支气管损伤做胸部ct能检查到吗

本节所涉及的气管、支气管损伤主要指气管、支气管破裂或断裂。气管、支气管破裂或断裂属于严重的气道损伤，受损部位介于环状软骨和段支气管之间，是因颈、胸部的暴力或医源性因素导致，如交通事故意外、矿山事故、锐器切刺、火器伤等，包括穿通伤及钝性伤。

【解剖】

气管于第6颈椎平面上接环状软骨下缘，经颈部正中下行入胸腔，终止于左、右主支气管的外缘，在胸骨角处约平第5胸椎平面分为左、右支气管。分叉处称为气管叉，叉内面有一向上凸起的纵峙，呈半月形，称气管隆嵴（又称隆凸），是纤维支气管镜和放射线检查的定位标志。成年人气管平均长度约11cm，且随身高不同有较大变化，每两个气管软骨环约为1cm，气管软骨环总数18～22个。气管由C形软骨环以及连接各环之间的结缔组织和平滑肌构成。其后壁缺少软骨，由纤维组织膜封闭，称为膜部。气管内面衬以黏膜，环状软骨可作为向下检查气管软骨环的标志。气管可分为颈部和胸部气管，胸骨切迹以上为颈部气管，但气管在颈部过伸和屈曲时有较大的活动度，如在年轻非肥胖者颈部过伸时，气管的50%以上可上移到颈部，而在肥胖者和老年人其活动度相对较小。上段气管前方可有甲状腺贴壁，后方则有食管倚靠。胸段气管上部的前方则有无名动脉由下内向外上斜形越过，再前方则为无名静脉。在下部气管与左主支气管分分叉处，主动脉弓由其前方跨过。

支气管是指由气管分出的各级分支。支气管呈“树状”，其一级分支为左、右主支气管，进入肺门后分出二级支气管称叶支气管，随后分出三级支气管肺段支气管。右主支气管与气管中线的延长线成25°～30°，左主支气管与气管中线的延长线成40°～50°，左右主支气管之间的夹角为60°～80°。右主支气管则短而粗，一般长为2～3cm，左主支气管平均长则细而长，一般长为4～5cm。因右主支气管粗而直，故右主支气管的气流量较大且经气管坠入的异物多进入右侧，左主支气管较为细长，则易受到心脏压迫引致左侧气道分泌物潴留而继发感染。

【病因及发病机制】

气管、支气管穿通伤可由气道管腔外和管腔内锐性暴力所引起。腔外暴力导致的气管、支气管穿通伤大多同时合并颈部及纵隔内大血管和其他邻近脏器的损伤，病情危重，伤者多在入院前死亡。临床中遇到的气管、支气管穿通伤者多为腔内型暴力所致，这些伤者多无其他脏器损伤发生。

与穿通伤者相比，钝性暴力导致的气管、支气管破裂或断裂伤者在临床中更为常见。钝性暴力导致的气管、支气管破裂或断裂伤的机制有以下学说。

1．压力学说　胸部受伤时，患者屏气，声门紧闭，膈肌固定，气管、支气管内压力突然升高，当压力超过管壁的耐受能力时，则发生气道破裂。此学说得到许多学者的支持。

2．牵拉学说　胸部受突然暴力时，胸廓前后径变小，横径增大，两肺向左、右分离移位，这种内外分离的拉力超过一定的限度时，主支气管可发生破裂。

3．剪力学说　环状软骨和气管隆嵴相对固定，当胸部受按压时，肺被压向两后外侧，气管及主支气则受到脊柱的阻挡，对隆嵴部附近内压力很高的主支气管产生一种剪切力而使其折断。

在实际情况中，气管及主支气管破裂可能是上述诸因素综合作用的结果。不同的患者，暴力的大小，作用部位及方式不同，主要损伤机制有所不同，功能以其中某一种因素为主，其他因素参与共同作用。钝性损伤部位常见于距隆嵴3cm范围以内的气管下段及左、右主支气管，常为纵行撕裂膜部，早期的统计数据认为左、右两侧发生率几乎相等，近年来的统计数据则显示右主支气管损伤者更多。主支气管损伤少数延至肺叶支气管。

