冠状动脉狭窄

冠状动脉狭窄的最常见病因是冠状动脉粥样硬化，另外，冠状动脉肌桥也是导致冠状动脉狭窄的较为常见的病因。

【流行病学】

冠状动脉粥样硬化是指由于动脉粥样硬化斑块在冠状动脉内积聚导致冠状动脉壁弹性降低和管腔的狭窄或闭塞，心肌供血量无法满足心肌需求从而导致的心肌损害。冠状动脉粥样硬化性心脏病是危害人类健康甚至导致人类死亡的常见疾病，欧美发达国家患病率高于我国，但随着我国生活水平的提高及人口的老龄化，其患病率也在逐渐升高。

心肌桥是一种先天性异常，一段冠状动脉走行于心肌内，这束心肌纤维称为心肌桥，心肌收缩时，心肌桥压迫冠状动脉导致冠状动脉狭窄。冠状动脉造影检出率为0．5%～2．5%，尸检率为15%～85%，大部分心肌桥无临床意义。

【病因和发病机制】

（一）动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是导致冠状动脉狭窄的最常见原因。粥样硬化的发生主要包括以下几个方面的内容：内皮细胞的损伤，血液内脂质胆固醇等进入内皮下，血管中层的平滑肌细胞和血液内单核巨噬细胞也迁移到内皮下，吞噬脂质和胆固醇，形成泡沫细胞。泡沫细胞进一步坏死崩解，连同脂质和胆固醇形成粥样物质，长时间钙质沉积会使粥样物质进一步发生钙化。粥样硬化可以发生于冠状动脉的任何分支血管，但最为常见的病变血管为前降支。粥样斑块使冠状动脉狭窄的同时还使血管管壁弹性下降而失去正常的舒缩功能。因此，当患者由于活动、饱食等原因出现心率增快或心脏收缩增强等心肌耗氧量增加的因素时，心肌供血不足，缺血、缺氧情况下的代谢产物在局部蓄积，从而出现心绞痛症状。这种情况所导致的临床表现与心肌耗氧量有明显的量效关系，临床上称为稳定型心绞痛。发生粥样硬化的冠状动脉容易在体液因素的作用下发生痉挛收缩，从而使管腔进一步狭窄而无法满足心肌供血需求，这也会导致心肌缺血而出现心绞痛症状。冠状动脉有一定的储备能力，即轻度狭窄并不会导致心肌缺血。通常认为，当管腔横截面积损失50%～75%或以上，或者管腔内径狭窄超过50%以上，才会出现临床症状。慢性的血管狭窄会导致侧支血管的生成，即在无明显狭窄的冠状动脉血管与有明显狭窄的冠状动脉血管之间形成新的血管通路供应，所以在临床上有部分患者出现冠状动脉某分支血管的完全堵塞，但其供血部位并无心肌梗死。

多种因素能够促进动脉粥样硬化的发生发展，脂质在动脉粥样硬化发生过程中发挥重要作用，因此高血脂患者发生动脉粥样硬化的可能性明显高于无高血脂者。高血压本身导致血流对血管内皮的剪切力增加从而容易导致内皮损伤，长期的高血压导致动脉血管中层平滑肌细胞增生，动脉血管管壁增厚，弹性降低，管腔狭窄。高血糖可导致血管内皮细胞的损伤，同时高血糖还可以促进脂质代谢异常，上述3个方面是动脉粥样硬化发生发展的主要机制。肥胖者则容易出现高血压、高血脂和高血糖，遗传因素在冠心病发病中也扮演着重要角色。父母患有冠心病者其子女罹患冠心病的可能性要比其他人大。其他如吸烟、酗酒、生活及社会压力大、过度劳累、A型性格等也会促进冠状动脉粥样硬化的发生。

粥样斑块的稳定性是另一个影响冠心病临床症状的重要因素。粥样斑块可能在某些因素作用下突然发生破裂，破裂的斑块成为激发凝血的诱因，局部急性血栓形成导致管腔的明显狭窄甚至堵塞。上述病理所对应的临床表现是急性冠状动脉综合征和心肌梗死。

