肺动脉口位于右心室还是左心室

【概述】

法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）是最常见的发绀型先天性心脏病，其发病率占各类先天性心脏病的10%～15%。典型的TOF有4个特点，包括右心室流出道梗阻（漏斗狭窄）、室间隔缺损、主动脉骑跨（右旋）和右心室肥大，但也可合并房间隔缺损等其他畸形。TOF的基本病理是右心室漏斗部发育不良，而导致室间隔漏斗部前向左转，引起对位不良。这种对位不良决定了右心室流出道梗阻的程度。绝大多数TOF患儿需要外科手术治疗。随着体外循环、心肌保护和手术技术的进步和完善，各大医学中心临床结果提示手术并发症和死亡率很低，远期效果良好。

早在1672年，Stensen就首次描述了该病。1888年，Fallot第一次精确地描述该病的临床表现及完整的病理特征，后人以他的名字命名该病。

尽管TOF早就可以得到临床诊断，但直到20世纪40年代，仍没有什么好的治疗方法。心脏内科医生Taussig与外科医生Blalock的合作，在1944年Blalock为一个TOF婴儿做手术，首创了锁骨下动脉和肺动脉之间的BT分流手术。这项开创性的外科技术为新生儿心脏手术开启了一个新的时代。其后逐渐出现了从降主动脉到左肺动脉的Potts分流、从上腔静脉到右肺动脉的Glenn分流，以及从升主动脉到右肺动脉的Waterston分流。

Scott于1954年首次进行了TOF心脏直视手术。不到半年，Lillehei使用控制性交叉循环，第一次成功进行了TOF根治手术。第二年，随着Gibbons的体外循环的到来，确立了心脏手术的另一个历史时代。从那时起，外科技术与心肌保护取得许多进展，TOF治疗也取得了巨大进步。

【流行病学】

（一）发病率

每10　000出生婴儿中，有3～6个TOF发生，属于最常见的发绀型先天性心脏病。在其他哺乳类动物，如马和大鼠中，也可观察到TOF。虽然在大多数情况下，TOF呈散发性和非家族性；但TOF患病父母的后代，其发病率可达1%～5%，并且男性比女性更易罹患该病。TOF常合并心脏外畸形，如唇裂和腭裂、尿道下裂，以及骨骼及颅面畸形。最近的遗传研究表明，一些TOF患者可能有22q11．2微缺失和其他亚微观转录的改变。

（二）病因学

虽然遗传研究表明有多因素在起作用，大多数的先天性心脏病病因并不清楚。TOF的产前高危因素包括孕产妇风疹（或其他病毒性疾病）、营养不良、酗酒、年龄超过40岁和糖尿病。唐氏综合征患儿更易罹患TOF。

（三）自然病史

不是所有TOF婴幼儿都需要早期手术。但如果不进行手术治疗，TOF的自然病程预后不良。病情的进展取决于右心室流出道梗阻的严重程度。

如不进行手术，TOF的死亡率逐渐增加，从2岁时的30%到6岁时的50%。出生后第一年的死亡率最高，然后在10岁前保持恒定。可活到10岁的TOF患者不超过20%，可活到20岁的TOF患者少于5%～10%。能活到30岁的患者大多数会出现充血性心力衰竭。也有个别患者因其畸形造成的血流动力学影响很小，其寿命与正常人相似。

据预测，TOF合并肺动脉闭锁的患者，预后最差，只有50%的机会可活到1岁，8%的机会活到10岁。如果不进行治疗，TOF还面临额外的风险，包括栓塞造成卒中、肺栓塞和亚急性细菌性心内膜炎。

【病理解剖】

法洛四联症（TOF）的患者可出现范围广泛的解剖畸形。法洛四联症最初描述的4种畸形包括：①肺动脉狭窄；②室间隔缺损；③主动脉右旋造成的骑跨；④右心室肥厚。目前，学术界公认的TOF的最重要特征是：①漏斗部或瓣膜狭窄引起的右心室流出道梗阻（RVOTO）；②室间隔缺损为非限制性，并且对位不良。

