心房粘液瘤与心房血栓鉴别

【流行病学】

国外大型尸检数据显示，原发性心脏肿瘤的患病率约为0．02%（即每百万尸检中有200例肿瘤）。约75%的原发性肿瘤为良性，50%的良性肿瘤为黏液瘤，即每百万尸检中有75例黏液瘤。

由心脏黏液瘤所致的猝死可在15%的患者中发生。死亡是冠状动脉或全身性栓塞及二尖瓣或三尖瓣血流障碍所致的典型结果。

患病率与肿瘤表现的症状有关，如栓塞、心力衰竭、瓣膜机械性障碍以及各式的原发性症状。

约75%的散发黏液瘤发生在女性。老年女性发病率是男性的2～3倍，而女性性别优势在家族遗传性黏液瘤中就不显著了。儿童发病少见，未见婴儿发病。

已报道的黏液瘤患者年龄在3－83岁。散发病例的平均年龄为56岁。在印度，一项针对171例患者的回顾性研究中，平均年龄为37．1岁。大部分的这类患者是有症状的，呼吸困难是其最常见的症状。家族患者的平均年龄为25岁。

【病因病理】

（一）病因

绝大多数心脏黏液瘤病例为散发的，并且其确切病因学不明。

家族遗传性心脏黏液瘤为常染色体显性遗传。

Carney综合征是基因异常因素，它是由一个以上的基因缺陷造成的。其2号染色体（Carney）短臂和12号染色体（Ki－ras癌基因）上的变异导致该病。在一份新近报道的案例中，一种编码突变在Carney综合征causative基因的2号外显子中被找到，即蛋白激酶A调控的α1亚基（PRKAR1A）。

（二）病理生理学

黏液瘤占原发性心脏肿瘤的40%～50%。约90%为单发有蒂的，75%～85%存在于左心房腔内。有多达25%的病例在右心房被找到。大多数病例是散发的。大概有10%的病例有家族史并为常染色体显性遗传。在多发性肿瘤中发现约50%的病例存在遗传史并且更常位于心室内（在散发病例中为13%对2%）。

黏液瘤为息肉样，圆形或椭圆形。其表面为光滑或分叶凝胶状的，通常为白色、淡黄色或褐色。虽然黏液瘤也能起源于心房壁后部、心房壁前面或心房附属物，但最常见的附着位置为左心房卵圆窝边缘。肿瘤的移动度取决于其在房间隔上的附着程度和蒂的长度。

虽然心脏黏液瘤是以良性为代表的，但是局限性复发取决于不完全性切除或有报道为恶性病变。偶尔，心房黏液瘤在远位复发是由于血管内肿瘤栓塞造成的。在家族遗传性黏液瘤综合征中复发率是较高的。

症状的产生源于心脏功能机械性干扰或栓塞。黏液瘤存在于血管内并且易碎，它占肿瘤栓塞病例的很大部分。栓塞出现在30%～40%的患者中。栓塞位置取决于肿瘤位置（左心房还是右心房）和心脏内分流情况。

Jong－Won Ha及其同事报道的息肉样与圆形肿瘤相比较发生全身性栓塞更多见（58%比0）。并且，息肉样肿瘤脱垂进入心室更常见。肿瘤脱垂穿过二尖瓣或三尖瓣可以导致瓣环或瓣叶的损坏。在一项研究中，19%的患者有心房颤动并与巨大的心脏黏液瘤有关。左心房黏液瘤当达到70g时就会产生症状。右心房黏液瘤在产生症状前要生长到约2倍这样的大小。肿瘤大小变化广泛，直径可在1～15cm延伸。其生长速度更是未知的。在一个案报道中，右心房黏液瘤每月以1．36cm× 0．03cm的速度生长。

黏液瘤被证明是由多种生长因子和细胞刺激造成的，包括血管内皮生长因子，血管再生和肿瘤生长以及炎症细胞因子表达增强的结果，白介素－6。

病理学检查肿瘤组织以脂质细胞和毛细血管嵌入黏液基质现象为特征。

肿瘤细胞外形为多边形或呈星状的细胞，细胞质内缺乏嗜酸颗粒。

约8%的患者存在肿瘤坏死；存在钙化的为10%～20%。

可能存在不同程度的出血，有丝分裂不存在是典型的表现。

在37例系列样本研究中，74%的肿瘤显示白介素－6的免疫组化表达，同时17%有异常的DNA含量。

【临床表现】

临床表现从无体质上的特异表现到心源性猝死。在20%的病例中，黏液瘤可能是无症状的或偶然检查发现的。心房黏液瘤的症状和体征与二尖瓣狭窄、心内膜炎、二尖瓣反流和胶原血管病等相似。

（一）左侧心力衰竭症状（肿物位于左侧心腔者多见）

1．劳力性呼吸困难（75%）能被观察到，可以进展为端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难及肺水肿。