按照时间变化的顺序，心肌梗死表现心肌细胞的充血、水肿，炎性细胞浸润，坏死心肌的溶解、吸收、肉芽组织形成和纤维化。心肌梗死局部组织变薄，早期可发生室壁瘤甚至心脏破裂，梗死部位内壁可形成附壁血栓。心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死，前者累及心室肌全层，后者仅累及心内膜及心肌中层而未累及心外膜。

（二）冠状动脉肌桥

冠状动脉某一段走行于肌肉中，当肌肉收缩时导致血管壁受压，管腔狭窄，从而出现心肌供血不足。这种情况通常出现于前降支中段，其次是钝缘支。由于心肌桥的存在，还导致心肌桥近端的收缩期前向血流逆转导致该处血管内膜损伤，易有动脉粥样硬化斑块形成。心肌桥内冠状动脉外部长期受压易发生斑块破裂、血栓形成及冠状动脉痉挛，从而导致心绞痛，甚至急性冠状动脉综合征。

【临床表现】

（一）稳定型心绞痛

疼痛的诱发因素、性质、部位和程度有很大的个体差异。多在活动后、受冷、饱餐、饮酒、情绪激动等导致心肌耗氧量增加的情况下发生，停下休息即可缓解，因此称劳力型心绞痛。舌下含服硝酸甘油可在2～5min迅速缓解。疼痛性质可为紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述胸部不适，主观感觉个体差异较大。常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，并向颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位放射。每次心绞痛发作部位往往是相似的，患者常伴有紧张焦虑感，一般持续3～5min，不会超过10min，休息或服用硝酸甘油可缓解。还有些患者的疼痛部位不典型，被误认为牙痛、胃痛、腹痛、颈肩疼痛等。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞3个月）大致不变。

（二）急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征临床分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。前者症状表现为多种情况。有些患者胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，心绞痛在静息状态下发作，其疼痛一般持续时间较长，程度较重，持续时间通常在20min以上，且不易为硝酸甘油所缓解，无心肌酶检查改变，心电图常出现某些暂时的ST段压低或T波改变，这种情况称为自发性心绞痛。1个月内新出现的心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，称初发心绞痛，也属于不稳定型心绞痛的范畴。既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低，称为恶化劳力型心绞痛。变异性心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。不稳定型心绞痛可进一步发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。

（三）心肌梗死

当心肌缺血持续存在得不到缓解时则会演变为心肌梗死，疼痛常是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，心绞痛症状的持续存在且不缓解。诱因多不明显，常于安静时发生，程度较重，持续时间可长达数小时，休息和含用硝酸甘油多不缓解。因此患者会有明显的焦躁不安、恐惧甚至濒死感。部分患者疼痛可位于上腹部，或放射至颈部、咽部、颌部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。可有发热等全身症状，部分患者可伴有恶心、呕吐和腹胀等消化道症状。

冠状动脉肌桥患者很多可没有或无明显临床症状。当有心肌缺血时可表现为稳定型心绞痛，个别也可出现急性冠状动脉综合征、严重心律失常，甚至猝死。与冠心病的症状相区别的是冠状动脉肌桥胸痛时硝酸甘油疗效欠佳，甚至加重症状。

体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻及双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变。

【辅助检查】

1．实验室检查　空腹血糖、血脂检查，必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。无症状患者或者心绞痛患者仅可发现血脂、血糖等的升高，在出现心肌梗死时还会出现心肌酶学的变化及心肌特有蛋白的变化。

2．心电图及运动试验　没有心肌梗死的患者，静息心电图可能无阳性表现。因此24h动态心电图可以捕捉到1d当中患者发作时的心电图从而协助诊断。也可通过增加心脏耗氧量同时行心电图检查也就是心脏负荷试验（这其中包括运动和药物等方式），但这种检查会增加患者的风险。对于已经有陈旧性心肌梗死的患者则通常普通心电图就会有特征性的变化，易于诊断。