（一）右心室流出道梗阻

临床上大多数的TOF患者，由于右心室血流排空受阻，右心室的收缩压会不断增高。漏斗部室间隔的前移和旋转，决定了右心室梗阻的部位和严重程度。如果梗阻相邻肺动脉瓣，病变会更重。

（二）肺动脉及其分支

肺动脉的大小和分布差异很大，可能闭锁或发育不良。左肺动脉缺如比较少见。有些病例存在不同程度的外周肺动脉狭窄，进一步限制了肺血流量。

肺动脉闭锁造成右心室与主肺动脉没有血流沟通。在这种情况下，肺血流依赖于未闭的动脉导管或来自支气管动脉的侧支循环。如果右心室流出道梗阻轻微，大的左向右分流或大的主肺侧支会使肺血流量过大，造成肺血管病变。在75%左右的TOF患儿中，存在不同程度的肺动脉瓣狭窄。狭窄通常是由于瓣叶僵硬，而不只是交界融合所造成的。绝大部分TOF患者的肺动脉瓣环都有狭窄。

（三）主动脉

主动脉向右移位和根部的异常旋转导致主动脉骑跨，即主动脉有不同的程度起源自右心室。在某些病人，超过50%的主动脉可能源自右心室。可能因此出现右位主动脉弓，导致主动脉弓分支异常起源。

（四）合并畸形

合并畸形很常见。合并房间隔缺损的TOF也称所谓的法洛五联症。其他合并畸形包括：动脉导管未闭、房室间隔缺损、肌性室间隔缺损、肺静脉异位引流、冠状动脉畸形、肺动脉瓣缺如、主肺动脉窗以及主动脉瓣关闭不全等。

冠状动脉的解剖也可能是不正常的。其中一种情况是，左前降支（LAD）发自右冠状动脉近端，在肺动脉瓣环下方，横跨右心室流出道。TOF病例中，这种LAD异常大约占9%，这种异常增加了跨肺动脉瓣环补片的风险，有时需要使用外管道。室缺修补时，异常LAD容易受损。有时，右冠状动脉起源于左冠状动脉。

【病理生理】

TOF的血流动力学取决于右心室流出道梗阻的严重程度。一般情况下，由于存在非限制性的室间隔缺损，左、右心室的压力相等。如果梗阻非常严重，心内分流是从右到左，肺血流量也会显著减少。在这种情况下，肺血流量主要依赖于未闭的动脉导管或支气管侧支血管。

【临床表现】

（一）症状

临床表现与解剖畸形的严重程度有直接的关系。大多数TOF婴幼儿会有喂养困难，发育受限。合并肺动脉闭锁的婴儿，如果没有大的主肺侧支，随着动脉导管的闭合，会出现重度发绀。也有些患儿因为有足够的肺血流量，不会出现发绀；只有当他们的肺血流量不能满足生长发育的需要时，才出现症状。

刚出生时，一些TOF婴儿并不显示发绀的迹象，但之后在哭泣或喂养过程中，他们可能出现皮肤发绀，甚至缺氧发作。在较大的TOF儿童中，最有特征性的增加肺血流量的方式是蹲踞。蹲踞具有诊断意义，在TOF患儿中有高度特异性。蹲增加周围血管阻力，从而减少跨室间隔缺损的右向左分流量。随着年龄增长，劳累性呼吸困难进行性加重。较大的儿童中，侧支血管可能破裂导致咯血。严重发绀患者，可因红细胞增加，血黏稠度高，血流变慢，而引起脑血栓，若为细菌性血栓，则易形成脑脓肿。

