肺动脉血栓最快恢复方法

【概述】

在大多数情况下，深静脉血栓形成是引起PTE的主要血栓来源，近端深静脉血栓形成者，大约50%合并无症状的PTE。70%的PTE患者存在下肢深静脉血栓。美国估计每年PTE的发病率为0．05%。法国PTE的年发病率为0．06%。我国目前缺乏PTE准确的流行病学资料。由于缺乏特异的临床症状，PTE实际发病率很难准确评估。

PTE与深静脉血栓形成在发病机制上相互关联，是同一种疾病两个不同病程阶段的不同临床表现，统称为静脉血栓栓塞症。静脉血栓栓塞症危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素（表6－2）。

表6－2　静脉血栓栓塞症危险因素

【病理生理】

（一）血流动力学

当30%～50%的肺血管床被血栓阻塞后，PTE患者出现血流动力学异常。大面积的急性PTE可使肺血管阻力急剧增高，增加右心室后负荷，严重可出现电机械分离引发猝死。部分患者由于右心功能障碍出现低血压、晕厥，甚至进一步发展为休克，引起死亡。急性期后，体循环感受器刺激交感神经系统，通过变时、变力作用及Frank－Starling机制导致肺动脉压力升高，一定程度上有助于恢复静息下肺血流和左心室充盈，改善心排血量，同时伴随体循环血管收缩，这些代偿机制可以帮助维持血压，从而保证心肌灌注，特别是右心室。在发病的24～48h，可以发生继发性的血流动力学不稳定，原因包括再发栓塞；代偿机制不足以长期维持右心室功能；右心室心肌氧耗供需失衡。

（二）呼吸功能不全

呼吸功能不全往往是血流动力学不稳定造成的。低心排血量引起去饱和的混合静脉血进入肺循环，以及肺通气／灌注不匹配可导致低氧血症。当右心房压力明显高于左心房时，部分患者通过未闭卵圆孔产生右向左分流，可使患者出现严重的低氧血症，甚至发生卒中。

（三）肺梗死

当血栓栓塞部位位于远端肺血管时，可以发生肺梗死，导致咯血、胸膜炎、少量胸腔积液。

【临床分类】

目前主要分为3类：①大块肺栓塞，收缩压≤90mmHg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子；②次大块肺栓塞，血流动力学稳定但合并中－重度右心室功能不全或扩张；③轻－中度肺栓塞，血流动力学稳定右心室大小和功能正常。

【临床表现】

（一）症状

急性PTE临床症状差异性大，可以完全没有症状，而严重时可出现低血压和休克。患者可表现为多个症状，也可仅表现为单一症状。远端血管栓塞往往表现为胸痛、咯血等肺梗死症状，中心肺动脉栓塞往往表现为血流动力学不稳定、呼吸困难、晕厥，可因为右心室缺血出现心绞痛。

（二）体征

主要包括呼吸系统和循环系统体征，如呼吸频率增加、心率加快、血压下降及发绀。心脏听诊肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音亢进。肺梗死时肺部可闻及湿啰音。右心室功能障碍时可出现肝大、肝颈静脉反流征和下肢水肿。

【辅助检查】

（一）血浆D－二聚体

血浆D－二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。通过定量酶联免疫吸附试验测量D－二聚体，诊断PTE敏感度＞95%，特异性在40%左右。由于特异性低，不能通过D－二聚体测定直接诊断PTE。但是通过高敏感度的方法测定D－二聚体若为阴性，可排除临床可能性不大的急性PTE。

（二）动脉血气分析

动脉血气分析应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，急性PTE特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。

（三）心电图

心电图早期常表现为胸导联V1～V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置，部分患者可出现具有一定特异性的SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q／q波及T波倒置），这是由于急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。

（四）胸部X线检查

由于肺动脉压力升高，胸部X线片可见肺动脉高压征象：肺动脉段突出，肺门动脉扩张，外周动脉分支纤细，呈截断现象，当右心房、右心室增大，侧位片可见心前间隙消失。同时可见区域性肺血管纹理稀疏、纤细等PTE胸部X线征象。当胸腔积液、胸膜增厚预示发生肺梗死。

（五）超声心动图

超声心动图在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾病方面有重要价值，对于低血压、休克症状严重的急性PTE患者，床旁超声可以为进一步处理提供信息。经食管超声可帮助发现肺动脉近端或右心腔血栓。经胸超声心动图可通过对三尖瓣反流进行多普勒分析估测肺动脉收缩压，评估是否存在肺动脉高压，可同时了解右心腔有无扩大、右心室收缩功能，室间隔运动状态，以及扩大的右心室对左心室充盈的影响。而且，心脏超声检查可以排除有无左心室功能障碍、心脏瓣膜疾病及其他一些可能导致肺动脉高压的心脏结构异常。