2．症状可由二尖瓣口梗阻造成。瓣膜损坏可造成二尖瓣反流。

（二）右侧心力衰竭的症状（肿物位于右侧心腔者多见）

1．患者有疲劳和外周水肿的表现。

2．由腹水造成的腹部膨隆是罕见的。然而，缓慢生长在心脏右侧肿瘤中是较常见的。

（三）严重的头晕或晕厥

1．约20%的患者有头晕或晕厥的经历。

2．在患者中最常见的，是由于左心房黏液瘤阻塞二尖瓣造成的。

3．这些症状可随着体位的改变而变化。

（四）与栓塞形成有关的症状

1．全身的或肺部的栓塞可以发生于来自左侧或右侧的肿瘤。

2．生长于心脏左侧的肿瘤主要造成脏器的梗死或出血。

3．中枢神经系统的梗死可造成短暂缺血性发作、卒中或癫发作。在一项113例神经病学心房黏液瘤病例分析中显示，83%的患者出现了缺血性卒中，最常见于多位置的缺血（43%）。12%的患者呈现癫发作。在一份74例心房黏液瘤患者的回顾性研究中，12%的患者有中枢系统的症状。其他的并发症包括黏液瘤诱导的脑动脉瘤和黏液瘤转移病变即类血管炎或心内膜炎。

4．累及视网膜动脉可导致视力丧失。

5．全身性栓塞可引起任何动脉的阻塞，包括冠状动脉、主动脉、肾动脉和内脏的或外周的动脉阻塞，可造成相应器官的梗死或缺血。

6．心脏右侧肿瘤的栓塞导致肺栓塞和梗死。7．多处栓塞，反复发作的小栓子引起肺动脉高压和肺源性心脏病。

8．存在心内分流（房间隔缺损或卵圆孔未闭）可造成交叉性栓塞。

全身症状可在50%的患者中观察到，包括发热、体重减轻、关节痛和雷诺现象。这些症状可能与过度产生的白介素－6有关。

由于肺水肿或肺梗死引起的咯血可在多达15%的病人中见到。胸痛是不常见的。如果出现，其可能由冠状动脉栓塞引起的。

【辅助检查】

（一）实验室检查

实验室检查是非特异性的和非明确诊断性的。如果存在异常可能包括如下结果。

红细胞沉降率升高（ESR），C反应蛋白和血清丙球蛋白升高，白细胞增多。贫血可能是正色素的或血红蛋白低的。溶血性贫血可能因为肿瘤对红细胞的机械性破坏造成的。

血清白介素－6水平升高，也被视为肿瘤复发的标记。

（二）影像学检查

1．X线胸片

（1）异常心脏影，类似二尖瓣狭窄。

（2）异常的心内肿瘤钙化。

（3）肺水肿。

2．超声心动图　虽然经食管的超声心动图更敏感，但二维超声心动图常常胜任诊断。这项技术能对肿瘤的位置、大小、附着情况和移动性进行评估。因为肿瘤可能位置多发，所有心脏四腔都应该被观察到。心房黏液瘤必须与左心房血栓区别开来。血栓常位于心房的后部并且成层样外观。蒂和移动性的存在支持心房黏液瘤。

多普勒超声心动检查能显示心房黏液瘤的血流动力学改变。结果与二尖瓣狭窄或反流一致。

3．经食管超声心动图　与经胸廓的超声心动图相比，有更好的特异性和100%的敏感性，对心房和房间隔都有好的分辨率，对肿瘤和其蒂在解剖细节上更形象化，能发现较小（直径在1～3mm）的赘生物和肿瘤。对心耳能很好地观察，可察觉心内分流。

4．MRI MRI可在T1加权像上提供大小、形状和表面特征的有用信息。磁共振电影梯度回波（GRE）图像能展示肿瘤的移动性。MRI能更直观的呈现附着点且术后相关系数达到83%。在小样本研究中显示，MRI优于CT扫描，CT附着点的位置显示与术后相关系数仅有30%。

组织构成信息能用来区分肿瘤和血栓。

5．CT扫描　CT扫描能用来将特殊的黏液瘤从心内血栓中区分出来。黏液瘤要比血栓更大并且有典型的起始点、形态、移动性和脱垂现象。

衰减程度或钙化的存在使心脏黏液瘤不能用CT检查将其与心房血栓区分开来。

6．其他检查　如果患者出现瘀斑，皮肤活组织检查可以显示有圆形或椭圆形胞核和显著核仁的细长或梭状细胞、黏液瘤样细胞、内皮样细胞的存在。

心电图可以显示左心房扩大、心房纤颤、心房扑动及传导障碍。

【诊断及鉴别诊断】

（一）诊断

影像学提示心腔内占位，多数患者首先考虑心脏黏液瘤，作出诊断并不困难。

（二）鉴别诊断

1．二尖瓣狭窄和（或）二尖瓣反流　心脏黏液瘤应与二尖瓣狭窄和（或）二尖瓣反流等二尖瓣病变的疾病相鉴别，两者临床表现都可能有气短、呼吸困难、疲劳和外周水肿的表现；查体心脏黏液瘤可有或无心脏杂音，二尖瓣病变的患者多数可听到心脏杂音，还有患者可有二尖瓣面容等体征；影像学检查（超声心动、CT、MRI等）心脏黏液瘤患者可在其心腔发现明确的占位，而单纯二尖瓣病变的患者则无心腔内占位表现。

