结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜炎非化脓性炎症。常继发于粟粒性结核或其他脏器结核病变。既往以小儿多见，常为肺原发综合征血源播散的结果，或全身粟粒性结核的一部分。成年人发病率占50%以上，以青年发病率较高，但也可见于老年人。除肺结核外，骨骼关节结核和泌尿生殖系统结核常是血源播散的根源。
【常见病因】
结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。
【临床表现】
1．临床症状
（1）急性或亚急性起病，由于疾病的慢性过程使病程持续时间较长。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征是一组结核性脑膜炎早期最常见的临床表现，通常持续1～2周。查体可有颈强直及Kernig征。
（2）颅内压增高：在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高，晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视盘水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。
（3）如早期未能及时恰当治疗，发病4～8周时常发现脑实质损害的症状：①精神症状，如萎靡、淡漠、谵妄或妄想。②部分性、全身性
性发作或癫
持续状态。③嗜睡、昏迷等意识障碍。④肢体瘫痪：分两型，卒中样瘫痪多因结核性动脉炎所致，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛膜炎引起。
（4）脑神经损害较常见，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可导致脑神经损害，以动眼、展神经、面神经和视神经最易受累，表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。
（5）老年人结核性脑膜炎特点是头痛、呕吐较少，颅内压增高的发生率低，约50%患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。
2．体征 体温多在38℃，并发粟粒性结核者体温可达40℃。多向暗处侧卧（羞明），皮肤划痕反应多数过敏。小儿前囟隆起。早期瞳孔因畏光缩小，晚期则扩大而固定，对光反应迟钝甚至消失。可出现视神经麻痹，眼睑下垂、复视。绝大多数病人颈项强直，病理性神经反射阳性，生理性神经反射减弱或消失。
【辅助检查】
1．实验室检查
（1）血白细胞多正常或轻度升高，血沉轻中度增快，OT试验多为阳性。
（2）脑脊液：压力增高，200mmH2O以上。外观清亮或稍浑浊，或呈磨玻璃样。常规示细胞数升高，一般在（0．03～0．5）×109／L，潘氏试验阳性。生化示蛋白增高，一般为1～3g／L。葡萄糖明显降低，氯化物下降。
（3）免疫球蛋白的测定：IgG、IgA、IgM均升高，IgG尤为明显。
（4）结核菌DNA检测：可用PCR检出，可快速诊断，为结核性脑膜炎早期诊断提供了证据。
2．影像学检查
（1）头颅CT、MRI检查：脑底池、侧裂池平扫病变呈高或略高密度，边界模糊不清，可伴有脑梗死、脑积水。晚期脑池内可形成钙化灶。增强扫描病变明显强化。
（2）X线检查：肺部X线检查如发现原发综合征，活动性结核、特别是粟粒性结核，有助于结核性脑膜炎的诊断。
3．眼底检查 在视网膜上可有结核结节。视盘水肿可确定有颅内高压。
【治疗原则】
1．治疗原则是尽早治疗、联合用药、剂量够、疗程足，同时积极治疗并发症。目前认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇、链霉素是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案。应至少选择3种药物联合治疗，常用的有异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。应用异烟肼治疗时应注意保肝治疗，防止肝损害。
2．对病情严重、颅内压增高或已有脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤者，宜加用糖皮质激素治疗。
3．颅内压增高可选用渗透性利尿药，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质，保护肾和监测血浆渗透压。
