蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是脑表面、颅底部血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状，又称为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，破入蛛网膜下腔称为继发性蛛网膜下腔出血。
【常见病因及发病机制】
1．常见病因
（1）颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网（moya－moya病）和血液病等为最常见。
（2）危险因素。动脉瘤破裂危险因素包括高血压、吸烟、过量饮酒、动脉瘤体大，在情绪激动或过度用力时发病。
2．发病机制 动脉瘤可能由动脉壁先天性肌层缺陷或内弹力层变性或两者的联合作用所致。一部分病人有家族史。随着年龄增长，动脉壁弹性减弱，薄弱处管壁在血流冲击等因数影响下向外突出形成囊状动脉瘤。多见于颅底Willis环部位。病变血管可自发破裂或在激动、用力等诱因下破裂。
【临床表现】
1．剧烈头痛与呕吐 突发头部剧烈胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或全头部，难以忍受，常伴恶心、喷射状呕吐。
2．意识障碍和精神症状 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫
发作和精神症状。
3．脑膜刺激征 表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。
4．其他临床症状 如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫、视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经麻痹，视网膜片状出血和视盘水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
【辅助检查】
1．头颅CT 是诊断蛛网膜下腔出血的首选检查方法。
2．头颅MRI 在病后1～2周作为诊断的重要方法。
3．脑脊液检查 腰穿颅内压多增高，脑脊液为均匀血性是诊断该病的主要依据。
4．脑血管造影 可明确动脉瘤或动静脉畸形的部位和供血动脉。
5．经颅超声多普勒（TCD）检查 了解颅内动脉血流状况。
【治疗原则】
防治再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症。
1．绝对卧床休息4～6周，床头抬高15°～20°，病房保持安静。
2．避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等以免发生动脉瘤再破裂。
3．烦躁者镇静、镇痛，保持排便通畅可用缓泻药。心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物，如阿司匹林。
4．降低颅内压。应用20%甘露醇、呋塞米（速尿）和人血白蛋白等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流。
5．预防再出血。抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸（6－氨基己酸）、氨甲苯酸（止血芳酸）等药物。稳定血压，收缩压＞180mmHg给予降压处理，不可将血压降得太低。
6．防治脑血管痉挛。预防性应用钙通道拮抗药物尼莫地平。
7．脑脊液置换疗法。腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次10～20ml，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、脑积水发生率，降颅内压，改善脑脊液循环。
8．手术治疗。动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术、血管内介入治疗采用超选择导管技术、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。动静脉畸形可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等。
【护理】
1．护理评估
（1）健康史：女性多见，发病率随年龄增长而增加，并在60岁左右达到高峰。最多见于60～69岁，但年龄进一步增大，发病率反而下降。
（2）身心状况：患者突然起病，可有剧烈运动，情绪激动、咳嗽、用力等诱因，少数发病前有头痛、头晕、视物模糊或长期间歇性头痛病史。
2．护理要点及措施
（1）颅内高压、头痛的护理：剧烈的头痛，频繁的呕吐是蛛网膜下腔出血最主要的临床症状，与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。患者绝对卧床休息，一般为4～6周，头抬高15°～20°，有利于颅内静脉回流，并保持病室安静。遵医嘱给予降颅内压，如20%甘露醇快速静脉滴注，必要时给予镇静镇痛药。因病人输液时间长，静脉穿刺时有计划从四肢远端到近心端，并观察药物有无外渗。
（2）昏迷及意识障碍的护理：意识障碍的出现与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍等有关。对昏迷期病人加用床栏，防止坠床；对躁动不安者，可用镇静药，以免病情加重。
（3）密切观察生命体征：注意意识及瞳孔的变化，有否头痛加剧，如有异常及时汇报医生。一周内血压应保持在150～160／90～100mmHg（19～21／11～13．3kPa）左右为宜，不应过低，以防引起脑供血不足、低血容量而诱发脑梗死。
（4）高热病人的护理：参见第26章第四节相关内容。
（5）防止压疮发生：参见第26章第七节压疮护理。
（6）保持排尿、排便通畅：昏迷病人出现反射性尿失禁时，使用接尿器或留置尿管，保持尿液通畅和外阴部清洁，每日用1∶5 000呋喃西林溶液行膀胱冲洗2次，每2周更换导尿管1次，避免尿路感染及排尿困难。便秘与限制卧位、活动减少有关。保持排便通畅，可给予缓泻药，以免因排便过度用力引起再次出血或脑疝形成。
（7）饮食护理：避免食用生、冷、硬食物，应食质软、易消化营养丰富的食物。对昏迷病人给予鼻饲流质食物，每4小时鼻饲1次。
（8）并发症的预防：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物，叩背、咳痰，自上而下、由内向外。对昏迷病人及时吸痰及氧气吸入，不仅能预防肺部感染，还可改善或纠正脑缺氧，减轻脑水肿。
（9）心理护理：了解患者的心理活动，做好病人的思想工作，解除心理障碍，满足病人的各种生活需求。给病人讲与疾病相关知识。
3．健康教育
（1）保持情绪稳定，避免不良刺激影响。
（2）4～6周严格卧床休息。6周后避免剧烈运动。
（3）保持排便通畅，预防便秘药物使用对防止再次出血发生的重要性。
（4）稳定血压，定时监测血压。
（5）讲解血管造影在判断动脉瘤及血管畸形中的作用及预防再次出血的重要性等。
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