（六）肺通气－灌注显像

肺通气显像是将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内，用放射性显像装置体外探测双肺内放射性分布。由于放射性物质在肺内的分布与局部通气量成正比，因此，通过体外显像可以评估双肺的通气功能，了解气道的通畅性和肺泡气体的交换功能。肺灌注现象是将99mTc标记的蛋白微粒静脉注射，这种蛋白微粒可一过性嵌顿在肺毛细血管和肺小动脉内，而嵌顿的微粒数量与局部的肺血流量成正比，通过体外测定肺局部放射性分布，即可反映局部肺血流量。PTE患者经常表现为一个或多个肺段出现灌注缺损或者更大范围的灌注缺损，而肺通气大致正常。该检查在诊断亚段以下PTE中具有特殊意义。肺灌注缺损并非PTE特异性表现，肺静脉闭塞性疾病、肺多发性毛细血管瘤、肺结节性脉管炎、肺动脉肉瘤也可有类似显像。

（七）CT肺血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）

CTPA是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为96%。PTE的CTPA直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光血流内（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。须注意鉴别肺动脉原位肿瘤与PTE的CT表现。临床可能性不大的患者多排螺旋CTPA显示阴性基本可以排除PTE。

（八）肺血管造影

肺血管造影是一种有创的检查，存在一定风险，死亡率为0．2%。尽管肺血管造影是诊断肺栓塞的“金标准”，但随着不断发展的CT技术能提供类似或者更好的信息，这一观念受到挑战，特别在诊断急性PTE时。急性PTE肺血管造影直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂充盈缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。

（九）磁共振血管造影（magnetic resonance imaging angiography，MRA）

MRA可以用来诊断PTE，特别用来鉴别肺血管肿瘤性疾病。目前不作为常规检查。

【诊断】

急性PTE的诊断须结合临床症状、体征、辅助检查进行综合评估。欧洲心脏协会首先根据危险分层（表6－3）对患者进行分类，然后根据临床可疑性进一步评估确定诊断。临床评估评分系统包括Wells评分和Geneva评分（表6－4），急性PTE诊断流程见图6－1和图6－2。

表6－3　急性PTE危险度分层

表6－4　临床诊断评价评分表

【鉴别诊断】

（一）急性心肌梗死或冠状动脉供血不足

大面积急性PTE常出现类似冠心病特别是心肌梗死的表现，须要仔细鉴别，鉴别要点见表6－5。

图6－1　疑诊高危急性PTE患者诊断流程

注：如果患者临床状况差不宜行CTPA，床旁食管超声可以在部分患者肺动脉发现血栓，但确诊须得到CTPA证实

表6－5　急性PTE与急性心肌梗死鉴别

图6－2　疑诊非高危PTE诊断流程

注：a．当使用非高敏测定方法时，D－二聚体测定主要限于临床可能性低或者肺栓塞不可能的患者。当使用高敏测定方法时，D－二聚体测定可用于评估临床可能性低或者中度患者；b．临床高度可疑者CTPA若正常，是否须要进一步检查，目前尚存争议

如果仍无法鉴别，可行肺通气－灌注显像、TPA、冠状动脉CT帮助鉴别。当急性PTE症状不严重时，需要与心绞痛相鉴别，主要通过易患因素、症状特点、影像学检查帮助鉴别。

（二）肺炎

当急性PTE表现为发热、轻度胸痛胸闷、咳嗽咳痰，并且血常规化验白细胞增多，胸部X线片示浸润阴影时，很容易误诊为肺炎。但PTE患者往往呼吸困难、胸闷程度与X线胸片病变程度不相称，症状较重。当X线胸片提示区域性肺纹理减少，并有PTE易患因素时，须进一步检查以明确诊断。

（三）胸膜炎

部分PTE患者出现胸腔积液，易被误诊为胸膜炎。PTE患者出现胸腔积液时可合并咯血，并且积液量不多，为血性，影像学和胸腔积液生化及细胞学检查可帮助鉴别。

（四）夹层动脉瘤

当急性PTE患者出现剧烈胸痛、胸腔积液伴休克时须与夹层动脉瘤鉴别，后者多有高血压病史，疼痛为撕裂样，超声心动图和主动脉CT可帮助鉴别。

【治疗】

（一）呼吸循环支持治疗

急性右侧心力衰竭导致低心排血量是高危PTE患者死亡的主要原因，对于此类患者，早期应积极进行呼吸循环支持治疗。

1．扩容治疗　大量的补充容量需谨慎，因为右心室前负荷明显增加，可导致右心室收缩功能反而下降，进一步恶化右侧心力衰竭。当PTE患者虽然低心排血量但血压正常时，少量给予500ml右旋糖酐可改善心排血量。