3．超声心动图检查　可以发现心肌梗死部位的室壁变薄、运动异常以及瓣膜的异常表现，了解心功能状况，对于一些没有心肌梗死的冠心病患者，在无症状时进行的心脏超声检查，其结果往往并无阳性发现。外周血管超声检查，可以发现伴发的颈动脉狭窄，以采取措施减少围术期脑并发症的发生。

4．核素心肌显像　心肌对核素的摄取能力取决于局部的心肌血流量，因此，当冠状动脉狭窄或堵塞导致心肌缺血或坏死时，心肌对核素的摄取会减少或不摄取，主要表现为病变冠状动脉供血区域的放射性核素摄取减低。核素检查对于心肌梗死患者存活心肌的评判有重要意义。

5．CT和磁共振显像　冠状动脉螺旋CT（MDCT）是近年来在国内兴起的检查方法，提供冠状动脉血管的狭窄程度及狭窄部位的三维重建后的影像学资料，其准确度和精确度仅次于冠状动脉造影，能较清晰地显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的局限。磁共振显像（MRI）可以识别心肌状态，清楚地显示心肌梗死范围，显示心肌梗死所导致的并发症，确定心功能状态。

6．冠状动脉造影　冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在及严重程度，也有利于治疗决策的选择和预后的判断。对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值，也可用于肾功能不全或合并其他严重疾病的患者。冠状动脉肌桥时冠状动脉造影可以发现心脏收缩时冠脉阶段性狭窄而舒张期则狭窄消失。可同时行心室造影，这有助于了解心功能状况，也可同期进行颈动脉的造影检查，以发现可能的颈动脉狭窄。冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病的最有力手段。由于该检查有一定的创伤性，过去只有当患者被高度怀疑有冠心病，需要进一步明确病变严重程度以便决定进一步的治疗措施时才使用。目前随着技术水平和安全性的提高，其应用的指征也越来越宽。

【诊断及鉴别诊断】

根据心绞痛的典型表现，加上心电图等辅助检查的结果，诊断冠心病一般不难，但也要与其他疾病引起的心绞痛相鉴别。

但心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上须注意鉴别。

【治疗】

（一）一般治疗

低盐、低脂饮食，忌烟和避免酗酒，控制体重，适当锻炼，保持健康的生活习惯，防止高血压、高血糖、高血脂的出现。

（二）药物治疗

多数患者需要联合应用以下多种药物，对于冠状动脉肌桥的患者尤其如此，通过减慢心率，减少心肌氧耗，增加舒张期的心肌供血是治疗冠状动脉肌桥的关键。

1．β受体阻滞药　此类药物如阿替洛尔、美托洛尔等能够不同程度地减慢心率，降低心肌收缩强度和降低血压，从而明显减少心肌耗氧量，缓解心肌缺血症状。

2．抗血小板药物和抗凝血药物　抗血小板药物如阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷（波立维）等能够抑制血小板的聚集，防止急性血栓形成，稳定斑块从而减少急性冠状动脉综合征的出现。另外在冠状动脉内支架术后，必须服用抗血小板药物，以防止支架内急性血栓的形成和支架内再狭窄。其中波立维的抗血小板作用更为强大，对于某些高凝血危险的患者，甚至需要联合应用这两种抗血小板药物。抗凝血药物主要是指肝素，此类药物能够抑制血液凝固，也能够起到抗凝血作用，因可以被迅速中和，因此主要用于围术期以避免术中难以止血。

3．硝酸酯类药物　能扩张冠状动脉血管增加心肌供血量，对缓解心肌缺血有帮助。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0．5mg，必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂，还可以静脉滴注硝酸甘油。对于冠状动脉肌桥患者有可能加重症状，应予注意。

