二尖瓣缺血性病变与退行性病变

老年性二尖瓣病变的发病原因较多，GroSSi等报道纽约医科大学医学中心连续278例70岁以上的二尖瓣成形或置换术病人，其中退行性病变146例（52．5%），缺血性病变90例（32．4%），风湿性病变19例（6．8%），感染性病变15例（5．4%），其他8例（2．9%）。表现退行性与缺血性病变占老年二尖瓣病变的绝大多数。

（一）二尖瓣病变与瓣环钙化症

儿童时期，二尖瓣前叶与后叶呈半透明状，20岁以后由于纤维组织增生而变厚；50岁时伴有较多的脂质沉着；70岁左右，二尖瓣的前叶与后叶的闭合缘增厚呈小结节状，瓣环处常有局限性钙化。随着二尖瓣退行性的发展，瓣叶的胶原部分被黏多糖酸所代替，而且瓣叶、瓣环和腱索均被累及，表现为瓣叶变薄扩大，腱索延长变细，有的可发生断裂。二尖瓣环钙化为一种退行性病变，主要发生于60岁以上的老年病人，钙化的发生机制尚不清楚，可能是血流应力引起的一种表现。主动脉瓣钙化性狭窄的病人中50%合并严重的二尖瓣环钙化。钙化最初发生在后瓣环的中部，随着钙化的进展，瓣叶向上突起，腱索延长。钙化一般呈条状，以后逐渐扩大，严重者可侵犯全部瓣环，并可侵犯心肌累及传导系统，引起传导系统障碍。

退行性二尖瓣病变的临床表现，手术方法等内容可参考有关章节，本部分将重点介绍缺血性二尖瓣病变。

（二）缺血性二尖瓣关闭不全与乳头肌功能紊乱

缺血性二尖瓣关闭不全是由于1支或多支冠状动脉部分或完全阻塞．引起二尖瓣关闭不全，称为缺血性二尖瓣关闭不全。此病是冠心病和心肌梗死的表现，但必须把其他病因引起的二尖瓣关闭不全与合并冠心病区别开来，因为两者有时不是因果关系。所有缺血性二尖瓣关闭不全，均有急性和陈旧性的心肌梗死或有心肌缺血发作。因此，缺血性二尖瓣关闭不全不包括退行性、黏液性、结缔组织病变，以及腱索自发性断裂、感染、创伤、心肌炎、瓣环钙化症或创伤等原因引起的二尖瓣关闭不全，同时也应与先天性畸形区别开来。

缺血性二尖瓣关闭不全可发生于急性心肌梗死，或慢性心肌梗死，也可发生于可逆转的心绞痛病人。无论是急性或慢性的临床表现，主要决定于左心功能不全的严重性。缺血性二尖瓣关闭不全不同程度的表现，左心室的功能不全和冠心病的症状，产生了不同的临床表现。缺血性二尖瓣关闭不全是个复杂的病理表现，因此，在冠状动脉再血管化与瓣膜的处理上还存在复杂的未知因素。

继发于缺血性心脏病的慢性严重二尖瓣关闭不全预后不良。其发病机制为乳头肌功能系紊乱或二尖瓣环扩张，或两者同时并存。常见的病理改变是1个或2个乳头肌存在愈合后梗死病灶；急性心肌梗死合并乳头肌梗死或断裂，可引起严重的急性二尖瓣关闭不全。后乳头肌由冠状动脉的后降支单支供血，血管堵塞时容易引起梗死；而前乳头肌则由前降支的对角支和回旋支的纯缘支动脉双重供血，因此发生梗死的机会较少。冠心病侵犯右冠状动脉和左冠状动脉回旋支，也可引起后乳头肌功能紊乱。二尖瓣关闭不全的严重程度一般与左心室心肌运动障碍或失去运动的区域是一致的。慢性缺血性心脏病可引起乳头肌纤维化和左心室扩大，因乳头肌排列紊乱引起二尖瓣关闭不全。心肌梗死引起乳头肌坏死，发生乳头肌断裂的机会很少见。乳头肌完全断裂可引起严重的二尖瓣关闭不全和左侧心力衰竭，常引起致命的后果，如仅有部分乳头肌断裂，而二尖瓣反流较轻；乳头肌完全断裂一般发生在心肌梗死后2～7d，如不施行急症手术，50%～75%的病人于24h内死亡。

