【流行病学】
创伤是15－40岁人群中最常见的死亡原因，其中有25%的患者直接由心脏创伤引起，25%的患者因有心脏伤的存在而促进了死亡。当前由于建筑业的繁荣及交通事故的发生率升高，使得心脏创伤的发生率显著增加。此外由于介入检查及治疗的广泛开展，医源性心脏创伤的发生率也逐年增多。对心脏创伤的治疗原则是尽早密切注意病情变化，早期诊断，早期处理。
【病理学】
（一）心脏损伤
心脏是一个空腔脏器，心肌张力在心动周期内处于动态变化过程。外力一方面可以从不同方向作用于心脏，另一方面还可以通过血液的压力传导作用于心脏的各个部位，造成心脏不同部位和程度损伤或撕裂。一般分为穿透性心脏伤和非穿透性心脏伤两类（表6－7）。
表6－7 心脏损伤
（二）大血管损伤
胸内大血管伤主要分为闭合伤及穿透伤两种。大血管闭合性损伤常为外力挤压、加速或减速伤引起，以主动脉峡部撕裂多见。主要见于交通肇事中驾驶员胸部受到方向盘急速撞击，胸内压急剧升高，因主动脉峡部位置固定，压力传导常导致此处血管壁损伤。穿透伤则可发生在主动脉任何部位。腔静脉损伤和肺门血管伤亦多发生在穿透伤中。
【临床表现】
（一）心脏损伤
心脏贯穿伤或心房、心室壁破裂，常出现急性心脏压塞，表现为全身湿冷、面唇发绀、呼吸急促、颈部浅表静脉怒张、血压降低、脉搏细速，心前区浊音界扩大等。其他部位损伤表现为心前区疼痛，出现病理性杂音等。
（二）大血管损伤
心包内大血管贯穿伤在急性期的主要表现是心脏压塞。若破裂口小，有血块堵塞，手术及时缝合或穿刺减压后，伤员可获救。若裂口大，持续大量出血，心脏舒张功能受阻，形成急性循环衰竭，可致伤员迅速死亡。较少情况下，在非手术治疗或心包穿刺减压后，伤情趋于稳定。一般于数小时至数日后，出现连续性震颤、水冲脉、连续性杂音等心脏、肺动脉或体静脉间动静脉瘘症状，部分患者在受伤后数天至数月出现充血性心力衰竭症状。
心包外大血管钝性伤主要症状为胸痛，血肿剥离后胸膜可引起后背肩胛部疼痛，其次是呼吸困难和不同程度的休克。较少见的症状有血肿压迫食管引起的吞咽困难以及因纵隔血肿压迫导致上肢、头部或脊髓供血障碍而出现的缺血症状。慢性期可因假性动脉瘤压迫左喉返神经、左总支气管或食管，而分别引起声音嘶哑、咳嗽、咯血或吞咽困难。
【诊断及鉴别诊断】
（一）心脏损伤
通常典型的Beck三联症：心音遥远、收缩压下降、静脉压升高存在时，对急性心脏压塞的诊断有帮助。关于其他心脏部位的损伤，常需心脏多普勒超声、心血管造影、CT及MRI等辅助检查手段。
（二）大血管损伤
诊断主动脉贯穿伤，须要参照受伤部位和枪弹径路，尤其是致伤物穿越纵隔者。当这类创伤伴持续性大量血胸或出现心脏压塞症状时，诊断常在紧急开胸止血时证实。
胸部钝性伤或减速损伤引起的主动脉破裂，因伤员常伴多发伤、复合伤，容易将胸痛、血胸、少尿或无尿归咎于肋骨骨折、休克、血容量不足、脊髓损伤等，早期诊断要有很高的警惕性。
胸部放射线纵隔影增宽是早期重要征象，也是主动脉破裂的主要诊断依据。常表现为上纵隔阴影增宽，主动脉圆锥轮廓不清，主动脉边缘模糊，左总支气管凹陷，气管向右移位等。此外纵隔血肿亦可由纵隔小血管破裂出血，胸骨或胸椎骨折等引起。若连续多次摄片显示纵隔阴影继续扩大，宜尽快行CT、MRI或主动脉造影检查明确诊断。
此外，患者在受伤数天或数周后出现新的杂音或动脉瘤，应疑及主动脉损伤。如临床症状提示可能为主动脉－心腔、肺动脉或体静脉瘘时，需行MRI或心导管检查和主动脉造影。
【治疗】
（一）心脏损伤
除急性心脏压塞需紧急处理外，其他心脏结构损伤一般不会立即威胁生命，一般选择明确诊断后择期手术治疗或非手术治疗。
（二）大血管损伤
根据病情临床大致可分为3类：①严重出血性休克，濒死状态，需紧急手术止血和复苏；②急诊复苏抢救后，情况仍不稳定，大量出血不止，须送手术室急诊手术；③病情基本稳定，可进行一般检查，包括MRI、CT、主动脉造影等，并可在有准备的情况下实施择期手术。
紧急措施包括迅速积极的复苏术，如气管内插管辅助呼吸，心脏压塞的迅速穿刺减压，及时的输血、补液，胸腔引流等。手术方法根据破口部位、大小等采取不同方案。一般小破裂口出血量小，常行直接缝合、补片修补。如果是涉及主动脉弓降部，破裂口较大，显露困难，常采用部分或全流量体外循环甚至深低温停循环，行主动脉修补或人工血管置换手术。
（王辉山）
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