食管化学灼伤

食管化学灼伤（chemical burn of the esophagus）亦称为食管腐蚀伤（corrosive injury of the esophagus），是由于吞服腐蚀剂如强碱或强酸等引起的食管组织损伤和炎症，是食管损伤中一种常见的类型。

【流行病学】

食管化学灼伤虽然发生率不高，但后果极为严重，最终可导致食管瘢痕性狭窄。成年人与儿童均可发生，儿童多为误服，而成年人除误服外，因企图自杀而故意吞服腐蚀剂者亦占相当比例。在美国，每年可见5　000～15　000例食管化学灼伤患者。在我国，其确切发生率不详，但鉴于我国家庭对腐蚀剂的保存规范欠妥及普通人群对腐蚀剂的认知性欠缺，食管化学灼伤是一个应引起重视的问题。

【病因病理】

1．病因　近年来，因吞服腐蚀剂造成的食管灼伤有增多趋势，主要原因估计是家用卫生器皿清洁剂的广泛使用。吞服腐蚀剂的原因主要有以下3种。

（1）误服：多为儿童，由于多数腐蚀剂外观无色，常被儿童误当做饮料服下，成年人误当做白酒而饮用，一般情况下，误服的患者服用一口即止。

（2）工伤：常发生于生产条件差、防护不力的工厂、作坊等。

（3）自杀：这类患者多有明确的自杀企图，多以吞服氢氧化钠为主，企图自杀者吞入腐蚀剂的量一般较大，损伤由口咽部下延及食管，甚至达胃和十二指肠。

酸性腐蚀剂以硫酸、盐酸、石碳酸等，碱性腐蚀剂以氢氧化钠、碳酸氢钠为主，川渝地区人们常用“烧碱”泡制火锅用的牛肚、黄喉等食材，引起的误服发生率较高。某些口服药物与食管黏膜长时间接触后也会引起黏膜的灼伤，如苯妥英钠、多西环素（强力霉素）、硫酸亚铁等，儿童玩具中的纽扣电池也有引起儿童误服，致食管灼伤的报道。

2．病理　食管灼伤的病理变化与腐蚀剂的种类及性质有关，吞服碱性腐蚀剂较常见，且损伤强度是酸性腐蚀剂的10倍以上。强碱能对食管组织产生液化性坏死，除能引起组织水肿外，强碱还向食管深层扩散，使组织蛋白变性、溶解、脂肪皂化及组织脱水，并在组织溶解时产生大量热量从而进一步加深组织损害。强酸可导致食管腔表面组织的凝固性坏死，这些凝固物一旦形成坚硬的焦痂，能够限制腐蚀剂向食管壁深层穿透，因而较表浅，较少侵蚀肌层。但由于不像碱性腐蚀剂那样能被胃酸中和，酸性腐蚀剂可造成严重的胃损伤。

3．损伤程度分级　食管腐蚀性灼伤的严重程度除与吞服腐蚀剂的性质有关外，还与腐蚀剂的剂量和浓度有密切关系，吞服60ml以上的强碱就可导致患者死亡。固态腐蚀剂易黏附于黏膜表面，造成较小但深在的灼伤，而液态腐蚀剂进入食管，散步面积广，损伤也严重。轻型病仅是食管黏膜充血、水肿，数日可消退。较严重者，食管浅表层组织坏死，食管黏膜可发生剥脱及溃疡形成、纤维素渗出，如损伤中止无其他并发症，此类病变尚可逐渐愈合。严重灼伤累积食管壁全层，形成深溃疡，甚至穿孔引起纵隔炎症，也可进一步腐蚀邻近大血管引起致命性大出血。即使没有穿孔出血，这种深溃疡在愈合后形成的瘢痕，也可引起不同程度的食管狭窄。

根据食管组织的损伤程度，可将食管灼伤分为以下3度。

一度：损伤食管黏膜和黏膜下层充血、水肿和黏膜上皮脱落，不累及肌层，一般不形成瘢痕性食管狭窄。

二度：灼伤穿透黏膜下层而伤及肌层，黏膜充血严重、出血和出现水疱，表层坏死，深度溃疡，食管因此失去弹性和蠕动，大多形成瘢痕性食管狭窄。

三度：烧伤累及食管全层及周围组织，甚至食管坏死穿孔而发生纵隔炎症，或形成瘘，可因大出血、全身中毒反应等死亡，幸存者亦会出现重度食管狭窄，难以进食。

4．食管腐蚀性灼伤的病程

（1）急性坏死期（1～4d）：误服腐蚀剂数小时内食管壁即出现剧烈炎性反应，食管黏膜充血水肿，表面糜烂，覆以渗出物、血液及坏死组织。若腐蚀食管全层，可致食管穿孔、食管周围脓肿及并发纵隔炎、感染性休克。甚至更严重者，可累及邻近器官，如可引起主动脉破裂，患者死于无法抢救的大出血；也可发生胃穿孔等。

（2）亚急性期（5～14d）：坏死区黏膜脱落，形成溃疡伴肉芽组织形成，纤维母细胞浸润，胶原沉积，此时食管壁薄，最易穿孔，患者此时吞咽困难减轻，进入症状缓解期。

（3）瘢痕形成期（15d至3个月）：随着食管损伤区纤维组织形成，胶原进一步沉积，进入瘢痕形成期，肉芽组织逐渐转化为瘢痕，至第3个月，瘢痕形成基本完成，此间食管狭窄呈进行性加重。狭窄形成时间短者，食管损伤较轻，组织修复快，狭窄症状表现较轻；时间长者，组织修复时间长，瘢痕形成时间晚，狭窄严重。

