先天性二尖瓣畸形

【概述】

先天性二尖瓣畸形是指二尖瓣装置包括瓣上、瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌的一个或几个部分发育异常，导致二尖瓣狭窄或关闭不全，有时也可两者同时存在，但不包括心内膜垫缺损、左心室发育不良、矫正型大动脉转位等的畸形在内。该类畸形极少为单发，常合并其他心内畸形，尤其是左心系统及主动脉发育异常。1902年，Fisher首次报道了先天性二尖瓣狭窄中的先天性二尖瓣瓣上隔膜，1959年，Starkey首次报道了先天性二尖瓣狭窄和关闭不全的心内直视手术经验，1964年，Young和Robinson成功地报道了为1例10个月大的婴儿进行了瓣膜置换术，1976年Capentier阐释了先天性二尖瓣畸形的分类，并提出了先天性二尖瓣畸形的系列手术处理策略，此后，随着心外科技术的进步，二尖瓣的成形及瓣膜置换手术死亡率明显降低。

患病率占先天性心脏病的0．3%～0．6%。占临床病例的0．21%～0．42%。60%左右合并有其他畸形，包括左心室流出道梗阻、室间隔缺损、房间隔缺损、主动脉缩窄、主动脉瓣下狭窄、右心室双出口、冠状脉起源异常等。

【解剖病理】

根据二尖瓣关闭不全和（或）狭窄的存在与否，二尖瓣畸形分成二尖瓣关闭不全和二尖瓣狭窄两大类型。

（一）先天性二尖瓣狭窄

可发生于二尖瓣环上、瓣环、以及瓣下3个不同水平，1976年Capentier提出了根据乳头肌是否正常提出了先天性二尖瓣狭窄的病理分型。

1．瓣膜狭窄、乳头肌正常

（1）交界融合：瓣叶正常，瓣膜交界部融合增厚，乳头肌直接与交界部连接，可无腱索或腱索缩短。

（2）瓣膜组织过多和双孔二尖瓣：二尖瓣装置正常，但腱索间空隙被异常瓣膜组织填塞，部分患者，过多的瓣膜组织连接前后叶，形成附属开口即双孔二尖瓣。

（3）瓣上环：左心耳下方，二尖瓣瓣环上方或直接附着与二尖瓣瓣环、瓣叶上的环状纤维隔膜。近年来又将二尖瓣瓣上环细分为：瓣膜上型和瓣膜内型，并有研究认为两种类型的发生机制及预后存在差别。

（4）瓣环发育不良：二尖瓣环较正常小20%～50%，但二尖瓣结构及左心室容积基本正常。

2．瓣膜狭窄、乳头肌异常

（1）降落伞形二尖瓣：是先天性二尖瓣狭窄中最常见的病变。二尖瓣前、后叶腱索附着于单一乳头肌或主要的一个乳头肌而另一乳头肌发育不良。近年来，又细分为：真性降落伞样二尖瓣和降落伞样不对称二尖瓣。两者发生机制及预后略有不同。

（2）吊床形瓣：缺少2个正常的乳头肌，代之以多个乳头肌附着于左心室后壁上方，乳头肌向后面及上方移位造成二尖瓣狭窄。前叶腱索跨过二尖瓣口连接于对侧乳头肌形成吊床样外观。

