病菌感染防控

（一）多重耐药菌感染

多重耐药菌，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）［如产Ⅰ型新德里金属β－内酰胺酶（NDM－1）或产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌］、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR－AB）、多重耐药／泛耐药铜绿假单胞菌（MDR／PDR－PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。

【基本原则】

（1）应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

（2）应采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染，特别要加大对重症监护病房（ICU）新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经外科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的病人，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的病人，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的病人等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

（3）应加强对医护人员医院感染预防与控制知识的教育和培训，提高对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医护人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。

【管理措施】

（1）严格执行《医务人员手卫生规范》（WS／T　313－2009）。为临床科室提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂。

（2）医护人员在直接接触病人前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（3）相关科室应对所有病人实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染病人或定植病人，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。①尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染病人或定植病人安置在同一房间；②隔离房间应当有隔离标识；③不宜将多重耐药菌感染或者定植病人与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的病人安置在同一房间；④多重耐药菌感染或者定植病人转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离；⑤与病人直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒；⑥医务人员对病人实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染病人或定植病人安排在最后进行；⑦接触多重耐药菌感染病人或定植病人的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（4）医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

（5）应加强多重耐药菌感染病人或定植病人诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经外科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。①要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒；②对医务人员和病人频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒；③被病人血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次；④在多重耐药菌感染病人或定植病人诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

【合理用药】

（1）临床医师应认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案。

（2）根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。

（3）严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

（4）要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

【效果监测】

1．感染控制科　要加强多重耐药菌监测工作，积极开展常见多重耐药菌的监测，对多重耐药菌感染病人或定植高危病人要进行监测，指导协调相关科室及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染病人和定植病人。

2．检验科或病理科　要提高临床微生物实验室的检测能力，加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染病人和定植病人后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。病人隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

3．临床微生物实验室　要定期通报相关信息，至少每半年向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

（二）不同传播途径的感染

【基本原则】

（1）在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。

（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

（4）传染病病人或疑似传染病病人应安置在单人隔离房间。

（5）受条件限制的医院，同种病原体感染的病人可安置于一室。

【管理措施】

1．接触传播性疾病　对经接触传播的病人，如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的病人，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。

（1）病人隔离：①应限制病人的活动范围；②应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他病人、医务人员和环境表面的污染。

（2）医务人员防护：①接触隔离病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和（或）手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。②进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病病人应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。

2．空气传播性疾病　接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。

（1）病人隔离：①无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护；②当病人病情允许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围；③应严格空气消毒。

（2）医务人员防护：①应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品；②进入确诊或可疑传染病病人房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

3．飞沫传播性疾病　接触经飞沫传播性疾病病人，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等病人，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。

（1）病人隔离：①应限制病人的活动范围。应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他病人、医务人员和环境表面的污染；②病人病情允许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制病人的活动范围；③病人之间，病人与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩；④加强通风，或进行空气的消毒。

（2）医务人员防护：①应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。②与病人近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

4．其他途径传播性疾病　应根据疾病的特性，采取相应的隔离与防护措施。

（三）艾滋病病毒职业暴露应急处置

医务人员意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，从而可能被艾滋病病毒感染的情况均属于艾滋病病毒职业暴露。

【基本原则】　维护医疗卫生工作人员的职业安全，有效预防工作人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒。按照“早发现、早报告、早评估、早服药、定期随访”的原则。

【领导小组】

1．组长　由分管副院长担任。

2．副组长　由医务处、护理部、感染管理部门主要负责人担任。

【危险性评估】　发生艾滋病病毒职业暴露后，应对暴露者的暴露级别和暴露源病毒载量水平进行评估和确定。

1．暴露级别　根据暴露源（含有艾滋病病毒的体液、血液或者被含有艾滋病病毒的体液、血液污染的医疗器械、物品）的接触方式的不同，将艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。

（1）一级暴露：暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量小且暴露时间较短。

（2）二级暴露：暴露源沾染了有损伤的皮肤或者黏膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

（3）三级暴露：暴露源刺伤或者割伤皮肤，且损伤程度较重，为深部伤口或者割伤部有明显可见的血液。

2．暴露源病毒载量水平

（1）暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。

（2）暴露源为艾滋病病毒阳性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。

（3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

【应急处理】

1．局部处理

（1）用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。

（3）受伤部位的消毒：伤口用消毒液（如70%乙醇，0．2%～0．5%过氧乙酸，0．5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。

2．预防性用药

（1）用药时间：应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；超过24小时的，也应当实施预防性用药。

（2）用药原则：①发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。②发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。③暴露源病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

（3）用药方案。①基本用药方案：两种反转录酶抑制药，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg／次，每天2次，用药时间为连续服用28天。或参考抗病毒治疗指导方案。②强化用药方案：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制药，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。

【后续处理】

1．事故登记　对事故情况按要求填写艾滋病职业暴露人员个案登记表，记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）和艾滋病病毒载量水平；处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导活动）；是否采用暴露后预防药物，并详细记录用药情况、首次用药时间、药物毒副作用情况（包括肝肾功能化验结果）用药的依从性状况。

2．事故报告

（1）小型事故（存在任何一种小的损伤或一级暴露）：可在紧急处理后立即将事故情况和处理措施报告本单位主管领导。

（2）重大事故（存在严重损伤或二级及以上暴露）：在紧急处理的同时要向本单位主管领导报告，主管领导要立即派专家到现场进行具体指导，并立即向所在地市级疾病预防控制中心（抗艾滋病病毒药物储备点）报告，力争在暴露后最短时间内（24小时以内）开始预防用药。

3．监测措施

（1）重大事故中的暴露者要立即检测艾滋病病毒抗体，该血清留样备用。

（2）暴露人员在暴露后的一年内要定期检测艾滋病病毒抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月检测。

4．保密措施　无论重大事故或小型事故，单位和个人对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应注意做好保密工作。

【组织管理】

1．职业暴露应急领导小组和专家组　负责职业暴露危险性的评估和应急处理的指导，协调有关部门处理艾滋病病毒暴露后的预防用药。

2．报告程序　医务人员发生职业暴露后，立即报告科主任、护士长，在1小时内分别向分管院长、感染管理部门、医务处、护理部报告。医院经调查证实后，向卫生行政主管部门及疾控中心报告。