外科手术感染

【分类】

1．手术切口

（1）清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（2）清洁－污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。

（3）污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

（4）感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

2．感染情况

（1）切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列三者之一：①切口浅部组织有化脓性液体；②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。

（2）切口深部组织感染：无植（置）入物者手术后30天以内、有植（置）入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官／腔隙部分；②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口，同时，病人具有感染的症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛；③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官／腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

（3）器官／腔隙感染：无植（置）入物者手术后30天以内、有植（置）入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

（4）多切口感染：临床可发现个别病人，既存在表浅切口感染，也存在深层切口感染和（或）器官腔隙感染。对于已明确诊断或有关检查显示为典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以明确诊断。手术切口浅部和深部切口同时存在感染时，临床应归为深部切口类感染进行报告。如果仅经切口引流所致的器官或腔隙感染，且不须再次手术者，仍可归为深部切口感染。

【危险因素】　手术切口感染受多种危险因素的影响，是一个复杂的相互作用的过程。但导致手术切口感染的先决条件是必须有细菌来源，合适的传播载体，足够数量的细菌、毒力及病人自身免疫力低下等因素，才可引起感染。

1．年龄　高龄病人和婴幼儿术后易发生感染，原因是随机体老化全身免疫防御功能下降或免疫系统发育不全而引发感染，目前被公认为一个独立的危险因素。

2．肥胖　相关资料显示，肥胖病人术后感染率为13．5%～16．5%，肥胖也作为一个独立的伤口感染的危险因素。因为脂肪组织的血流量和血容量均较低，供血少的组织易发生感染。同时，脂肪组织影响手术操作和显露，延长手术时间，并难以完全消灭脂肪层的死腔等均使术后易于发生感染。

3．患有基础疾病　患慢性肾脏疾病、糖尿病、粒细胞减少、免疫缺陷、严重营养不良、尿毒症、恶性肿瘤等疾病病人，为术后发生感染的高危人群。因此类人群全身抵抗力下降，免疫功能低下，对细菌易感性增加，美国国家研究会研究指出，1型糖尿病与手术伤口感染有关，因糖尿病是特殊的免疫学疾病，本身易发生感染。

4．术前住院时间　住院时间越长，手术部位感染率越高。可能是病人皮肤上和体内存在的细菌与医院环境中和医护人员身上携带毒力强且耐药性的细菌相交融所致。

5．手术操作　包括手术持续时间、手术过程中的无菌操作、手术空气洁净度、操作人员技术能力、手术器械等方面的因素。术中如违反无菌操作技术规程，存在组织处理不当，切口冲洗不够，缝线放置不当，引流管放置不当等现象，是造成术后感染的主要原因。同时术前备皮与手术切口感染风险增加有关联，如备皮不规范，造成皮肤表面破损，细菌从而定居增殖造成切口污染，会引起感染。

【防控措施】　预防手术伤口感染包括减少伤口的细菌污染和减少病人对感染的易感性。同时规范医务人员无菌操作行为，提高感染预防控制意识，合理应用抗菌药物，有效地开展外科术后伤口感染监测工作是十分必要的。

1．管理制度

（1）医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。

（2）医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。

（3）医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。

（4）严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。

（5）评估病人发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。

2．术前预防措施

（1）尽量缩短病人术前住院时间。

（2）手术前晚应进行沐浴。

（3）选择性结肠、直肠手术前要进行灌肠及口服泻药。术前一天分次给予不吸收性抗菌药物。

（4）有效控制糖尿病病人的血糖水平，尤其避免术前高血糖。

（5）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，避免不必要的备皮，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（6）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（7）如需预防用抗菌药物时，手术病人皮肤切开前30分钟至2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的病人，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（8）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（9）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

（10）重视术前病人的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

3．术中预防措施

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，严格限制进入手术室人数，避免不必要的交谈。最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

（3）手术过程中，环境表面（如桌面、地面、墙面、天花板、灯等）或设备被体液、血液污染，在下一台手术前应用消毒剂进行局部清理。当日或当夜最后一台手术后，应常规用消毒剂对地面进行清洗，并进行空气消毒。

（4）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（5）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期，或者失血量大于1　500ml时，手术中应当对病人追加合理剂量的抗菌药物。

（6）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（7）术中保持病人体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（8）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

（9）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

（10）及时收集污染物品置于不漏水的塑料袋内，按双袋法运出后处理。

4．术后预防措施

（1）医务人员接触病人手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为病人更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为病人拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察病人手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及病人手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

（5）医院感染管理部门应建立对手术部位感染的监测并应有向外科医师反馈信息的制度，以便手术医师及时采取相应的措施，防止和减少术后切口感染的发生。