（3）乳头肌缺如：很少引起二尖瓣狭窄，多数为混杂的腱索附着于心室壁，腱索间隙无开口。

（二）先天性二尖瓣关闭不全

对于先天性二尖瓣关闭不全常用的分类方法有两种，其一是根据畸形的部位分为：

1．瓣环畸形　主要是瓣环（尤其是后瓣环）的扩大和变形。

2．瓣膜畸形　包括瓣叶裂隙、三叶二尖瓣，瓣叶缺如，交界处瓣膜缺如、瓣叶孔洞。

3．瓣下畸形　主要有腱索缺如、腱索、乳头肌延长。

另外一种为Carpentiar根据二尖瓣瓣叶的活动情况提出的，3种病理分型：

1．瓣叶活动正常型　如瓣叶裂隙、瓣环扩大、交界区瓣叶组织缺损等。

2．瓣叶活动过度型　主要指瓣叶脱垂，腱索纤细延长、腱索断裂、乳头肌延长均可导致前叶或后叶脱垂，左心室收缩期瓣尖脱入左心房侧。

3．瓣叶活动受限型　瓣叶运动受限伴乳头肌正常包括交界融合，腱索缩短；瓣叶运动受限同时伴异常乳头肌：主要包括降落伞形二尖瓣或吊床样二尖瓣伴瓣叶发育不良，及乳头肌发育不良或未发育，造成关闭不全。

先天性二尖瓣关闭不全的各种病理改变中，最为常见的病理改变是瓣环扩大，其次是瓣叶脱垂。

二尖瓣是由胚胎的心内膜垫和原始左心室小梁发育而成的。在胚胎的第4周背侧和腹侧心内膜垫横向内侧面生长，把房室管分为心房和心室两部分。第5周和第6周心房和心室完全分开，同时二尖瓣与三尖瓣也被隔开。在第6周和第7周二尖瓣叶由心内膜垫及其附近组织生成，与此同时，乳头肌和腱索也由左心室原始小梁的肌肉生成。直到第24周，左心室小梁缓慢融合成2个明确的乳头肌。瓣叶和腱索组织逐渐改变原有的肌肉特征而变成菲薄、柔软的胶原组织。二尖瓣环是由心脏的纤维结构组成的，它包括左、右纤维三角和连接二者的前瓣环，其余部分为二尖瓣后瓣环。二尖瓣环是经过一系列左侧房室沟处的分隔而形成的在胚胎心腔，房室沟处心内膜垫表面心肌组织沉积和压迫，导致该部心肌细胞退化，在房室口处除了希氏束外，其余心肌连接中断。上述二尖瓣装置发育过程的一个或某个成分发育异常，即可导致二尖瓣狭窄或关闭不全的发生。尚未确定先天性二尖瓣畸形的相关基因。

【病理生理】

对于先天性二尖瓣狭窄患者，由于二尖瓣口有效面积减小，导致左心房压与肺静脉压升高，肺淤血，继而肺动脉与右心室压力增高。肺毛细血管静水压升高，迫使水分进入肺间质及肺泡腔，最终导致肺水肿。支气管静脉淤血累及细支气管，引起气道阻力增加、肺顺应性下降。作为一种代偿机制而发生的肺血管收缩，导致右心室压力升高，右心室肥厚。随着病情进展，肺小动脉内膜增厚、中层肥大，导致持续肺动脉高压。最终，右心功能出现衰竭，肺血流减少，继而体循环血流减少。如果心脏排血量严重减少，将会发生合并肝、肾功能不全的终末期脏器衰竭，休克、代谢性酸中毒。右心功能衰竭，导致体静脉淤血、肝大、腹水、下肢水肿。

对于先天性二尖瓣关闭的患者，可经历慢性代偿期和失代偿期两个阶段。在前一阶段，二尖瓣反流使左心室收缩期，一部分血流从左心室回流到左心房，而在舒张期这部分血液又回流入左心室，从而左心室舒张末期容量增加和左心室腔扩大。同时，反流血液进入左心房，使左心房扩张，以适应左心房室间反流所致的左心房容量增加，左心房对容量负荷增大的代偿，使得肺循环和右心室的压力在这一阶段无显著变化。左心房的顺应性改变降低了左心室的后负荷，而且，左心室的扩张和肥厚增加了心肌收缩力，这些变化使得左心能够保持后负荷不变，尽管反流的比例可能比较高，但通过增加每搏量的代偿作用，左心室维持了正常的心排血量。慢性失代偿阶段：当左心室不能维持足够的前向血流时，就进入了失代偿阶段。当左心室收缩性开始下降，左心室收缩末期容积增加，左心室舒张期压力增加，使左心房压力增加，并增加了左心房后负荷，并进一步影响影响左心室射血，并产生了一个往复循环，使左心室功能不断下降。而且，舒张末期容积和收缩末期容积增加，导致肺动脉充血。尽管左心室前向射血分数较代偿期阶段降低，由于大量的二尖瓣反流，左心室整体射血分数可能是正常的。随着二尖瓣反流程度的加重，左心室整体射血分数下降，肺静脉压力的持续升高，导致肺动脉高压，并最终导致右侧心力衰竭。