【发病率】

在急性心肌梗死后17%～55%的病人有二尖瓣收缩期杂音，超声心动图检查显示有缺血性二尖瓣关闭不全，60%的后下壁心肌梗死病人和46%的前壁心肌梗死病人48h后，彩色多普勒血流频谱可显示缺血性二尖瓣关闭不全。心肌梗死发生后6h心导管检查，18．2%的病人存在缺血性二尖瓣关闭不全，其中3．4%的病人为严重二尖瓣关闭不全，但许多早期临床杂音只是短暂的，出院时即已消失。心肌梗死后早期缺血性二尖瓣关闭不全非常多见，但大部分病人是轻度的，而且可以完全消失。有症状冠心病的病人血管造影显示二尖瓣关闭不全的发生率为10．9%～19%。急性心肌梗死的病人经过一定的时间可以发展为慢性缺血性二尖瓣关闭不全。

【病理学】

缺血性二尖瓣关闭不全多在急性心肌梗死时突然出现，也可作为心肌梗死后的慢性晚期表现，或是心肌区域性缺血发作时短暂的表现。慢性二尖瓣关闭不全与冠心病的病人，施行冠状动脉与左心室造影，常常难以证明缺血性二尖瓣关闭不全与冠状动脉阻塞的特殊关系。单纯回旋支严重阻塞、左前降支加回旋支阻塞、左前降支加右冠状动脉阻塞、右冠状动脉加回旋支阻塞、或3支冠状动脉阻塞，其中19%～28%的病人发生中度或严重的二尖瓣关闭不全。

两个乳头肌的血液供血有多个来源，后乳头肌由右冠状动脉或回旋支终末的边缘支供血。右冠状动脉优势的病人，后乳头肌68%的病人由右冠状动脉供血；左冠状动脉优势的病人，后乳头肌由左回旋支的终末支供血。前乳头肌主要由回旋支动脉系统供血，但常有从前降支或侧支，以及对角支动脉系统供血，前乳头肌的侧部常由回旋支动脉供血。

缺血性二尖瓣关闭不全常发生于后壁心肌梗死，而且关闭不全的严重程度较大。心肌梗死后乳头肌断裂常引起致命性缺血性二尖瓣关闭不全，后乳头肌的发生率高于前乳头肌的3～6倍。不论乳头肌的主干或腱索连接处断裂都可发生，但常以部分断裂为常见。乳头肌完全断裂多发生在急性心肌梗死的1周内。部分断裂可延迟到3个月。急性心肌梗死可突然发生严重的二尖瓣关闭不全而没有乳头肌断裂，这些病人即通常所称的乳头肌功能紊乱（papillary muscle dysfunction），表现为乳头肌不收缩。即在左心室基底部乳头肌梗死、出血与丧失收缩力。

【临床表现、分型与治疗】

1．急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全　急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全相当常见，但多数病人不影响预后仅有轻度或中度的收缩期杂音，没有心力衰竭的症状和体征。少数病人发展到严重的关闭不全，出现心力衰竭的症状。这类病人由于梗死引起乳头肌的移位或断裂，引起严重的二尖瓣关闭不全合并急性肺水肿和心源性休克，需要迅速地处理。乳头肌尖端断裂，尚可生存较长的时间。如为乳头肌断裂，需要进行急症手术。

这类严重病人的临床表现是突然出现急性发作性胸痛和呼吸困难，特别常见于60岁左右的病人，常合并高血压病。由于急性心力衰竭，短期内即可发生心源性休克。典型的体征是在心尖部听到全收缩期高音调的杂音。心电图检查虽然均表现异常，但往往缺乏特征性的图像，常出现传导阻滞，ST段和T波缺血性改变。乳头肌断裂的病人往往显示下壁心肌梗死，超声心动图检查，显示二尖瓣叶连枷样活动，乳头肌移位，多普勒血流图显示二尖瓣大量反流。食管超声心动图检查可显示较为详细的二尖瓣结构的异常改变，心肌阶段性的活动异常和二尖瓣反流的程度，为手术提供较详细的依据。虽然病人的血流动力学不稳定，但多数病人仍应施行诊断性心导管检查，以确定冠状动脉的解剖改变。

（1）内科治疗：心源性休克和充血性心力衰竭的病人，应进行早期的积极治疗，为手术争取时机。并应充分准备严重心律失常或心搏骤停的处理。单纯用药无效时，可应用主动脉内囊反搏辅助循环。对于没有低血压的病人，应给予减轻后负荷的药物，如硝酸甘油、腺苷类药物，或硝普钠以增加心排血量。液体的输入量应严格按照中心静脉压与肺毛细血管楔压的标准进行。

大部分急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全的病人，果断地外科治疗是提高成活率的最好机遇；对少数没有乳头肌断裂的病人，经过严格选择可施行急症经皮腔内冠状动脉介入术（PCI）和（或）溶栓治疗。

（2）外科治疗：急性（30d内）严重心肌梗死后二尖瓣关闭不全的手术方法为：二尖瓣成形或置换术，同期施行或不施行冠状动脉旁路移植术。但目前均主张施行同期冠状动脉旁路移植术，有利于心肌供血的重建。