会加重TOF患儿发绀的因素有：酸中毒、压力、感染、姿势、活动、肾上腺素受体激动药、脱水、动脉导管闭合。

TOF主要的分流是经室间隔缺损，血流从右到左进入左心室，产生发绀和血细胞比容升高。轻度肺动脉狭窄，可能会出现双向分流。一些患者，漏斗部的狭窄极轻，其主要的分流是从左到右，这种现象称为粉红色TOF。虽然这类患者可能不会出现发绀，但往往会有体循环中的氧饱和度下降。

（二）体征

大多数患儿比同龄儿童瘦小，通常出生后就有嘴唇和甲床发绀；3～6个月以后，手指和足趾出现杵状。

通常在左前胸可扪及震颤。肺动脉瓣区和胸骨左边可听到粗糙的收缩喷射性杂音。如右心室流出道梗阻严重（肺动脉闭锁），杂音可能听不到。主动脉瓣区第二心音通常是响亮的单音。在缺氧发作时，心脏杂音可能会消失，提示右心室流出道和肺动脉收缩变窄。如存在大的主肺侧支，可听诊到连续杂音。

【辅助检查】

（一）实验室检查

红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容均升高，与发绀的程度成正比。通常，动脉血氧饱和度降低，多数在65%～70%。由于凝血因子减少与血小板计数低，严重发绀的患者都有出血倾向。全血纤维蛋白原减少，导致凝血酶原时间和凝血时间延长。

（二）X线胸片

最初X线胸片可能无异常；逐渐会出现明显的肺血管纹理减少，肺动脉影缩小，右心室增大，心尖上翘，呈现经典的“靴形心”。

（三）心电图

显示右心室扩大引起的电轴右偏，常有右心房肥大，不完全右束支传导阻滞约占20%。如果心电图没有提示右心室肥厚，则TOF的诊断可能有误。

（四）超声心动图

显示主动脉骑跨于室间隔之上，内径增宽。右心室内径增大，流出道狭窄。左心室内径缩小。多普勒彩色血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉。目前，彩色多普勒超声心动图可以准确诊断动脉导管未闭、肌性室间隔缺损或房间隔缺损，还可以较为准确地提示冠状动脉的解剖，轻松观察瓣膜病变。在许多医疗机构，TOF手术前仅用超声心动图来作诊断。

如果存在多发室间隔缺损、冠状动脉异常或远端肺动脉图像不清楚，则需要进一步的检查。

（五）磁共振成像

磁共振成像（MRI）可以提供主动脉、右心室流出道、室间隔缺损、右心室肥厚和肺动脉及其分支发育情况的清晰图像。磁共振成像可以测量心腔内压力、压差和血流量。磁共振成像的缺点包括：较长的成像时间，患儿需要镇静以防止运动伪影。此外，在磁共振隧道成像时，无法观察到患儿的病情变化。

（六）心导管检查

不是所有TOF患者均需要进行心导管检查。如果超声心动图对心脏畸形描述不清晰，或肺动脉及其分支情况不明，或怀疑有肺动脉高压导致的肺血管病变，心导管检查则非常有帮助。

心导管检查通过血管造影，了解心室、肺动脉的大小。心导管可以获得各个心腔和血管的压力和氧饱和度资料，发现任何可能的分流。如之前做过分流手术，在根治手术前要进行造影。心导管造影还可以确定冠状动脉异常。

【诊断及鉴别诊断】

（一）诊断

TOF有典型的临床特征，可以很快作出初步的临床诊断。如出生后早期出现发绀，呼吸困难，活动耐力差，喜蹲踞，胸骨左缘收缩期杂音及肺动脉第二心音减弱，红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容升高，动脉血氧饱和度减低，X线胸片示肺血减少，靴形心，心电图示右心室肥大等，即可作出诊断。确诊依据超声心动图、心导管及心血管造影检查。