【临床表现】

二尖瓣重度狭窄患儿，在没有足够大的房间交通情况下，出生后很快将会因急性肺水肿而发生呼吸窘迫。如果合并房间隔缺损，患儿则会表现为肺血多而体循环血量减少症状。二尖瓣轻度或中度狭窄患儿，在渡过新生儿期之后，会出现低心排血量和右心功能衰竭症状，如反复肺部感染、生长停滞、喂奶时疲惫、大汗、呼吸急促以及慢性咳嗽等。在大龄儿童，则会出现活动受限、运动耐力差、易疲劳等症状。肺淤血则表现为逐渐加重的呼吸困难症状，开始时表现为活动后呼吸困难，后期可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至出现急性肺水肿症状。在病史较长的大龄患儿，还可出现由于左心房增大而造成的局部压迫症状，如吞咽困难，声音嘶哑、胸痛等。二尖瓣关闭不全患者临床症状轻重，取决于反流程度。轻度反流通常无症状，随着反流量的增加，患儿可出现活动耐力差、多汗、生长发育迟缓，进食困难等症状。增大的左心房压迫左主支气管，可引起下呼吸道感染和心源性哮喘。儿童通常对二尖瓣反流有良好的耐受能力，直到20－30岁症状才逐步显现，但此时，可能心脏已处于失代偿期而很快出现心力衰竭。二尖瓣轻度或中度狭窄患儿体格检查，末梢循环及脉搏正常，心尖部听诊第一心音增强，舒张期逐渐增强的低频隆隆样杂音。二尖瓣重度狭窄者，末梢循环差，脉搏细弱心音减弱，手足发凉，心脏抬举样搏动，心尖部听诊第一音减弱，舒张期杂音可因心力衰竭而减弱。二尖瓣关闭不全患儿可见呼吸频率、心率增快，心尖搏动向左下方移位。心前区可出现由左心房搏动和心尖搏动所共同构成的双搏动现象。心脏浊音界扩大。心尖部听诊可闻及典型的收缩期高调、吹风样杂音，向左腋下传导，第一心音减弱，第二心音分裂。

【辅助检查】

1．心电图检查　先天性二尖瓣狭窄可显示左心房或双心房扩大、右心室肥厚波型。在儿童，出现心房颤动者很少见。先天性二尖瓣关闭不全可见P波增大、中度以上反流尚可出现左心室肥厚，当肺动脉高压发生后可出现右心室肥厚波形。

2．胸部X线片　二尖瓣狭窄可见左心房扩大、肺静脉淤血、肺动脉扩张、右心室扩大。二尖瓣关闭不全见左心房、左心室增大，肺淤血改变，左心房增大压迫左主支气管，导致左肺不张。

3．超声心动图　是最重要的也是必需的辅助检查。可提供瓣膜形态、瓣叶活动情况、瓣口面积、各心腔大小、跨瓣压差、心室腔压力以及心脏功能等重要数据，确定瓣膜反流的程度，评估左心室功能，推测肺动脉高压程度，并对手术方法的选择提供参考。

4．磁共振（MRI）和CT扫描　一般不需要此项检查，除非要明确瓣下结构的畸形改变。不适合婴儿期的患者。

5．心导管检查　目前仅在二尖瓣球囊扩张术中使用。

【诊断及鉴别诊断】

通过询问病史、了解症状及体格检查，可以作出初步诊断；确诊须经超声心动图检查。超声心动图检查不仅可以判断二尖瓣狭窄或关闭不全的病因、病情程度，还可以明确合并的心内畸形。