4．钙拮抗药　钙离子是心肌细胞及血管平滑肌细胞收缩所必需的离子成分，使用钙拮抗药可以降低心肌收缩力、减慢心率、松弛血管平滑肌、降低血压从而减少心肌耗氧量。对于平滑肌的抑制作用还可以防止冠状动脉痉挛，因此对于不稳定型心绞痛尤其适用。钙离子是血小板聚集过程中必需的物质，因此，钙拮抗药还可以抑制血小板的聚集，有助于防止急性血栓的形成。

5．降脂降糖降压药物　对于已经出现高血压、高血糖及高血脂的患者应尽可能服用相应药物将血压、血脂、血糖控制于理想范围。

（三）介入治疗

通过外周血管送入带球囊导管，到达冠状动脉狭窄部位后扩张狭窄冠状动脉及放入支撑支架的一种治疗技术。自20世纪90年代在中国兴起，该项治疗无论是在技术改进方面还是在临床应用范围方面都发展得越来越快，由于技术的不断改进，其疗效也逐渐得到提高。作为冠状动脉造影检查的一个延伸，目前越来越多的诊断冠心病的患者选择在冠状动脉造影同时接受冠心病的介入治疗。

（四）外科治疗

主要是冠状动脉旁路移植术（CABG），包括体外循环下的冠状动脉旁路移植术、不停搏常温下冠状动脉旁路移植术、小切口冠状动脉旁路移植术、胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术及机器人辅助下的冠状动脉旁路移植术。

1．手术适应证　CABG手术的目标血管是冠状动脉造影显示狭窄＞50%，远端通畅，血管直径＞1mm的主要冠状动脉血管。CABG适应证的涵盖范围广泛，不仅包括可以接受经皮冠状动脉介入治疗（PTCA）的患者，还包括因病变较重而无法接受PTCA治疗的患者。目前公认在以下情况下行CABG手术的效果可以优于介入治疗。因此，对手术适应证的选择是基于患者预期获益与其所面临风险之间的平衡而决定的。

（1）左冠状动脉主干或类似左主干，即左前降支和左回旋支起始端明显狭窄（≥70%）以及易于发生大面积心肌梗死的病变，无论其有无症状或轻微心绞痛均应手术治疗。

（2）慢性稳定型心绞痛：充分药物治疗不能满意控制心绞痛或造影资料显示病变特征经血管重建后可改善预后，如：三支血管病变伴有左前降支狭窄＞50%；左主干狭窄＞50%；左前降支近端（如第一间隔支之前）狭窄＞70%；与冠心病相关的心室功能中度以上受损患者。

（3）不稳定型心绞痛／无Q波心肌梗死：对不稳定型心绞痛患者不进行血供重建，10%～15%的患者将在心绞痛发作后3周内出现急性心肌梗死。

（4）ST段抬高（有Q波）的急性心肌梗死：在心肌梗死后6～12h，疼痛持续或复发性心肌缺血，且有较大范围心肌受到威胁；同时，药物无效又无法接受溶栓或PCI治疗并且冠状动脉适合手术者。

（5）冠状动脉病变引起的致命性的室性心律失常。

（6）经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）可引起冠状动脉的血管破裂，急性血管壁夹层、血肿和急性血管闭塞等并发症，导致血流动力学急剧恶化，应急诊手术。

（7）曾行CABG术的患者再次发生明显的心肌缺血现象，冠状动脉造影显示患者自身冠状动脉或者原旁路移植血管狭窄＞50%。

（8）合并糖尿病多支病变患者，PTCA无法治疗者，接受手术患者存活率明显优于介入治疗。

（9）严重三支病变、合并左主干狭窄、相关瓣膜病变以及复杂的解剖情况不适于其他治疗者。

2．手术禁忌证　冠状动脉病变弥漫，狭窄远端血管腔内径＜1mm；陈旧性大面积心肌梗死，核素及超声心动图检查提示病变冠状动脉供血区域已无存活心肌或存活心肌极少，手术对改善心功能帮助不大；长期慢性心力衰竭，心脏显著扩大，心胸比＞75%，左心室射血分数＜25%，左心室舒张末径＞70mmHg，合并重度肺动脉高压；若发展为弥漫性心肌纤维化和形成缺血性心肌病及全身情况和重要脏器功能不全无法耐受手术，均列为手术禁忌。