（二）鉴别诊断

主要依靠超声心动图、心导管和心血管造影检查，对其他的发绀型心脏畸形进行鉴别。

1．大动脉转位　完全性大血管错位时，肺动脉发自左心室，而主动脉发自右心室，常伴有心房或心室间隔缺损或动脉导管未闭，心脏常显著增大，X线片示肺部充血。如同时有肺动脉瓣口狭窄则鉴别诊断将甚困难。

2．三尖瓣闭锁　三尖瓣闭锁时三尖瓣口完全不通，右心房的血液通过未闭卵圆孔或心房间隔缺损进入左心房，经二尖瓣入左心室，再经心室间隔缺损或未闭动脉导管到肺循环。X线检查可见右心室部位不明显，肺野清晰。有特征性心电图，电轴左偏－30°以上，左心室肥厚。选择性右心房造影可确立诊断。

3．三尖瓣下移畸形　三尖瓣下移畸形时，三尖瓣的隔瓣叶和后瓣叶下移至心室，右心房增大，右心室相对较小，常伴有心房间隔缺损而造成右至左分流。心前区常可听到4个心音；X线示心影增大，常呈球形，右心房可甚大；心电图示右心房肥大和右束支传导阻滞；选择性右心房造影显示增大的右心房和畸形的三尖瓣，可以确立诊断。

4．右心室双出口伴肺动脉狭窄　临床症状与TOF极相似，但本病一般无蹲踞现象，X线检查显示心影增大，心血管造影可确诊，右心室双出口与法洛四联症主要鉴别点为主动脉瓣与二尖瓣前叶无解剖连接。

5．肺动脉口狭窄合并心房间隔缺损　本病发绀出现较晚，有时在数年后，蹲踞不常见。胸骨左缘第2肋间的喷射性收缩期杂音时限较长，伴明显震颤，P2分裂，X线检查除显示右心室增大外，右心房也明显增大，肺动脉段凸出，无右位主动脉弓，肺血正常或减少，心电图右心室劳损的表现较明显，可见高大P波。选择性心血管造影，发现肺动脉口狭窄属瓣膜型，右至左分流水平在心房部位，可以确立诊断。

6．艾森门格综合征　室间隔缺损、房间隔缺损、主－肺动脉窗或动脉导管未闭的患者发生严重肺动脉高压时，使左至右分流转变为右至左分流，形成艾森门格综合征。本综合征发绀出现晚；肺动脉瓣区有收缩喷射音和收缩期吹风样杂音，第二心音亢进并可分裂，可有吹风样舒张期杂音；X线检查可见肺动脉总干弧明显凸出，肺门血管影粗大而肺野血管影细小；右心导管检查发现肺动脉显著高压等，可鉴别。

【治疗】

（一）药物治疗

手术是法洛四联症（TOF）发绀型患者最有效的治疗。药物治疗主要是为手术做准备。大多数婴儿有足够高的氧饱和度，通常可进行择期手术。新生儿急性缺氧发作时，除了吸氧和静脉注射吗啡之外，将他们放成胸膝体位，可能是有用的。重度缺氧发作时，可静脉注射普萘洛尔，减轻右心室流出道漏斗部的肌肉痉挛，增加肺血流量。逐渐加重的低氧血症和缺氧发作是TOF早期手术的指征。无症状的TOF患儿不需要任何特殊药物治疗。

（二）外科治疗

TOF的早期手术的风险因素包括以下内容：低出生体重儿、肺动脉闭锁、合并复杂畸形、以前多次手术、肺动脉瓣缺如综合征、低龄、高龄、严重肺动脉瓣环发育不良、肺动脉及其分支发育不良、右心室／左心室收缩压比值高、多发性室间隔缺损、合并其他心脏畸形等。

1．姑息手术　姑息手术的目标是，不依赖动脉导管，增加肺血流量，使肺动脉生长，为手术根治创造机会。有时，婴儿肺动脉闭锁或LAD冠状动脉横跨右心室流出道，无法建立跨肺动脉瓣环的右心室－肺动脉通道，而可能需要放置外管道。

