主动脉假性动脉瘤

【概述】

主动脉假性动脉瘤是由于创伤、感染或医源性因素等导致主动脉血管壁破裂或穿破，血液外溢并被周围纤维组织包裹而形成的搏动性肿块。它与真性主动脉瘤的区别在于瘤壁不具有内膜、中层弹力纤维和外膜3层完整结构，是主动脉损伤后的常见慢性并发症之一。

胸主动脉假性动脉瘤最常见的病因包括外伤、食管异物感染及医源性因素。其中不同部位的常见病因有所差异，升主动脉假性动脉瘤多为医源性或外伤性，主动脉弓部假性动脉瘤多为食管异物感染穿透主动脉引起，主动脉弓降部假性动脉瘤多为车祸或坠落等钝性创伤所致，降主动脉假性动脉瘤往往由食管异物或手术医源性因素引起。

创伤性因素包括减速伤、火器伤及胸部钝性伤等。创伤性假性胸主动脉动脉瘤主要发生于主动脉峡部（90%）和升主动脉根部，其他部位亦有报道，主要是因为这两处较为固定，受血流冲击较为集中，因而血流造成的剪切力较大。在创伤1～3个月后包裹组织及血栓逐渐形成纤维瘤壁。

医源性因素：多发生于主动脉手术或心脏手术后人工血管吻合处愈合不良、主动脉根部插管处或切口缝合部位愈合不良、纵隔感染累及主动脉造成主动脉腔内血液逐渐溢出形成假性动脉瘤。

感染性因素：除心血管术后感染造成医源性假性动脉瘤外，临床上多见食管异物（鱼刺、鸡骨等）穿透食管壁，另一端穿入或不穿入胸主动脉，合并感染但食管创伤部位愈合封闭，临近主动脉部位逐渐溃烂与主动脉腔相通。可见于主动脉弓或降主动脉紧邻食管的部位。此外，有晚期梅毒性感染、白塞病引起的假性动脉瘤，但目前极为少见。

【临床表现】

（一）症状

患者多有明确的车祸外伤、心脏大血管手术或者食管异物史可追溯。胸主动脉假性动脉瘤患者早期可无症状，临床上多见为持续发热、胸痛、声嘶、呕血或咯血等症状。

感染性因素导致假性主动脉瘤多有发热，表现为持续高热，迁延难以控制。

疼痛：与主动脉夹层不同，胸主动脉假性动脉瘤的疼痛性质多为持续性钝痛，可随呼吸运动而加剧，这主要是由于瘤体增大后动脉壁内神经受牵拉或压迫周围脏器而产生。

压迫症状：压迫气管可产生咳嗽、呼吸困难，甚或导致节段性肺不张、肺部感染等。压迫、牵拉左侧喉返神经可导致声嘶或失声。压迫食管可产生不同程度的吞咽困难。瘤体侵犯食管、气管亦可造成气管瘘、食管瘘而发生呕血、大咯血等。其他症状还有瘤体血栓脱落造成脏器栓塞等。

（二）体征

早期胸主动脉假性动脉瘤多无特殊体征，随瘤体增大，少数可有阳性体征，如胸前区叩诊浊音界增大。胸主动脉假性动脉瘤因胸廓阻挡，较少能扪及波动性肿块，少数可在胸骨上窝处扪及，或仅在瘤体巨大累及胸壁时扪及，甚或胸廓表面可见波动性隆起。降主动脉假性动脉瘤可在胸背区闻及因湍流而产生的血管杂音。压迫上腔静脉时可出现面部及上肢水肿、颈静脉怒张等。

【辅助检查】

CTA或MRI：随着三维重建技术的发展，CT及MRI不仅可以精确提供假性主动脉瘤的具体形态学信息，更可以直观立体提供影像，与血管造影相比较更具有无创和低风险的优势，对于血流不稳定的患者实用价值更大。同时，CT及MRI还能提供瘤体周围组织、器官的信息，对于假性动脉瘤的早期诊断以及复合伤的鉴别诊断提供依据，是目前最常用、最有效的诊断手段。

超声心动图是诊断胸主动脉疾病的常用方法之一，可判定主动脉破口位置发现瘤内收缩期或双期湍流。由于其无创、易操作的特点，更兼能反映心脏各瓣膜及血流动力学的优势，是诊断胸主动脉假性动脉瘤，尤其是升主动脉及根部假性动脉瘤的可靠方法之一。

血管造影：血管造影可以清晰地显示假性动脉瘤的位置及与胸主动脉的关系，但对于瘤体大小的评估具有一定的局限性，尤其当瘤囊内完全充满血栓或已经机化无血流进入时，血管造影的诊断价值减小，同时血管造影不能提供假性动脉瘤瘤壁与周围组织器官的关系，对于术前评估的价值较小。

X线片：假性动脉瘤患者常规X线胸片检查可见纵隔内阴影增宽或局限性肿块影，边界清晰，与主动脉关系密切，有时可见瘤壁钙化。透视检查可见搏动性肿块影，但不能明确瘤体的大小及具体位置，因此并非诊断的最有效手段。

【诊断及鉴别诊断】

早期胸主动脉假性动脉瘤的诊断往往是在体检时意外发现，典型病例尤其是外伤性假性动脉瘤的诊断需要结合病史及影像学的检查。随着影像学技术的不断发展，假性动脉瘤的诊断变得简单，需要外科医师在临床的工作中提高警惕，避免漏诊。

【治疗】

假性动脉瘤自愈者很少，首选的治疗方法是手术治疗，包括假性动脉瘤切除人工血管置换术、主动脉壁修补术、主动脉腔内修复术（腔内支架置入术）等。

假性动脉瘤位于升主动脉，需要开胸手术，行主动脉置换或修补。如假性动脉瘤位于降主动脉并不伴感染，可采用主动脉腔内修复术，相比开胸手术，创伤很小；若位于降主动脉并存感染或食管瘘需开胸主动脉置换或修补。如果假性动脉瘤位于主动脉弓，有两种方法：一种为开胸手术，行主动脉弓部置换或修补，创伤较大；一种为先行升主动脉至头臂血管的转流手术，再行腔内修复术。升主动脉、主动脉弓或复杂降主动脉假性动脉瘤开放手术，由于在开胸分离粘连游离瘤体的过程中极易引起破裂大出血，因此在手术开始即需要经股动脉、股静脉或右腋动脉、股静脉插管建立体外循环，并做好深低温停循环准备。

【并发症】

术后并发症的发生率在11%左右，包括出血、声音嘶哑、肾衰竭、心肌缺血、膈神经麻痹、脑血管意外和切口感染等，其中截瘫的患病率是1．4%。

【预后】

手术及介入治疗是胸主动脉假性动脉瘤的有效手段，手术风险较大，目前报道的手术死亡率多为5%以下，但在医源性因素合并感染所致的假性动脉瘤患者中，死亡率可能更高。手术死亡的主要原因是出血、心肌缺血及肾衰竭。对于创伤性假性动脉瘤，效果较好，单纯性创伤性假性动脉瘤术后5年生存率约为79%。

（王春生　杨守国）