3．手术技术

（1）桥血管的选择：是指应用于冠状动脉旁路移植术中的移植血管。常用的桥血管有内乳动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉、胃网膜动脉、腹壁下动脉等。一般来说，动脉血管桥的远期通畅率要高于静脉桥的远期通畅率。胸廓内动脉也称乳内动脉，是最常应用的动脉血管，10～15年的通畅率为85%～92%。因此，左胸廓内动脉到前降支的吻合已作为冠状动脉旁路移植术的金标准而广泛应用。临床上有时还可同时应用右侧胸廓内动脉作为桥血管。

大隐静脉由于其长度长、易于获取与缝合，因此应用较为普遍。术后1年闭塞率10%～26%，10年后仍算通畅的血管中，50%以上有明显粥样硬化。术后15年50%以上血管发生闭塞。静脉桥血管的闭塞，早期多表现为血栓的堵塞和吻合口的狭窄，中期为内膜增生及中膜向内膜迁移，晚期则表现为明显的粥样硬化。桥静脉内皮在高血压及高血流影响下的损伤所引起的血小板黏附及内膜增生，为其主要原因。桡动脉比乳内动脉更易于发生痉挛；桡动脉血管易痉挛特性会引起早期狭窄及闭塞。随着钙拮抗药的使用及安全的桡动脉获取技术，桡动脉的通畅率得到增加。小隐静脉对于再次冠状动脉旁路移植的患者。其乳内动脉、大隐静脉、甚至桡动脉已被获取使用，有些患者的大隐静脉因为静脉曲张、过分粗大、静脉炎、输液、硬化或合并下肢其他病变等原因无法使用者可选择小隐静脉作为桥血管。

（2）体外循环下的冠状动脉旁路移植术（ONCAB）：能满意地显露各部位的冠状动脉，通过心包悬吊牵引或借助于纱布旋转固定心尖的方向和位置可以获得安静无血的手术视野以达到精确的吻合效果。建立体外循环前应注意先探查升主动脉的长度、管径、管壁有无钙化等，如果主动脉钙化严重，无法下动脉阻断钳或侧壁钳则不得不行Offpump搭桥，近端可采用专门的近端吻合辅助装置。空间狭小或管壁局部钙化不均则应减少近端吻合口数目仅做一个吻合口，其余旁路再与之连接。冠状动脉狭窄使心肌保护液灌注不足，因此可结合冠状动脉窦逆行灌注和桥灌以及心脏表面降温的方式来增加心肌保护效果。通常先将将血管材料与冠状动脉远端吻合，然后再将桥血管材料的近端与主动脉吻合，但也有个别医生的选择正好相反。一般将左胸廓内动脉远端和前降支狭窄远端切口进行端－侧吻合，根据动脉造影结果，确定冠状动脉走行及狭窄位置，先用小圆刀划开冠状动脉表面的心外膜和脂肪，用专用冠状动脉尖刀纵行切开冠状动脉，避免尖刀扎得过深，伤及冠状动脉后壁。再用冠状动脉剪刀延长切口至4～5mm。冠状动脉切口尽量位于其表面中线部位，避免向两侧偏移，切口偏移易导致吻合口出血或扭曲成角。乳内动脉末端需纵行切开，采用7－0线或8－0线与冠状动脉切口进行连续缝合，个别医生采用间断缝合。缝合时注意吻合口边缘吃针不宜过多，脚跟脚尖的针距跨度应相对小一些可以避免缝线的环缩效应。冠状动脉切口与材料切口大小匹配，一般后者较前者略大。针距均匀可避免出现“猫耳朵”漏血，缝合时将切口周围的外膜缝合少许有利于避免出血，但缝合过多则反而不易收紧缝线而出血或者过度牵拉而致吻合口狭窄。补针时应注意看准出血部位，准确缝合吻合口边缘。多数情况下缝合漏血部位的外膜即可使边缘对合达到止血的目的，盲目过深的补针易导致吻合口狭窄。根据患者血管条件，有时需要进行侧－侧吻合：通常在静脉桥材料上行侧－侧吻合。方法为在已经进行端－侧吻合的血管桥在心脏表面进行比对，确定静脉桥侧－侧吻合部位，在静脉桥材料上用冠状动脉尖刀纵行切开静脉，用冠状动脉尖刀进行延长，此切口与切开的冠状动脉进行吻合，方法同前。近端吻合结束后排气打结，静脉针扎排气，松开远端桥血管阻断钳。