急性心肌梗死后二尖瓣关闭不全，根据病人的情况，选择限期手术，如病情危急可作急症手术。缺血性二尖瓣关闭不全，不论病理改变如何，一般均主张做瓣膜置换术，尽力保留瓣下结构。停止体外循环后，经食管超声估测左心室功能，早期应用正性收缩能与冠状动脉扩张药物，如左心室不能维持适当的排血量，应立即建立机械辅助循环，如应用主动脉内囊反搏无效，则应改用左心房至主动脉或股动脉灌注进行左心转流，或应用其他暂时性左心室辅助装置，以迅速改善冠状动脉缺血，减轻左心室容量与压力负荷。

2．发作性缺血性二尖瓣关闭不全　这类病人有时出现发作性呼吸困难或突发性肺水肿，但不一定合并心绞痛；有些病人在有症状时出现二尖瓣反流性杂音，而在没有症状时杂音消失或变弱。病人先前有或没有心肌梗死的病史，但这类病人均有冠心病。

发作性缺血性二尖瓣反流的机制，是由于左心室心肌壁因为缺血引起暂时性节段运动障碍，这种运动障碍可因冠心病自行发生，或做PCI时因球囊阻塞引起。发作性二尖瓣反流在冠心病病人常见。节段性运动障碍有时增加左心室收缩末期和舒张末期容量，引起二尖瓣关闭线的移位发生关闭不全，在这种状态下瓣环并不扩大，瓣叶也不脱垂，但反流量可增多到左心房平均压升高，引起呼吸困难，甚或肺水肿。但随着心肌缺血改善，节段性室壁增厚重构，二尖瓣反流可减少，甚至消失。因此，应用动态心电图试验与彩色多普勒血流频谱检查，有助于了解二尖瓣发作的性质和心室节段性运动失调。因为此类二尖瓣关闭不全是可以恢复的。因此，只需冠脉旁路移植术，不需处理二尖瓣。

3．慢性缺血性二尖瓣关闭不全　冠状动脉旁路移植手术的病人有3．5%～7%合并缺血性二尖瓣关闭不全，其中大部分为慢性轻度的反流，没有心力衰竭的症状，不需要外科矫正手术。严重的二尖瓣关闭不全，合并心力衰竭的症状时，不论冠状动脉缺血是否需要旁路移植术，但必须考虑矫正关闭不全。左心功能不全的程度在合并二尖瓣关闭不全的病人，有时非常难以评价。心力衰竭的症状可以由二尖瓣关闭不全引起，也可以是冠心病引起的左心功能障碍，或两者兼而有之。

慢性缺血性二尖瓣关闭不全可因左心功能代偿而耐受多年，如左心收缩末期室壁应力降低，可增加心排血量而心肌的耗氧量维持正常，而且由于心肌的张力降低，左心室的顺应性增加。但是随着左心室的扩张，由于缺乏心肌的进一步代偿性肥厚和肌原纤维的丧失，使收缩力降低。特别是缺血性二尖瓣关闭不全，进一步使左心室的收缩功能降低，心肌进行性扩张和重构，加速了心力衰竭的发生。

慢性缺血性二尖瓣关闭不全的病人，左心室收缩末期容量和室壁张力增加，左心室的重量也显著增加，而舒张末期室壁厚度不增加。在心肌梗死区舒张期室壁张力增加，刺激心肌细胞肥厚和非栓塞区的心肌细胞移动，引起左心室扩张。这类病人仍然可保持正常的射血分数，但收缩期室壁张力增加，短轴缩短率降低，而收缩末期容量和室壁张力仍然正常。虽然心排血量降低，但由于前负荷增加（舒张末期室壁张力增加），病人仍然可以没有症状或轻微症状。由于射血分数降低，舒张末期和收缩末期以及室壁张力增加，心排血量降低。因此，左心房、左心室与舒张末期压力增加，肺毛细血管楔压上升至正常的2～3倍。

【临床表现与诊断】

因为缺血性二尖瓣关闭不全常为轻度或中度反流，一般没有心力衰竭，因此，心肌缺血性的表现较为突出。这类病人多施行冠状动脉旁路移植术，而不做二尖瓣手术。诊断的主要目的是冠状动脉病变的严重程度与解剖关系；二尖瓣关闭不全的严重程度；左心室的功能损害程度；以及冠状动脉旁路移植术后左心室改善的潜在可能性；同时，应力求确定二尖瓣关闭不全的病因。因为在有些冠状动脉疾病优势的病人，合并二尖瓣退行性或其他原因的病变，而缺血性二尖瓣病变只占少数病人。此外，对于这类老年病人也必须详细检查其他重要脏器的合并病变。

