手腕关节疼痛怎么锻炼

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种的慢性、进行性关节病变为主的全身性自身免疫性疾病。其特征是对称性关节炎，以双手、腕、肘、膝、踝和足关节的疼痛、肿胀和晨僵为常见。

【常见病因】

病因学类风湿关节炎的发病可能是一种受抗原驱动的“激发－连锁免疫反应”的过程。感染和自身免疫是RA发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、感染、遗传和环境因素则增加了RA的易感性。这些因素在发病过程的不同阶段发挥了不同的作用。因此，RA的发生是上述几种或多种因素共同的结果。

【临床表现】

1．起病方式

（1）慢性发病型：超过50%的RA患者呈隐匿性发病。该型起病多以全身症状为主，如疲乏、不适或伴有全身肌肉疼痛。关节肿痛可出现多个部位，此起彼伏。RA患者的慢性关节炎可导致关节周围肌肉萎缩和肌无力等。部分患者可有低热、疲乏及体重减轻等全身表现。

（2）急性发病型：5%～15%的患者属急性发病型，尤其多见于老年患者，关节肿痛等症状可在几天内出现。

（3）亚急性发病型：该型占RA的5%～15%，其受累特点与急性型相似，一般在一周或数周内出现，全身表现较重。

2．关节受累的特点　本病最初受累的关节多为近端指间关节、掌指关节和腕关节在RA最具特征，其他为肘关节、颞颌关节及胸锁关节等。

3．典型的关节表现

（1）晨僵：清晨睡醒后感到病变关节或附近肌肉发僵，翻身及下床活动不灵，手握拳不紧，难以完成扣衣扣动作，以及步行困难等，需要经过肢体缓慢活动后，这种发僵感才能得到明显减轻。

（2）疼痛和触痛：多数患者有明显的关节疼痛和按压痛。

（3）肿胀：主要是由于关节腔积液、滑膜增生及组织间水肿而致。

（4）关节畸形：早期如未得到及时合理的治疗，大多数患者最终会发展为关节破坏和畸形。

（5）骨质疏松：与成骨细胞功能的降低、溶骨作用增加、钙吸收减少有关。

4．不同关节的表现　手关节呈梭形肿胀、“纽孔花”样畸形、“天鹅颈”样畸形、尺侧偏移畸形；腕关节呈尺腕背侧半脱位、腕骨桡侧移位伴月骨尺侧移位；也可累及足关节、膝关节。

5．关节外表现　为血管炎、类风湿结节、心脏和胸膜受累等。

【辅助检查】

1．血液化验：全血细胞计数、血沉、C反应蛋白（CRP）测定、类风湿因子、肝肾功等

2．X线检查：手、足及病变部位。

3．关节液检查。

【治疗原则】

包括早期治疗、联合用药、个体化治疗方案、功能锻炼。

【护理】

1．护理评估

（1）病因：患者有无感染、遗传、寒冷、潮湿、外伤、吸烟等因素。

（2）主要临床表现：患者有无疲乏、不适、关节肿痛、晨僵、关节畸形表现和疼痛评分。

（3）精神情感状况。

（4）护理查体：触痛、关节肿胀、关节畸形、关节活动范围。

（5）辅助检查：类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体红细胞、白细胞、血小板及急时相反应指标如C反应蛋白、血沉等。

2．护理要点及措施

（1）疼痛的护理：疼痛的关节可出现于多个部位，严重影响RA患者的生存质量。RA患者的主要治疗目的在于减轻炎症，抑制病变不可逆骨质破坏，尽可能保护关节肌肉的功能。

①疼痛的评估：每日评估疼痛的程度，疼痛的程度可用视觉分级评定法（VAS）进行半客观量化。以10cm长的标尺，0为不疼痛，10cm为最大疼痛。患者自行在标尺上标出疼痛得分，护士应及时记录，并根据疼痛程度采取相应的护理措施。

②疼痛的干预：物理疗法如：热疗法、水疗法及按摩等可起到缓解疼痛。必要的药物治疗、音乐疗法及心理治疗均为有效的疼痛干预措施。

③认知－行为的干预对关节炎疼痛的管理：CBT（cognitive－behavioral therapy）途径作为一种创新的治疗方法，有效的管理风湿性疾病患者疼痛和能力丧失问题。CBT包括3个基本的因素即：治疗的基本理论、应对技能训练和应对训练中的预防挫折发生的方法。其中应对技能训练包括放松法、想象训练、活动与休息循环训练法、认知重建训练法。接受CBT治疗的患者有效地降低了病情进展、治疗费用、抑郁、焦虑和不能自理的水平。

（2）提高日常生活活动能力护理

①RA患者日常生活活动能力的评价。手功能的评价，包括手的抓、握功能两个方面，抓握功能有手握、柱状握和精细拿捏三种类型；非抓功能是指将手静态地保持伸展或屈曲的位置上的功能，如折书报、抚平床单等职业能力。家庭社会经济状况评价了解患者的职业和家庭状况，有利于适时调整患者工作状态和心态。

②个人作业训练：根据患者病情鼓励做自己力所能及的工作。应鼓励尽量完成日常生活训练，如进食、取物、梳洗、拧毛巾、穿脱衣物等。对已出现功能障碍的患者，为达到生活自理。