（3）常温不停搏冠状动脉旁路移植术（OPCAB）：目前认为对几乎所有单纯CABG的患者均可采用OPCAB技术，尤其是对高龄、合并肾功能不全或者肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、神经系统合并症、周围血管疾病、多脏器功能不全不能耐受体外循环而又需要CABG的患者。OPCAB技术有固有的优势，对于升主动脉严重钙化的患者，OPCAB由于不需要在主动脉上插管建立体外循环，所以相对于ONCAB有绝对的优势。现在可以通过双侧乳内动脉做全动脉化旁路移植，避免在主动脉上操作。Off－pump冠状动脉旁路移植术对外科医师的手术技术要求相对于on－pump冠状动脉旁路移植术要更高一些。以下是一些相对禁忌证：①靶血管直径＜1．25mm；②靶血管的条件较差，如弥漫病变、钙化严重等；③靶血管位置差，如肌内桥等。而这些相对禁忌证随着手术组整体水平的提高可能都不再是禁忌。

麻醉过程中要降低心率，减少氧耗，同时提高主动脉压力，提高冠状动脉灌注压力，使患者生命体征平稳以便手术顺利进行。通过在心脏的左后侧缝合两条深部牵引线、不同的体位的变化和冠状动脉稳定器的使用达到显露和稳定心脏目的。通过分流栓的应用可以减少心肌在远端吻合过程中因暂时性缺血所造成的损伤。吹雾器的使用能提供良好的无血或少血术野，同时气雾又使靶血管切口张开方便了吻合。吻合顺序一般遵循两个原则：①心脏前方的血管，然后是下壁或侧壁，最后是心脏后方；②先吻合狭窄严重的血管然后吻合狭窄较轻的血管或者提供侧支循环的血管。

（4）小切口冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）根据手术径路的不同分为左前外侧和右前外侧切口、左后外侧小切口、胸骨下段小切口和剑突下小切口等。此手术适应证主要用于左前降支或右冠状动脉主干的单支病变。因多在心脏不停搏的情况下进行手术，尽管MIDCAB技术中，采用不同的手术经路有各自的特点及优点，但靶血管显露、固定、无血术野的获得等基本技术是一样的，并且与OPCAB大致也一样。因此OPCAB的熟练掌握和成熟经验对顺利开展MIDCAB有一定帮助。

左前外侧和右前外侧切口：可选择在左前外胸骨第3、第4肋间或第5肋间，或右前外第4肋间，也可选择胸骨旁第3或第4肋间，但以前外第4肋间最常用。切口位置选择不当，会给靶血管的显露和手术操作带来困难。如远端吻合必须在右前降支上第二对角支开口以远时，就不能选择第3肋间切口。

经左后外小切口：患者取右侧卧位通常左后外胸壁上切口长8～10cm，切口位置一般在第4肋间。于左膈神经下1cm处切开心包，需向上延长心包切口时需要充分游离膈神经，避免损伤。根据边缘支的解剖位置或原旁路血管及吻合部位来确定靶血管及吻合部位。远端吻合的完成如前所述。近端吻合在胸主动脉。