经胸超声心动图检查可有效的确定二尖瓣关闭不全的病因；二维超声心动图检查，可显示腱索断裂、瓣环钙化或黏液性退行性变。心导管检查可明确冠状动脉的病理改变，心室造影有助于了解心室节段性运动异常，心室扩大的情况，以及二尖瓣关闭不全的程度。

【手术适应证与禁忌证】

有症状的冠心病病人并不都需要外科治疗。但是发生二尖瓣关闭不全和（或）严重左心功能障碍，手术危险增加。经术中食管超声和多普勒血流频谱检查，轻度的二尖瓣关闭不全，一般不予施行二尖瓣手术。

严重的缺血性二尖瓣关闭不全（3级或4级）和（或）中度或重度的左心室功能障碍，需同时做二尖瓣手术与冠状动脉旁路移植术，以改善冠状动脉缺血的症状，但这类病人有时手术后不能改善，可能是区域性心肌冬眠或慢性顿抑（stunned myocardium）的结果。左心室室壁瘤或舒张末期容积接近200ml／m2的病人手术效果不良。同时，心脏指数低于1．8L／（min·m2），射血分数＜30%合并严重二尖瓣关闭不全，左心室舒张末期压＞35mmHg，左心室收缩末期容量指数＞80ml／m2，肺动脉高压（平均压＞60mmHg），合并三尖瓣关闭不全与右侧心力衰竭的病人，手术效果不良。老年病人合并病变如慢性肾衰竭、严重慢性肺部阻塞性病变，以前卒中遗留症状等手术疗效亦差。

【手术方法】

一般进行择期手术，但心肌缺血症状难以控制的病人，为了预防心肌梗死，须做急症或限期手术。决定施行二尖瓣成形或置换常常难以决定。对于老年病人合并严重左心室功能不全时，一般都主张做瓣膜置换手术，避免这类病人难以耐受较长时间的体外循环和心脏停搏。缩短手术时间，恢复瓣膜的关闭功能，手术成功的机遇较大。但是，缺血性二尖瓣关闭不全不像原发性病变，一般瓣膜无特殊的病变，通常修复手术可以恢复瓣膜的关闭功能。

由于二尖瓣成形术的进展，一般的瓣膜结构异常如腱索延长或断裂，瓣叶缺损与瓣环扩大等病变均可进行修复手术。但是心肌梗死后关闭不全的病人，由于心肌缺血性病变的原因，二尖瓣修复手术后由于梗死区的存在，心肌节段性运动异常等改变，修复成形的失败率较高，因此在选择手术术式时，应做全面的考虑。体外循环停止后，应用食管超声彩色多普勒检查，一方面观察二尖瓣的启闭功能；另一方面必须仔细监测左心室功能，其中包括室壁的运动。并且预先应用药物支持．维持左心室的正常收缩功能。如心室扩张或心室活动恶化，血压难以维持，而且应用药物支持无效时，应重新开始体外循环，必要时采用主动脉内囊反搏或暂时改用左心室辅助循环。

【小结】

缺血性二尖瓣关闭不全是心肌梗死极为常见的并发症，显著地降低了病人短期与长期生存率。该病包括3种病变：冠状动脉阻塞性疾病、二尖瓣关闭不全以及左心室功能障碍。因此，不同于非缺血性二尖瓣关闭不全合并冠心病。现代新的诊断方法可以区别缺血性与其他原因所致的关闭不全，以及所致的缺血性关闭不全合并二尖瓣脱垂，而且可以预测缺血性所致左心功能异常恢复的可能性。急性或慢性缺血性二尖瓣关闭不全的发病原因较为清楚，当前应该特别注意乳头肌移位与二尖瓣关闭不全的关系，以便选择正确的手术适应证与手术方法。

缺血性心脏病即使出现轻度的关闭不全，亦将降低长期生存率。与非缺血性慢性二尖瓣关闭不全相比，关闭不全矫正后心肌的收缩力可以恢复。而前者心肌梗死进一步使左心室舒张期室壁应力升高，促使左心室的扩张和收缩力的降低，对于合并轻度或中度缺血性二尖瓣关闭不全的病人，仅做冠状动脉旁路移植术，虽然改善了心肌的收缩功能，其中有些病人二尖瓣关闭不全可以减轻，但大部分病人无法改善。由于引起左心室重构的变化，使左心室逐渐扩大，心肌收缩力降低，进一步使二尖瓣关闭不全更趋严重。虽然由于诊断技术、麻醉方法、手术技术、心肌保护方法、术中与术后处理，以及左心机械辅助方法的改进，提高了手术的长期治疗效果。但是，现在的修复手术仍不能够矫正急性或慢性缺血性二尖瓣关闭不全的病理生理改变；难以改善心肌的重构。因此，必须继续研究和发展新的手术方法和治疗措施。