2．心房血栓　部分二尖瓣狭窄的患者可同时存在心房血栓，有时需要与心房黏液瘤相鉴别；有经验的超声心动检查师，从患者的声学信号可以作出较明确的判断，另外，心脏黏液瘤瘤体组织多松软，可随血流摆动，肿瘤组织多数通过长蒂与心房相连；而血栓组织多致密，位置固定不随血流运动，血栓组织基底部直接与心房相连，位置多位于左心耳，同时患者多伴发二尖瓣狭窄。

3．肺栓塞　心脏黏液瘤与肺栓塞相鉴别有时稍困难，特别是当肺栓塞的栓子是来自右心房的黏液瘤组织时。当肺栓塞为慢性肺栓塞时，特别是由肺动脉血栓造成的肺栓塞时，其发病表现可以与心房黏液瘤相类似，出现逐渐加重的呼吸困难，在心脏黏液瘤的患者（多数是右心房黏液瘤），可同时有心力衰竭的表现；影像学检查同样对两者的鉴别有决定意义；心房黏液瘤的患者超声心动图、CT、MRI等影像检查存在心房内占位；肺栓塞患者CT、MRI等影像检查肺内可有栓塞灶，当有肺动脉血栓存在时可出现肺动脉内充盈缺损，提示血栓的存在。当肺栓塞有外周血栓脱落造成时，患者往往右下肢静脉曲张等疾病存在。

4．原发性肺动脉高压　心脏黏液瘤患者如果表现为逐渐加重的呼吸困难，有时临床表现与原发性肺动脉高压相似，但当进行了必要的辅助检查，如超声心动图、CT、MRI等相关检查后，结果提示心腔内占位，多数可以与原发性肺动脉高压明确鉴别开来。

【治疗】

（一）药物治疗

一般患者在门诊可以得出诊断。栓塞卒中的患者需要住院治疗。对心房黏液瘤有治疗作用的药物目前没有。药物治疗仅用在对并发症，如充血性心力衰竭或心律失常的治疗。

（二）外科手术治疗

手术切除是黏液瘤的首选治疗方法。手术是安全的，术后患者早期死亡率为2．2%。一些权威人士认为切除术应该在作出诊断后立即实施。因为有肿瘤破裂和栓塞的风险，术中扪诊和操作应该在心脏停搏后进行。

对肿瘤蒂部附着点心内膜的广泛切除可减少、消除瘤前体细胞，减少复发。可用心包补片或自体心包关闭手术缺损。

位于蒂周的瘤前体细胞应该用激光凝固术破坏掉。瘤前体细胞的消除需要广泛的手术切除术。

为了达到心脏两侧的完全暴露，一些外科医师推荐双房入路。受损的瓣膜需要行瓣环成形术或瓣膜替换术。1年2次的超声心动图检查对早期发现复发的肿瘤是有用的。

（三）内镜心脏肿瘤切除术

Deshpande等报道了27例（23例为黏液瘤）内镜心脏肿瘤切除术的病例。随访没有发现任何的残余或复发的肿瘤。这种手术方式有美容方面的优势，有92名病人有意愿试图通过该方法手术。

【并发症】

自然情况下，心脏黏液瘤所出现的并发症，主要是肿瘤本身组织脱落造成体循环栓塞或肺栓塞，以及肿瘤堵塞二尖瓣或三尖瓣口，致使患者出现心力衰竭甚至猝死。

心脏黏液瘤术后最常见的并发症为①心律失常和房室束传导阻滞：一般来说均为短暂性通过利多卡因静脉滴注治疗室性期前收缩。②体循环栓塞：常为瘤体碎片脱落所致，脑部主要血管栓塞可引起脑组织缺氧水肿和坏死，病人昏迷不醒甚至死亡。身体其他重要脏器血管栓塞在扩张血管药和抗凝血治疗无效情况下应采取切开血管取栓手术。③部分患者术后出现肿瘤复发。

其他手术并发症同体外循环手术。

【预后】

心脏黏液瘤患者中有15%的发生猝死。死亡是由于冠状动脉或体循环栓塞以及肿瘤阻塞二尖瓣或三尖瓣血流所致的典型结果。

手术对于散发的心脏黏液瘤常是有效的。其远期预后良好。在一个112例患者的系列研究中，在超过3年的中位随访中，只发生了4例死亡病例。其复发率为1%～5%。4年后的复发是罕见的。在家族遗传性患者中的复发率为20%。复发常与不完全的肿瘤切除有关，第二点生长或心内种植来自于原发肿瘤。