胸骨下段小切口：胸骨角下3cm左右至剑突基部，长9～12cm。正中锯开胸骨从剑突基部至第2肋间并横断左或右侧胸骨，横断左侧还是右侧胸骨取决于手术需要。左侧横断胸骨便于左乳内动脉的游离和左冠状动脉上远端吻合口的完成；而右侧横断胸骨则便于右冠状动脉主干及后降支上吻合口的完成，尤其是便于升主动脉根部的显露和主动脉上近端吻合口的完成。

（5）胸腔镜辅助下冠状动脉旁路移植术（VACAB）　病人的选择和评估类似于MIDCAB，术前评估对手术的顺利进行有很重要的意义。通常情况下影响MIDCAB手术的因素如胸壁的弯曲度、胸壁的长度等并不影响VACAB的进行。VACAB的主要禁忌证和MIDCAB一样，术中要单肺通气，因此不能耐受单肺通气或有广泛胸膜粘连的患者应当排除。

对施行VACAB不利的因素还有：①目标冠状动脉远端内径＜1．5mm；②冠状动脉弥漫性钙化；③左前降支行走于心肌内；④左锁骨下动脉狭窄或闭塞；⑤肥胖，肥胖患者可能会因为过多的脂肪影响胸廓内动脉的解剖，肥大的心脏会影响胸腔镜下的操作；⑥肺高压至心脏左旋，使左心室转向后方。

术式和选择策略。①单支左前降支或对角支病变：电视胸腔镜辅助下游离左胸廓内动脉，左胸前外小切口下完成旁路移植术。②单支右冠状动脉主干病变：电视胸腔镜辅助下游离右胸廓内动脉，右胸前外小切口下完成旁路移植术。③两支病变：左前降支或对角支病变和右冠状动脉病变，电视胸腔镜辅助下游离双侧胸廓内动脉，双侧胸壁分别做前外小切口完成旁路移植术；左前降支和对角支或高位钝缘支，左侧胸廓内动脉加大隐静脉或桡动脉的T形桥。④三支病变：联合VACAB和PCI手术，或者并行体外循环下采用近端吻合器完成近端吻合的多支血管旁路移植技术，或者闭式体外循环下心脏停搏，小切口或完全内镜下完成多支血管旁路移植技术。

（6）冠状动脉内膜剥脱术：目前通常作为冠状动脉旁路移植术的辅助手段来运用。需要行动脉内膜剥脱的冠状动脉直径一般应大于或等于1．5mm。若其直径＜1．5mm，完全摘除动脉内膜比较困难，而且术后血管内血流较慢极易闭塞，因而不太适合行该手术。右冠状动脉比左冠状动脉更适合行冠状动脉内膜剥脱术，因为其近端分支较少，供应左心室的分支均发自右冠状动脉远端；而左冠状动脉近端分支较多，在行内膜剥脱的时候有可能引起大的间隔支或对角支的闭塞，常用的内膜剥离方法有两种：闭式（pull－out method）和开放式（on－lay patch method）冠状动脉内膜剥脱术。

闭式冠状动脉内膜剥脱术只在预计搭桥的部位行一个小的切口（5～10mm），用剥离子将切口近端和远端的内膜与外膜全周剥离，然后再将栓芯拉出来。若在内膜剥脱过程中，栓芯不慎被拉断或剥离不完全，应在冠状动脉远端的相应部位，另做一个切口取出残留在血管腔内的栓芯。冠状动脉内膜剥脱后，冠状动脉的管腔常是不平整的，应仔细探查远端血管的通畅情况，血管腔内残留的内膜片应细心清除，以减少血栓形成的机会。冠状动脉上的两个切口，可以将近端切口闭合或用静脉片扩大补片，单独运用远端切口与移植物吻合；也可以运用两个切口行冠状动脉序贯吻合。开放式冠状动脉内膜剥脱术是在需要行冠状动脉内膜剥脱的动脉段做一个长的切口，在直视下剥离内膜。该方法多应用于冠状动脉前降支。然后运用动脉或静脉血管片行冠状动脉扩大补片，若冠状动脉粗大也可直接缝合切口，随后在血管片上做一切口而行移植物的吻合。也可直接将静脉或动脉移植物剖开，长度为冠状动脉切口的长度，将剖开后的移植物与冠状动脉的行端－侧吻合。这两种方法常结合使用。