虽然可以使用人工管道，肺动脉极其细小的婴幼儿或许不适合在婴儿期一期根治。这些婴儿需要的是姑息而不是根治手术。姑息手术有各种类型，但目前首选的是Blalock－Taussig分流术。

Potts分流术会引起肺血流量不断增加，而且在根治手术时，拆除分流难度大，现已放弃。Waterston分流术有时还用，但也存在肺动脉血流过大的问题。这种分流方法还会造成右肺动脉狭窄，通常根治手术时，需要进行右肺动脉成形。由于会造成之后的根治手术困难，Glenn分流术也已经不再使用。

鉴于上述各种分流术存在的问题，改良Blalock－Taussig分流术，即在锁骨下动脉和肺动脉之间使用Gore－Tex人工血管连接，是目前首选的方法。Blalock－Taussig分流术具有以下优点：①保留了的锁骨下动脉；②双侧均适合使用；③明显减轻发绀；④根治手术易于控制和关闭分流管道；⑤良好的通畅率；⑥降低医源性体肺动脉损伤的发生率。

根据各家报道，改良Blalock－Taussig分流术的死亡率＜1%。然而，改良Blalock－Taussig分流术也有一些并发症，包括术侧手臂发育不良、指端坏疽、膈神经损伤和肺动脉狭窄。

姑息分流术的效果，会因患者手术年龄和分流手术类型而不同。

其他类型的姑息手术，目前已经很少使用。这其中包括非体外循环下右心室流出道补片扩大术。这种手术可能会损害肺动脉瓣，造成心包重度粘连，肺动脉血流量过多会导致充血性心力衰竭；因此，这种手术仅限于TOF婴儿合并肺动脉闭锁和（或）肺动脉发育不全的治疗。

在新生儿危重患者中，如果存在多个医疗问题，可通过导管球囊进行肺动脉瓣切开，以增加血氧饱和度，从而避免急诊姑息手术。但是，在新生儿中，这种操作有引起肺动脉穿孔的风险。最近一项研究表明，在有症状的新生儿TOF患者中，进行分流手术或根治手术，其死亡率和结果相近。

2．根治手术　一期根治是TOF最理想的治疗方式，通常在体外循环下进行。手术的目的是修补室间隔缺损，切除漏斗部狭窄区的肌束，消除右心室流出道梗阻。在体外循环转机前，以往手术放置的主－肺分流管要先游离出来并拆除。之后，患者在体外循环下接受手术，其他的合并畸形如房间隔缺损或卵圆孔未闭，也同期修补关闭。

3．手术选择　TOF是一种进展性的心脏畸形，大多数患儿需要外科手术治疗。外科根治最佳的手术年龄仍存在争议，但多数学者主张早期根治手术，理由是：①能促进肺动脉和肺实质的发育；②避免了体肺分流术给左心室带来的容量负担，保护了左心室功能；③避免了体肺分流不当造成肺血管病的危险；④心内畸形早期得到矫治，避免了右心室肥厚，避免了肺动脉血栓形成、脑脓肿、脑血栓及心内膜炎等并发症；⑤避免了右室内纤维组织增生，术后严重心律失常发生率明显降低；⑥促进心脏以外器官发育；⑦避免二次手术的危险，减轻家属心理和经济负担。

现在大多数的外科医生建议TOF一期根治，目前结果很好。新生儿TOF应用前列腺素维持动脉导管开放，发绀可以得到控制，大大减少了TOF的紧急手术。对危重发绀缺氧婴儿，外科医生现在有足够的时间来评估患者的解剖并进行一期根治手术，而不必采用主动脉－肺动脉分流术。

TOF一期根治，避免了长时间的右心室流出道梗阻和继发的右心室肥厚、长期的发绀和侧支血管形成。一期法洛四联症TOF根治的风险因素包括：冠状动脉异常、极低体重儿、肺动脉细小、多发性室间隔缺损、合并多种心内畸形。