2．血管活性药物　异丙肾上腺素可增加心肌收缩力，扩张肺血管，但由于同时引起外周血管扩张，可能引起低血压，导致右心室心肌缺血。当PTE患者出现低血压时，去甲肾上腺素通过正性肌力作用可改善右心室功能，同时作用于外周血管α受体，升高血压，改善右心室心肌灌注。对于血压正常而心排血量下降的患者，多巴酚丁胺和（或）多巴胺可用来改善心排血量。但是，在正常的心排血量基础上再提高心脏射血量，可能导致血流在肺动脉阻塞区域和未阻塞区域间发生再分布，通气／灌注不匹配更严重。目前对于前列环素类似物、内皮素受体拮抗药和5型磷酸二酯酶抑制药降低PTE急性期的肺动脉压力尚无大规模的随机对照研究结果支持。

3．呼吸支持　对低氧血症患者，采用鼻导管或面罩吸氧，同时积极控制体温和稳定患者情绪，减少氧耗。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管内插管行机械通气，由于呼吸末正压通气可减少回心血量，对于严重右侧心力衰竭的PTE患者应谨慎使用。

（二）抗凝血治疗

PTE临床可能性为中高度或确诊急性PTE的患者应立即给予抗凝血治疗，最常用的药物包括普通肝素、低分子肝素和磺达肝素。除了严重的出血风险和肾功能障碍患者给予静脉用普通肝素外，其他患者首选低分子肝素皮下注射和磺达肝素。患者需要长期抗凝血应首选华法林。

（三）溶栓治疗

溶栓治疗是心源性休克和（或）持续性低血压高危PTE患者的一线治疗方法。对于非高危患者不推荐常规使用，但在充分评估出血风险后，对于部分中危患者可以溶栓，低危患者不应接受溶栓治疗。我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活药两种。

适应证：①2个肺叶以上的大块PTE者；②不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小，只要血流动力学有改变者；③并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒或心排血量下降）者；④原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者；⑤有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的PTE患者；⑥PTE出现窦性心动过速的患者。

禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证：①活动性内出血；②近期自发性颅内出血。相对禁忌证：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性卒中；③10d内的胃肠道出血；④15d内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难以控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数少于100×109／L；⑨妊娠；⑩细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；动脉瘤；左心房血栓；年龄＞75岁。

（四）介入治疗

包括经静脉导管碎栓、溶栓、血栓切除。对血栓栓塞中心肺动脉的高危急性PTE患者，当有溶栓禁忌证或溶栓治疗及积极内科治疗无效时可应用。

（五）腔静脉滤器

包括永久型滤器和可回收滤器。主要用于防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝血治疗禁忌或抗凝血治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；③经充分抗凝血治疗后PTE复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块PTE；⑤行导管介入治疗或PEA者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。

（六）肺动脉血栓摘除术

在PTE溶栓治疗期间，患者症状可逐渐加重，甚至出现心脏停搏，此时，可以考虑外科手术治疗，即血栓摘除术。手术适应证包括以下几种。

1．危及生命伴休克的急性大块PTE，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，溶栓等内科治疗无效的患者。

2．无休克患者出现如下情况可考虑手术治疗：①无低血压，但心动过速，并且药物治疗无效；②心力衰竭和呼吸衰竭快速进展，血栓位于主肺动脉或者左、右肺动脉；③有溶栓治疗禁忌证；④右心房和（或）右心室存在游离血栓。

手术方法：手术在全身麻醉、常温、体外循环下进行，采用胸骨正中切口，经上、下腔静脉和升主动脉插管常规建立体外循环。如果心脏内无血栓、无卵圆孔未闭，可以在并行循环下进行取栓。一般切开主肺动脉和右肺动脉，术者可见柔软、杆状的新鲜血栓，用镊子或吸引器取出栓子。术中尽可能取尽栓子，有时远端血栓不易取出，此时可以降温、心脏停搏后取栓。其次，当近端血栓取出后，远端血管的小血栓可通过术后溶栓消除，但须预防出血。对于严重右心室功能障碍，术后可以适当延长心脏辅助时间，直到右心室功能有所恢复后再脱离体外循环机。

手术结果：文献报道，1985—2006年，1　300例急性肺栓塞接受外科治疗的手术死亡率为20%，但随着近来外科取栓的手术适应证被适当放宽，目前手术死亡率已降至6%～8%。