气管支气管损伤后1周以内为早期，此时伤者气道损伤处出现不同程度的出血、水肿及纤维素渗出。小的裂伤和小通道可因此被封闭；完全断裂者，远端肺出现萎陷不张，都分性断裂者肺可持续通气。伤后1周至1个月为迁延期，此时气道损伤处肉芽生长、血肿机化，发生气道狭窄、梗阻及继发细菌感染。远端肺仍持续萎陷不张，或因气道狭窄引流不畅而继发肺感染。伤后1个月以后即进入慢性期，此时气道伤处的肉芽组织转化为瘢痕组织，形成瘢痕狭窄及梗阻。伤者远端的肺感染进一步加重，可形成支气管扩张及肺纤维化、实变等，肺功能永久性丧失。

【临床表现】

根据伤处有无与胸膜腔相通，通常可将气管支气管断裂分为两型。Ⅰ型，气管支气管伤处与胸膜腔相通，伤后立即出现气胸症状，并迅速发展为张力性气胸；Ⅱ型，气管支气管伤处与胸膜腔不相通或仅有极小的通道，即断裂处于纵隔内而纵隔胸膜完整，或断裂处被周围组织封闭，此时伤者无气胸或仅少量气胸。在此两型基础上又提出第3种类型（Ⅲ型），即支气管虽断裂，但两断端由周围的组织相连而维持通气，后因肉芽遇伤而阻塞气道形成迟发性肺不张，此型易被漏诊。

气管支气管损伤的症状取决于破裂的程度、有无与外界相通以及邻近组织的损伤情况。其主要表现如下。

1．呼吸困难　呼吸困难是气管支气管损伤的主要的症状之一。其原因包括损伤后发生的单侧或双侧气胸、气道阻塞以及肺挫伤等因素造成的缺氧。患者表现为呼吸困难、气急、发绀、烦躁不安等。

2．气胸　Ⅰ型气管支气管损伤的伤处与胸膜腔相通，伤后立即出现气胸症状，并且迅速发展为张力性气胸，呼吸困难显著。气胸可只发生在一侧，也可出现双侧气胸。支气管损伤的伤处与胸膜腔不相通者，因纵隔胸膜完整，主要表现为皮下气肿及纵隔气肿，这部分患者多属于Ⅱ型气管支气管损伤。

3．咯血　伤后患者可出现中度、轻度咯血，或为血痰或痰中带血丝。其原因多为气道断端出血，少有大咯血的表现。

4．皮下及纵隔气肿　下段气管与主支气管处于纵隔内，当气管支气管发生裂伤时可出现纵隔气肿，进而发展为皮下气肿。皮下气肿往往开始出现于颈前胸骨切迹上方，呈进行性加重，可迅速扩展到前胸，然后上可达颜面，下可至腹部乃至会阴部。

5．其他症状　当合并其他脏器损伤时，可出现相应症状。

【辅助检查】

1．X线检查　是诊断气管支气管损伤最常用且非常有价值的检查方法。在胸部X线平片上可见：气胸表现，多为张力性气胸；纵隔气肿；广泛皮下气肿。肺下垂征（伤侧肺组织萎陷、下垂于心膈角处而不是向肺门收缩）是胸内支气管断裂的特征性表现。支气管断裂者尚可见到大支气管行程突然中断的支气管断端阴影。

2．纤维支气管检查　是早期诊断气管支气管损伤最重要和最可靠的手段。只要伤者无大出血、休克或极度呼吸困难等危重情况，诊断性的支气管镜检查应放宽指征。对于伤后早期，纤维支气管镜检查可直接明确是否存在气管支气管损伤以及损伤的部位和程度等，而对于晚期的伤者，除了可以明确诊断外，还可以了解气道狭窄或阻塞的情况。

3．CT扫描　对气管支气管损伤具有一定的诊断价值。薄层CT的分辨率高，结合三维重建技术清楚可以显示气管、主支气管腔的狭窄及连续中断，但对于裂口小者，则不一定能明确诊断。CT扫描还可以同时了解气管支气管周围组织的情况，例如有无胸内其他伴随伤，如心包积液、膈肌破裂等，从而可以更为全面地评估伤情，利于确定治疗方案。

4．其他检查　以往采用气管支气管碘油造影检查以显示气道断裂、狭窄或梗阻的部位、程度以及远端肺有无支气管扩张等。但近年来，由于纤维支气管镜和CT扫描的广泛应用，支气管碘油造影已很少用于诊断本病。

