慢性肾衰竭患者要准确地记录每日24小时的出入量。水肿患者应每周测体重1次，对腹水患者应增加每周测腹围1次。

③对高血压的患者应定时测血压。

④合并严重的胸水、腹水、尿毒症性心包炎及心力衰竭的患者，常会出现胸闷、憋气，不能平卧的症状，应及时调整患者的卧位。

⑤补液时应精确计算每小时及每分钟输入量，严格控制滴速，防止心力衰竭和肺水肿。

⑥对使用利尿药的患者，应密切注意用药后的反应，警惕电解质紊乱的发生。

⑦对水肿患者做肌内注射时宜深部注射，拔针后用棉球压迫针孔2～3分钟，以防药液溢出。

（2）精神、心理护理：肾病患者在住院后由于环境改变会产生特有的心理需求和反应。护理人员在与患者交往过程中，通过良好的言语、表情、态度和行为，去影响患者的感受认识，改变其心理状态和行为。具体说来，住院后心理护理的目的如下。

①解除肾病患者对疾病紧张、焦虑、悲观、抑郁的情绪。调动其主观动能动性，树立战胜疾病的信心。

②协助肾病患者适应新的社会角色和生活环境。

③帮助肾病患者建立新的人际关系，特别是医患关系、护患关系、患者之间的关系，以适应新的社会环境。

④通过心理护理，护理人员要尽可能为肾病患者创造有利于治疗和康复的最佳身心状态。

⑤满足肾病患者的心理需要，包括躯体需要：是指生理病理的需要。如对空气、休息与睡眠、饮食与水、排泄、活动、安全等的需求；精神上的需要：有事业心的人，希望继续发挥个人才能，实现事业上的成就，患病住院后会有失落感，需要给予心理护理；感情的需要：由于陌生环境，接触新的检查与治疗，与亲友分离所致，需要亲人近视与关怀，医护人员同情与关心。被接纳与社交的需要：适当的活动及精神生活，良好的人际关系可以迅速消除陌生感。受尊重的需要：要求他人尊重自己，重视自己。

（3）生活护理

①促进身心休息：如肾性高血压者应定时测血压，根据血压变化情况增加卧床休息时间。

②合理的膳食：饮食方面应根据每种疾病的情况对患者进行具体的饮食指导，如肾功能不全时，应摄高热量（以糖类为主），优质低蛋白饮食，限进入液量，保持水平衡。

③注意口腔的护理：早晚及餐后应漱口，保持口腔清洁，去除口臭，减少恶心，防止细菌和真菌生长。

④加强皮肤护理：做好慢性肾衰竭患者的皮肤护理，是预防皮肤感染、压疮及有关并发症的一项重要工作，因尿毒霜沉积对皮肤刺激，患者常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后极易感染，故应勤用温水擦洗，保持皮肤清洁，忌用肥皂和乙醇。勤换衣裤、被单。对有严重水肿的患者，更需注意保护皮肤，经常更换卧姿，按摩受压部位，预防压疮。

3．健康教育

（1）增强自我保健意识，预防感染，避免各种应激因素的发生。

（2）加强体质锻炼，提高机体抵抗力。

（3）按医嘱服药，定期检查肝功能及尿液，出现症状立即就医。

（4）乙肝疾病的护理原则，肝功能异常者，及时治疗，采取正确的生活方式，防止传播。

（5）定期门诊随访。