（7）机器人辅助冠状动脉旁路移植术：不破坏胸腔骨性结构，仅通过胸壁锁眼大小的小孔将特制的机器人所带机械臂上的特制的精细手术器械送入手术部位来进行手术，因此具有切口小、创伤轻、痛苦少、疗效满意和恢复快等特点，同时通过远程操纵机器人可以实现特殊情况下的遥控手术。目前应用最广泛也是首个通过美国FDA市场认证的机器人系统是Intuitive Surgical公司的“达芬奇”系统，主要应用于前降支单支血管病变。对于多支血管病变或合并左主干病变，病变部位难以显露的患者，多数单位采用TECAB和经皮冠脉介入术（PCI）相结合的杂交手术方法。手术禁忌证与下切口冠状动脉旁路术相当，除了冠脉旁路移植术的固有禁忌证外还有既往胸部手术导致的纵隔或心包重度粘连以及肺功能储备无法承受单肺通气。

（8）杂交技术（hybrid technique）：杂交技术是将传统外科手术与现代介入手段相结合治疗相应疾病的方法。杂交技术治疗冠心病多支病变则是将微创冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗相结合治疗冠状动脉多支病变。“一站式”杂交手术可以使患者在杂交手术室内同期接受外科手术和介入操作，缩短治疗时间，减少治疗费用，降低了患者的多次麻醉和转运可能带来的风险。

前降支严重病变（如开口病变、分叉病变、长段病变、严重钙化、严重成角等）不适合行PCI治疗，而非前降支（多是右冠状动脉、左回旋支）病变适宜行介入治疗的多支病变患者是杂交技术再血管化的最佳适应证。尤其是常规CABG后并发症发生率高的高危患者，如高龄、肾功能不全、升主动脉或二尖瓣瓣环钙化、慢性阻塞性肺疾病、神经系统疾病或恶性肿瘤等，则收益更大。杂交技术也可用于动脉粥样硬化进行性进展，将来可能需要再次再血管化的年轻冠心病患者，以及PCI后再狭窄或再次手术的患者。另外，随着“一站式”杂交手术室的出现，杂交技术也可在左乳内动脉－左前降支旁路移植保护下安全有效治疗左主干合并多支病变。冠状动脉旁路移植的方法可以根据患者具体情况选择采用小切口冠状动脉旁路移植术、胸腔镜辅助下MIDCAB、机器人辅助下完全内镜冠状动脉旁路移植术等完成前降支的吻合，采用PCI技术完成其他冠状动脉血管的支架置入。

（9）冠状动脉肌桥的外科治疗：应用β受体阻滞药和钙拮抗药是冠状动脉肌桥的首选治疗，但当在应用上述药物症状仍不能控制时，冠状动脉造影明确收缩期冠状动脉受压引起狭窄程度超过冠状动脉直径的75%，或者合并心肌梗死的表现，则应考虑外科治疗。对于肌桥合并其他心脏病（如瓣膜病、冠心病等）时，心肌缺血症状会被所合并疾病的症状所掩盖，在术中和围术期可能加重心肌缺血损害，术前应明确诊断，在冠状动脉受压超过50%时，应同期积极手术治疗。支架介入治疗目前仍有争议，主要是支架介入治疗有血栓形成和再狭窄的危险，远期疗效不肯定，且有时支架也可能因为肌桥压迫形成再狭窄。手术方式包括冠状动脉旁路移植术和肌桥松解术，后者是指彻底切断冠状动脉表面的心肌组织，将冠状动脉血管游离出来，避免肌肉形成的瘢痕再次导致血管受压。

（胡盛寿）