4．本病的预后与病情的严重程度、入院时有无意识障碍、抗结核治疗的早晚及患者的年龄有关。
【护理】
1．评估
（1）病史评估：多数病人有感染结核的病史或有结核病的密切接触史。
（2）症状评估：常有10～20天的前驱症状，如精神不振、全身无力、食欲缺乏、情绪不安、易激动、低热、恶心、呕吐、便秘等。逐渐发生嗜睡、头痛加剧，并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜刺激征。神志不清，逐渐进入昏迷。
（3）体征评估：体温多在38℃，并发粟粒性结核者体温可达40℃。多向暗处侧卧（羞明），皮肤划痕反应多数过敏。小儿前囟隆起。早期瞳孔因畏光缩小，晚期则扩大而固定，对光反应迟钝甚至消失。可出现视神经麻痹，眼睑下垂、复视。绝大多数病人颈项强直，病理性神经反射阳性。
（4）身心状况评估：患者的精神意识状况；对疾病的认识及接受程度；来自家庭、社会的支持程度；患者的经济承受能力等。
2．护理要点及措施
（1）密切观察病情变化，及时处理脑疝前驱症状，是挽救患者生命的基础。
①意识的观察：意识是人体生命活动的外在表现，它能准确反映大脑的功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医师做相应处理。
②瞳孔的观察：主要观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍加深等，则提示有脑疝形成，应通知医师积极抢救治疗。
③体温、脉搏、呼吸、血压的观察：发热患者应按时测量体温，并观察热型做好记录。轻型患者脉搏、呼吸、血压多无变化或有轻度改变；对重型的结核性脑膜炎患者，如测得血压升高，出现恶心、呕吐、脉搏增快、呼吸深慢，则提示颅内压升高，应积极配合医师进行脱水降颅内压处理，防止脑疝的发生。
④颅内压增高的观察：观察头痛增减情况，有无喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜刺激征。
（2）针对体温高积极有效降温，可以使患者舒适及降低机体消耗，参见第26章第四节中枢性高热护理。
（3）定时评估患者的意识状况，以便及时修订护理计划。
①安全护理：意识障碍或嗜睡者，应使其头偏向一侧，避免呕吐物吸入造成吸入性肺炎。卧位要适当，抬高头部15°～30°，有利于颅内静脉回流，从而减轻脑充血，降低颅内压。
②控制惊厥：一旦出现惊厥或抽搐应注意如下几点。a．患者取仰卧位，头偏向一侧，松解衣服领口，如有义齿应取下，清除口咽分泌物，以保持呼吸道通畅。b．吸氧：氧流量每分钟应4～5L，以改善脑缺氧。c．用缠有纱布的开口器或压舌板置于患者上下臼齿之间，防止咬伤舌头。d．注意患者安全，防止坠床，必要时使用床档或约束带约束。e．遵医嘱使用止惊药物，注意此类药物的呼吸抑制作用。f．保持床单清洁、整齐，避免危险或可致伤害之物。g．昏迷患者应注意有无尿潴留，及时给予排尿，以防止患者躁动。
③密切观察，随时发现病情变化。
④做好基础护理，预防并发症：按昏迷患者护理常规做好各项基础护理，预防泌尿系统感染、口腔感染、肌肉萎缩等。
（4）患者头痛为颅内压增高所致，预防颅内压增高是关键，参见第26章第二节颅高压护理。
（5）患者生活不能自理，满足患者的生活需要是基础，参见第25章第一节神经内科疾病一般护理常规。
（6）患者长期卧床，营养不良，极易发生压疮，应做好皮肤护理，参见第26章第七节压疮护理。
（7）发热，病程长，卧床时间长均导致患者营养差，应根据患者每日消耗，制订护理计划。①评估患者进食及营养状态，制订全面的饮食营养摄入计划。②对昏迷不能吞咽者，可鼻饲和由静脉补液，维持水、电解质平衡。
3．健康教育
（1）要有长期治疗的思想准备，坚持全程、合理用药。
（2）做好病情及药物不良反应的观察，定期门诊复查。
（3）为患者制定良好的生活制度，保证休息时间，适当地进行户外活动。注意饮食，供给充足的营养。
（4）避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染。积极预防治疗各种急性传染病，防止疾病复发。
（5）留有后遗症的患者，应对瘫痪肢体进行理疗、被动活动等功能锻炼，防止肌肉挛缩。对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。
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