③运动练习：在疾病的急性期、有全身症状以及其他活动性病变，是进行运动训练的禁忌证。亚急性期可做关节活动范围内的被动和主动运动、静力运动。慢性期主要进行伸展性锻炼，等长、等张的需氧锻炼。a．被动锻炼基本要点：一是固定，可减少关节负重，缓解疼痛，固定时可辅助牵引。二是注意被动活动，可用摆动、震动和牵张的形式进行。b．主动锻炼主要运动形式有：静力收缩（等长收缩），指只有肌肉收缩，肌肉长度保持不变，而没有关节活动。适用于保持和恢复患者的肌力。动力锻炼（等张性收缩），指肌肉收缩时伴有肢体移动，和关节在正常活动范围内的活动。锻炼时注意不要引起疼痛。c．耐力锻炼通过耐力锻炼可增加病人的氧容量，改善心肺功能，如骑车、游泳、舞蹈等锻炼。

（3）药物治疗的护理

①口服药物是治疗类风湿关节炎患者的主要途径，应讲解药物的治疗作用和不良反应。根据RA药物治疗须早期施用、缓慢起效、长期服药以及高度个体化的特点，护理上应加强药物治疗的心理护理，使病人放下思想包袱，早期接受治疗。

②加强患者的依从性，保证疗效。在抗风湿药物特别是慢作用药缓慢起效的过程中，坚持在医师指导下长时程规则用药，增强其对治疗的依从性，避免多处就诊，反复调换用药，从而避免延误治疗时机。

③熟悉治疗药物种类，做好不良反应的监测。治疗类风湿关节炎的主要药物包括4类即非甾体抗炎药、病变缓解性抗风湿药、免疫抑制药和糖皮质激素。a．非甾体抗炎药（NSAIDs）：是一类具有抗炎、解热和镇痛作用的药物，NSAIDs主要是通过抑制前列腺素（PG）环氧化酶（cox），阻止花生四烯酸转化为PG而发挥镇痛消炎和解热作用。目前常用的NSAIDs有：阿司匹林、吲哚美辛、萘普生、布洛芬双氯酚酸、美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布等。NSAIDs的主要不良反应表现在以下几个方面。胃肠道不良反应：血液系统可见白细胞、血小板降低过敏反应　神经系统症状，根据NSAIDs的不良反应，护士应合理给药时间，应在患者进食30分钟内给药，以减少胃部刺激症状。注意观察相应不适症状。b．具有阻止类风湿关节炎（RA）病情发展的一类药物统称改善病情抗风湿药（disease modifying anti－rheumatic drugs，DMARDs），或病情缓解药（remission－inducing drugs）。主要种类DMARDs包括慢作用抗风湿药和免疫抑制药两类。抗疟药（羟氯喹和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺、金制剂，他们不具备即刻的临床疗效，而是数周或数月后才开始缓慢起效，故称为慢作用抗风湿药。柳氮磺胺吡啶（SASP）：不良反应主要有恶心、呕吐、厌食、肝损害、皮疹，偶见白细胞、血小板减少。对磺胺类药物过敏者勿用。抗疟药：临床上常用的抗疟药有羟氯喹和氯喹。服药后3～6个月起效。常见的不良反应为皮疹、视网膜损害，故应定期做眼底检查。羟氯喹比氯喹不良反应少。c．免疫抑制药：常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、环孢素A等。可能与抑制二氢叶酸还原酶有关，它使细胞内叶酸缺乏、核蛋白合成减少，从而抑制细胞增殖及复制。不良反应主要有肝损害、骨髓抑制、胃肠道症状、皮疹，偶有肺纤维化。d．糖皮质激素。能用非甾体消炎药控制症状的，应尽量不用糖皮质激素。糖皮质激素没有改变病情的、阻止关节侵蚀破坏的作用，故应与病情改变药联合使用。RA是一个慢性病程，并多于中老年发病，激素相关的不良反应会更加明显。因此，使用糖皮质激素，特别是长期使用糖皮质激素不宜提倡，避免使用不当出现感染及无菌性骨坏死等危害。

3．健康教育

（1）避免使病情加重或复发的因素。环境潮湿、气候寒冷、过度疲劳、精神刺激及生活不规律等，都可使RA患者关节症状加重，应设法避免。

（2）坚持关节功能锻炼，保持关节的功能位。类风湿关节炎急性炎症控制后，即应开始关节功能锻炼。关节锻炼，可以增加肌力，防止关节挛缩、强直和肌肉萎缩。锻炼要循序渐进，持之以恒。类风湿关节炎患者可出现关节畸形、活动受限，个别关节可能完全不能活动因而影响工作和日常生活，甚至部分晚期病人生活不能自理。为了防止这种不良后果产生，应该告诉患者，患病后即应使自己的病变关节尽可能处于正常功能状态。

（3）定期复查。在接受药物治疗期间应定期到门诊复查，以便医师及时了解患者对药物治疗的反应、疗效，以及可能产生的不良反应，随时根据病情调整治疗方案。即使在治疗过程中疗效或不良反应均不明显，治疗方案暂时不变者，也应定期到门诊检查血、尿常规以及肝、肾功能。通常在接受药物治疗前先进行有关检查，便于和治疗后做对照。以后每2～4周复查1次，如无异常，可延长至1～2个月甚至3个月或6个月复查1次。具体情况由接诊医师安排。

（4）合理饮食。补充足够的蛋白质、糖和维生素，食物以易消化为宜，避免刺激性以及生冷硬的食物。对于服用非激素类抗炎药物或皮质激素的患者，如有水肿或血压高并发症时，还需要适当控制水分和盐的摄入。