【诊断】

对于存在以下情况者应高度怀疑气管支气管损伤的可能。

1．症状显著　胸部遭受突然而剧烈的撞击或挤压伤后，短时间内出现显著的呼吸困难、气胸、皮下气肿及咯血症状，并呈进行性进展。

2．气胸漏气明显　气胸明显，行闭式引流后胸管内持续大量排气，但呼吸困难改善不明显，肺复张仍不良。

3．影像学表现　胸部X线片发现上胸部第1至第3肋骨骨折，张力性气胸、纵隔气肿及肺下垂征。

侧位X线片中脊椎前缘呈现透光带是颈纵隔气肿的表现，是气管支气管损伤最早、最可靠的X线征象。CT扫描确定气管断裂的灵敏度有报道达85%。纤维支气管镜检查是最重要和最可靠的早期诊断手段。

【治疗】

1．合并创伤处理　气管、支气管损伤的病人常伴其他严重创伤或复合伤，因而对此类病人应迅速评估伤情，按轻重缓急确定合理的治疗程序，其顺序为：①保持气道通畅，清除气道内的分泌物或血块，解除气道压迫，给氧，必要时纵隔切开、气管切开或气管内插管；②处理气胸，特别是张力性气胸应及早行胸腔闭式引流；③纠正休克，输血、输液纠正失血及创伤性休克；④处理合并伤，如颅脑伤、骨折、胸壁软化所引起的反常呼吸，腹腔脏器损伤等。

2．气管支气管损伤的外科处理

（1）非手术治疗的适应证：小的裂伤有可能自行愈合。若裂伤不足1cm，可行闭式引流及气管切开，并积极控制感染等，1周左右拔管观察。

（2）手术适应证：①气管、支气管裂伤超过1cm以上或完全断裂者；②裂伤虽不足1cm，但非手术治疗效果欠佳者。

若气管支气管创伤处已合并感染，应待感染控制后再行修补手术。当远端肺感染形成肺脓肿，应行肺切除术。如远端肺无感染，则应尽可能做气道重建。若气管支气管创伤严重伴肺组织裂伤而无法行直接缝合修复时，可考虑做肺叶切除或全肺切除。对于晚期支气管创伤的患者，手术充分游离支气管两侧断端后，手术台上插管膨胀远端肺，若膨胀良好则吻合支气管断端，若远端肺已纤维化而无法再膨胀，则需切除肺。气道缝合或吻合处可用胸膜或周围组织包埋覆盖。

【术后处理】

术后常规应用抗生素，留置胸腔闭式引流管，适量的液体入量，控制疼痛，鼓励指导或行物理治疗协助患者咳嗽、咳痰。有效清除气道分泌物、保持气道引流通畅是术后气道管理的关键。湿化气道应充分，舒张小气道，使用化痰药物降低痰液的黏稠度以利于排出。鼓励患者术后深呼吸及咳嗽、咳痰，可按压气管诱发咳嗽，也可以经鼻用导管刺激咳嗽排痰及吸痰。患者自主排痰不佳时可出现阻塞性肺不张，此时要及时使用纤维支气管镜吸痰，保证有效清除气道分泌物。气道修补及吻合术后，还应加强患者的营养状况以利于愈合，重点监测血清蛋白水平。清蛋白水平过低，不利于减轻支气管吻合口水肿，应及时补充。

手术后早期并发症有感染和气道吻合口漏。气道吻合口漏可表现为胸管引流出的气体增多，或者新出现血痰。曾有术后发生暂时性喉返神经麻痹的报道。气道吻合口处的肉芽组织增生是手术后晚期并发症，可发展成为气道狭窄。肉芽组织增生与缝线的材质、吻合口的张力以及血供有关。部分术后气道狭窄患者需要再次接受气道重建手术。

【预后】

气管支气管损伤的死亡率约30%，但大部分存活者恢复良好。单纯就气管支气管损伤而言，对于可以接受手术的伤者其治疗令人满意。能够在早期诊断并治疗者，以后的肺功能更好。而如果患者能在3个月接受手术治疗，通常肺功能的恢复也令人满意。中、青、壮年伤者，无严重合并伤者，治疗效果更好。部分患者术后可出现吻合口狭窄，需要再进一步处理。

（何建行）

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