病毒性脑膜炎及脑炎

病毒性脑膜炎和病毒性脑炎均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。炎症累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。

【常见病因】

85%～95%病毒性脑膜脑炎由肠道病毒引起。包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和病毒B、艾柯病毒等。

肠道病毒主要经粪－口途径传播，少数通过呼吸道传播；大部分病毒在下消化道发生最初的感染，肠道病毒上有与肠道病毒结合的受体，病毒经肠道入血，产生毒血症，再经血液进入中枢神经系统。

【临床表现】

1．临床症状

（1）病毒性脑膜炎以夏秋季节为高发季节，在热带和亚热带地区则终年发病率很高，本病以儿童多见，成年人也可罹患。

（2）临床上急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心和呕吐，食欲减退、腹泻和全身发力等，神经系统检查发现轻度颈强直和Kernig征阳性。

（3）除神经系统症状和体征以外，其他临床表现随着宿主的年龄，免疫状态和病毒种类及亚型不同而异，例如幼儿患者出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈项强直和前囟隆起等体征轻微甚至缺如。

（4）病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

2．体征　由于病变的部位及病变程度轻重不等，故表现多种多样。

弥漫型脑炎常先有全身不适，很快即出现昏迷、惊厥，同时伴有发热；脑干型脑炎常有面神经瘫痪、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无力和（或）动眼神经麻痹、假性延髓性麻痹等表现。假肿瘤型脑炎常有头痛、呕吐、肢体活动差或瘫痪、失语、精神症状、颅内高压等。同时注意原发病症状，如腮腺炎病毒脑炎伴有腮腺肿大；疱疹性病毒脑炎时皮肤有疱疹，柯萨基病毒和埃可病毒脑炎时可有皮疹、心肌炎、手足口病等，如病变累及脑膜（脑膜脑炎），出现脑膜刺激征阳性。

【辅助检查】

1．脑电图　以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动智能提示正常脑功能，不能证实病毒感染性质，某些患者脑电图也可正常。

2．脑脊液检查　外观清亮、压力正常或增加，白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细菌为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。

3．病毒学检查　部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。病毒分离和组织培养是诊断本病唯一可靠的方法。

【治疗原则】

由于病程自限性，急性期支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则如下。

1．维持水、电解质平衡与合理营养供给。

2．控制脑水肿和颅内高压。

3．控制惊厥发作及严重精神行为异常，参见本章第三节癫持续状态抢救。

4．抗病毒药物：阿昔洛韦（无环鸟苷），每次5～10mg／kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦（丙氧鸟苷），每次5mg／kg，每12小时1次。两种药物均需连用10～14天，静脉滴注给药。

5．因肠道病毒感染所致者，一般病程比较良性，预后较好；单纯疱疹病毒所致者，若未及时采用药物治疗则预后较差。

【护理】

1．评估

（1）病史评估：不同的病毒，其传染途径、好发季节和好发年龄不同。如腮腺炎病毒脑炎通过呼吸道传染，多发病于冬春季，以年长儿为多见；肠道病毒性脑炎多见于夏秋季，经呼吸道及肠道感染，多见于年幼儿。

（2）症状体征评估：由于病变的部位及病变程度轻重不等，故表现多种多样。出现脑膜刺激征阳性。

（3）身心状况评估：患者的精神意识状况，意识是否清楚，检查是否合作，应答是否切题；主动和被动接触是否良好，对疾病的自知力是否存在；有无认知、情感和意志行为方面的异常，如错觉、幻觉、联想散漫、思维迟缓、情感淡漠、精神运动性兴奋或抑郁等。对疾病的认识及接受程度；来自家庭、社会的支持程度；患者的经济承受能力等。

2．护理要点及措施

（1）高热护理：体温高者应予降温，减少脑的耗氧量，减轻脑水肿，参见第26章第四节中枢性高热护理。

（2）急性意识障碍护理：密切观察生命体征，意识及瞳孔变化，参见第26章第一节意识障碍护理。

（3）定向力障碍护理：①向病人介绍周围环境和主管医师、负责护士等，以消除病人的陌生感。②与病人交谈时称呼病人名字，讲话慢而清楚，多提醒病人目前的时间、所处的地点，帮助回忆近期事件。③在周围环境摆放病人熟悉的东西，鼓励病人经常看日历和钟表。④病人外出时有人陪同，防止走失，病人室内活动时可在人看护下放手使其随意进行。

（4）饮食护理：①病人每天进食热量达到12．54MJ（3000kcal）。②鼓励家属供给病人爱吃的食物，使病人随时能吃到自己想吃的食物。③遵医嘱予以鼻饲或静脉高营养。④嘱病人卧床休息，保证病人身心得到充分休息。⑤每周测体重1次。

（5）行为形态改变护理：①与病人保持正常联系，在不引起病人注意的情况下密切观察其行为。②建立诚信与平等的护患关系，尊重病人的人格与权力，当病人出现对抗行为时要寻找原因。③鼓励病人承担自己行为的责任，向病人表达工作人员的愿望，以帮助其恢复和保持适当的行为。④提供相应的信息，对病人行为作出反馈，及时对病人的努力和适当的行为给予鼓励。⑤注意保护病人，防止自伤或伤人等意外。

（6）对环境刺激的感知改变护理：①鼓励病人与医务人员及家属沟通自己的思维与感受，告知记忆力障碍可能是导致病人对事件或情境的错误感觉的原因。②减少和避免引起病人焦虑的情境，提供保护性护理。③病人出现妄想时，帮助其充分认识妄想。病人出现幻觉时，鼓励其告诉医务人员，并与之讨论幻觉内容，确定引发幻觉的原因，以便采取适当措施。

（7）并发症预防：①卧床患者应加强皮肤护理，定时翻身，骨突出处放置气圈、海绵垫，保持受压部位皮肤卫生，必要时使用气垫床，预防压疮。②加强口腔护理，清醒病人鼓励其自行漱口和咳痰，预防肺部感染。③定时清洗会阴部。

3．健康教育　病毒性脑膜炎、脑炎没有传染性，早期症状类似感冒，很容易被患者忽视。

（1）注意加强体育锻炼，营养的合理摄入，以增强体质，防上呼吸道感染。

（2）新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。

（3）早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。

（4）留有后遗症的患者，应对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，防止肌肉挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。

（5）为患者讲解如何保护自己和预防外伤的措施。

（6）告诫患者如有头痛、呕吐等情况应及时到医院就诊。