【治疗】

（一）手术适应证

1．二尖瓣狭窄手术适应证

（1）症状严重或临床上出现严重肺静脉高压征象的患儿应立即进行手术治疗，若症状尚未急迫，最好在6个月后手术。

（2）症状较轻，但有严重肺动脉高压表现者，应在18个月以前手术。

（3）狭窄程度较重者可出现轻度症状，需使用利尿药物治疗、心脏中度以上增大时，建议手术治疗。

2．二尖瓣关闭不全手术适应证

（1）有反复呼吸道感染、进行性心脏扩大、心力衰竭、严重肺动脉高压及喂养困难、生长发育受限者应尽早手术。

（2）重度二尖瓣膜反流患者应及早手术。

（3）中度反流、无症状而左心室功能低下或中度左心室功能障碍的患者，应手术治疗。

（4）中度反流、无症状而轻度左心室功能障碍者应尽量推迟到6岁以后择期手术。

（二）手术方法

1．先天性二尖瓣狭窄的修复手术

（1）交界融合：交界切开术，瓣下融合的腱索按附着瓣膜边缘分界向下切开。

（2）瓣膜组织过多和双孔二尖瓣：多余瓣膜组织切除。

（3）瓣上环：瓣上狭窄环切除术，切除过程中注意勿损伤瓣叶。

（4）瓣环发育不良：目前无法手术矫治。

（5）降落伞形二尖瓣：降落伞样二尖瓣本身不一定需要手术，但导致二尖瓣口明显狭窄，需行交界切开、乳头肌劈开术。

（6）吊床形瓣：交界切开，如显露左心室困难可切开后叶以充分显露瓣下结构，将多余的乳头肌和纤维组织切除，劈开乳头肌使腱索得以延长。该组畸形一般成形效果欠佳，通常需要瓣膜置换。

2．先天性二尖瓣关闭不全的二尖瓣修复　由于儿童二尖瓣瓣叶的柔韧性及顺应性均比成年人好，使得大部分二尖瓣关闭不全患儿行二尖瓣修复术成为可能。另外，二尖瓣修复术可保留二尖瓣瓣下装置以及术后无须抗凝血，因此一直是先天性二尖瓣关闭不全的首选术式。

根据二尖瓣关闭不全的不同病理解剖特点，二尖瓣成形有多种手术方式。

（1）瓣环畸形修复：对于二尖瓣瓣环扩大患者或交界增宽患者可采用交界折叠术以及后瓣叶部分切除＋瓣环折叠术，对10岁以上患者还可以应用成形环以矫正瓣环扩大所致关闭不全。

（2）瓣膜畸形修复

①瓣叶裂：包括前叶裂和后叶裂，前叶裂多见。如裂隙小可直接缝合，如裂隙较大可用经戊二醛处理的自体心包片修补裂隙。

②瓣叶缺损：前叶缺损处理方式同前叶裂，后叶缺损的矫正方式为滑动瓣叶成形术：将后瓣沿两侧瓣环切下，对缘缝合，相应瓣环折叠后再将后瓣缝合于瓣环上。

③三叶二尖瓣：手术目的为消除瓣膜反流，而不是恢复正常的二尖瓣结构，通过左心室内注水试验，确定反流部位后，缝合明显反流处的瓣叶裂隙，通常还需行瓣叶前外、后内交界折叠术。

（3）瓣下畸形修复：腱索缺如（断裂）、腱索延长、乳头肌延长，主要导致瓣叶脱垂。

①腱索缺如：Ⅰ级腱索缺如或断裂，可将瓣叶边缘固定于Ⅱ级腱索上，或将腱索缺如部分的瓣叶矩形切除＋瓣环折叠以矫正畸形。

②腱索延长：可行腱索缩短术：在乳头肌尖端纵切出一沟，用5－0线在沟的双侧缝合，并绕过腱索，拉紧缝线将腱索埋在沟内，然后缝合乳头肌切口。另外人工腱索亦可应用于腱索缺如或腱索延长的患者。