4．术后处理　所有婴幼儿心内直视手术后都转入儿童重症监护病房。术后必须密切观察血流动力学指标，等心脏和呼吸功能稳定后再去除气管插管和呼吸机。需要保持适当的心排血量和心房起搏，来维持体循环的末梢灌注。患者应每天称重，来指导出入液体量。心脏传导阻滞患者应该安置临时的房室起搏器。如果5～6d后还不能恢复正常传导，患者可能需要置入永久心脏起搏器。

【疗效评价】

（一）手术结果

TOF外科矫治的结果良好，并发症和死亡率都很低。到目前为止，经心室切口和经心房切口进行畸形矫治的两种手术方法，没有发现有手术死亡率的差异。

偶尔术后有些患者的右心室／左心室压力比明显升高，原因有多种，包括室间隔残余分流、残余右心室流出道狭窄等。这些患者往往病情恶化，必须尽快通过超声心动图检查找出原因，并通过再次手术来纠正右心室高压的病因。研究表明，术中保持肺动脉瓣环的完整性，可减少再手术率。

随着技术的进步，新近报道显示，婴儿早期一期根治的效果良好。总体而言，不论是一期矫治或是主－肺分流术后的二期根治，大多数研究系列报道的死亡率为1%～5%。同样，婴幼儿接受姑息分流手术的死亡率也很低，为0．5%～3%。术后20年的生存率为90%～95%。

低温、心脏停搏液、深低温停循环等心肌保护技术的进步，使更小的婴儿得到更精确的解剖矫治，手术效果优良。不过，1岁前接受根治手术的婴儿，与1岁以上的患者相比，其手术风险会增加。

（二）再手术

文献表明，约5%的患者需要再次手术。早期再手术的指征包括室缺残余分流或残余右心室流出道梗阻。

TOF患者对室缺残余分流的耐受能力很差，因为这些患者不能耐受的急性增加的容量负荷。TOF矫治术后，小的室缺残余分流比较常见，通常没有临床意义。大的室缺残余分流，或者右心室流出道狭窄压差＞60mmHg，都要考虑紧急再手术。再手术的风险不大，但结果可显著改善。右心室流出道再梗阻，可能是由于肌肉纤维化或肥大引起。有时，肺动脉瓣反流会加大，并伴有右侧心力衰竭。出现这种情况，通常须要进行肺动脉瓣置换。生物瓣比机械瓣不容易产生血栓，因此是肺动脉瓣置换的首选。

（三）并发症

早期的术后并发症包括心脏传导阻滞与室缺残余分流。室性心律失常较为常见，也是术后晚期死亡的最常见原因。据报道，在TOF矫治术后10年内的患者中，因室性心律失常猝死的占0．5%。在早期手术的患者中，心律失常发生率＜1%。同大多数的心脏术后患者一样，心内膜炎的风险是终身的，但比没有根治的TOF患者要小得多。

（四）预后

在现阶段，通过心脏手术，单纯的法洛四联症（TOF）儿童远期生存率很高，具有优良的生活质量。长期结果数据表明，虽然有些人运动能力稍差，但大多数的生存者纽约心脏协会心功能分类为Ⅰ级。有报道称，患者晚期的室性心律失常猝死率为1%～5%，原因不明。对于TOF矫治术后的患者，长期进行心脏监测是必要的。

（五）未来和争议

目前，有些TOF患者已经在第一次手术后，生活了15～20年。这些患者所遇到的主要问题是肺动脉瓣反流不断加重，其中一些需要进行肺动脉瓣置换术。接受了肺动脉瓣生物瓣置换的患者，只有时间才知道这些瓣膜能持续多长时间。不过，目睹过去10年来经皮穿刺技术与组织工程的巨大进步，外科手术所起的作用可能会下降。

（陈寄梅）