③乳头肌延长：乳头肌折叠或缩短术，前者室间隔乳头肌延长部分折叠并固定，后者是指在乳头肌上方心室壁做一纵沟，将延长的乳头肌部分包埋其中，然后缝合切口。

3．二尖瓣机械瓣置换术　适用于二尖瓣成形效果不佳或成形困难的患者。一般选用双叶机械瓣。尽可能放入适当大的人工瓣。在瓣环不能放入型号最小的二尖瓣机械瓣时，注意不要勉强放置过大型号的机械瓣。通常有两种解决方法。一是采用将机械瓣瓣环置于二尖瓣环上的方法，后方的缝线应尽可能靠近但勿牵涉左、右下肺静脉开口，前方的缝线应从房间隔右心房面进针、左心房面出针，将垫片留在右心房面，以保证机械瓣瓣环基座组织的强度；二是可以选用大小合适的主动脉机械瓣，将其开口方向倒置朝向左心室进行置换。具体方法详见后天性心脏病二尖瓣瓣膜置换手术。

4．左心房－左心室外管道置入　此种方法适用于严重二尖瓣环狭窄，采用修复或瓣膜置换术无法解除血流梗阻者。应用带人工瓣的人造血管管道，吻合在左心房外壁和左心室尖部，使左心房血大部分经此，心外管道进入左心室。

【并发症及防治】

1．二尖瓣关闭不全　二尖瓣修复术后轻中度二尖瓣关闭不全者对术后的短期和长期生存率以及生活质量影响不大可考虑强心、利尿非手术治疗。如为重度关闭不全则应考虑再次行修复术，也应考虑改行瓣膜置换。

2．低心排血量综合征　为二尖瓣狭窄及关闭不全矫治术后或二尖瓣置换术后的主要并发症之一，治疗上应及时补充血容量；应用正性肌力药物增强心肌收缩力；应用扩血管药物降低心脏前后负荷；保证足够通气，防止缺氧和二氧化碳潴留；纠正酸碱失衡；治疗心律失常。二尖瓣修复术后，突发低心排，则可能发生瓣膜修复处撕拖，须及时检测瓣膜修复效果。

3．呼吸功能不全　主要由于合并肺血管阻塞性病变、肺部感染所致，应适当延长辅助通气时间，视病情和血气分析结果确定治疗方案，包括进一步行气管切开治疗或逐步脱离呼吸机。

4．三度房室传导阻滞　二尖瓣置换术二尖瓣后内侧交界进针过深或选用的机械瓣型号过大压迫所致，前者应拆除相应的缝线，重新进针；后者应改用较小型号的机械瓣。在关胸时应放置起搏导线。

5．血红蛋白尿　常见于瓣膜成形术后，残留二尖瓣关闭不全，早期治疗包括补充容量及利尿，并限制活动，如出现贫血需间断输注洗涤红细胞，经上述治疗多数患者可在2～3周恢复，如非手术治疗效果不佳可再次试行瓣膜成形或行瓣膜置换术。

6．瓣膜置换并发症　包括左心室破裂、瓣周漏、感染性心内膜炎，抗凝血相关的出血、血栓形成等并发症。

【疗效评价】

对于先天性二尖瓣狭窄，手术预后根据其病理类型及合并畸形情况预后有较大差别，如为瓣上隔膜远期预后良好，而合并左心多发梗阻性病变则预后较差。瓣膜成形比瓣膜置换远期结果更好。对于二尖瓣关闭不全的手术矫治，死亡率现已由早年的20%～40%，降至目前的5%以下，瓣膜成形患者亦明显优于瓣膜置换的患者。晚期结果，Chauvaud等报道10年生存率86%，其中瓣膜修复组88%，瓣膜置换组51%，瓣膜修复组再手术率15%，再次手术主要是瓣膜成形效果不佳更换机械瓣及因年龄增长更换更大型号的机械瓣。

二尖瓣修复手术早期死亡率从以往接近20%下降到3%左右，而瓣膜置换的死亡率15%左右。二尖瓣修复手术死亡原因包括左侧心力衰竭、肺动脉高压及因瓣膜置换而出现的血栓栓塞和出血等。

（闫　军）