食管灼伤常为节段性，最常发生狭窄的部位是食管主动脉水平，其次是颈段食管，再次是食管位于心脏后的部位。

【临床表现】

食管灼伤的症状轻重与腐蚀剂的种类、浓度、食管组织与之接触时间长短有关。

1．急性期表现

（1）局部疼痛：吞服腐蚀剂后可立即引起唇、口腔、咽喉、颈部以及胸部中等或重度疼痛，大量流涎、呕吐、拒食。

（2）吞咽疼痛和吞咽困难：早期因食管痉挛、水肿所致，患者饮水困难，唾液也难以下咽。

（3）呼吸道症状：呛咳、呼吸急促或呼吸困难，早期由于腐蚀剂反流，可累及声门，引起声门水肿，甚至发生误吸性肺炎，并可在后期导致呼吸道狭窄。

（4）呕血：灼伤严重可致呕血，少量呕血多由创面渗血或坏死组织脱落出血，大量呕血一般因为溃疡穿透至邻近大血管所致。因主动脉腐蚀所致的致死性大出血常发生在伤后1～2周。

（5）食管穿孔相关症状：强碱较强酸更容易引起食管穿孔，穿透至纵隔可引起纵隔炎、纵隔脓肿，亦可穿透胸腔引起脓胸，穿透气管或支气管引起食管气管／支气管瘘。

2．亚急性期表现　在此期间，由于肉芽组织逐渐形成，食管水肿减轻，吞咽困难有所好转，全身炎症反应减轻，体温可降至正常，灼伤轻者症状可消失而恢复正常。

3．瘢痕形成期表现　症状可持续数月至数年之久，食管狭窄可为局限性、多发性，甚至全食管狭窄，所致症状以吞咽困难为主，患者多表现为营养不良、体重减轻，部分患者会因此背负沉重的思想压力。其他并发症如吸入性肺炎、咽炎等亦可出现。

【辅助检查】

1．影像学检查　在急性期立即进行食管造影价值不大，此时多无阳性发现，或仅见食管痉挛。如果怀疑有食管穿孔，可用水溶性含碘造影剂进行检查，特别在胃镜检查之前。患者胸部及腹部X线平片能反映肺部和胃肠道受累情况，并排除纵隔炎。在急性期炎症消退后，即可进行食管造影，以观察食管腔狭窄程度和变化进展。

2．内镜检查　伤后早期是否进行胃镜检查，过去存在争论，反对者认为胃镜检查会造成食管的进一步损伤，难以窥及食管全段的损伤情况，且也难以明确食管灼伤累及的程度。现在越来越多的观点倾向为早期进行胃镜检查，但不适于证实有食管穿孔的患者。内镜检查的目的在于对损伤部位进行定位，观察损伤范围，对伤情分级，评估残余正常食管的情况及胃部情况，为后期手术提供参考，但需要由有经验的高年资内镜医师进行。

Andreoni等（1997）介绍的食管化学灼伤内镜分级法如下。

0级：食管黏膜正常，蠕动存在，贲门和幽门开放正常。

1级：食管黏膜充血水肿，蠕动消失，贲门开放无张力，幽门痉挛。

2级：食管黏膜充血水肿，并有浅表坏死及糜烂，幽门开放无张力。

3级：食管黏膜深度坏死、出血、黏膜腐蚀脱落，有溃疡形成。

4级：食管黏膜深度坏死（黏膜变黑）、严重出血，食管壁有全层溃疡形成（食管即将穿孔）。

另外，对有一些患者可选择行进行喉镜和纤维支气管镜检查。

【诊断】

1．病史和症状　患者有吞服腐蚀剂经历，包括吞服腐蚀剂名称、大约吞服量、距来诊时间、是误服还是故意吞服等。患者口、唇、舌、口腔及咽部有灼烧伤，主诉咽部、胸部等疼痛或吞咽困难，则诊断基本确立，需注意部分儿童患者不能清楚叙述误服过程，家长仅知所服何物，不知多少量。同时，需要对烧灼伤的范围及严重程度进行了解，对腐蚀剂的剂量、浓度、性质（酸或碱）及原因（误服或企图自杀）等的了解，尤应注意企图自杀的患者。

2．体格检查　患者的查体病情也非常重要，注意神志、体温、呼吸、血压、脉搏及可能出现的全身中毒症状及体征，有液气胸和腹部刺激征的体征均为食管和胃烧伤最严重的表现。

3．食管钡剂造影检查　可以了解食管灼伤程度和范围，检查时机宜在急性炎症消退后，伤后1周患者能进食流质饮食时进行。早期可见黏膜充血水肿，钡剂附着差，黏膜粗乱糜烂，可见点状、线状或斑片状溃疡，管腔轻度变窄，食管下端痉挛，食管蠕动差或消失等。病变严重时，食管受累长度增加，中、下段甚至食管全长形成广泛程度不同的狭窄，黏膜消失，可见浅或深的溃疡。病变后期，瘢痕收缩可致管腔明显狭窄，范围较广，形态不规则，可为连续性或间断狭窄，并有深浅不一的龛影，狭窄以上管腔扩大，与正常食管的交界处呈漏斗状。

4．内镜检查　可直视损伤部位，判断病变范围，为手术提供相关信息。在有休克或可能引起食管穿孔时不宜进行此项检查。后期的内镜检查还可一并施行食管狭窄扩张治疗。

【治疗】

1．急性期的治疗　食管化学灼伤的重点在于早期处理，以尽量减轻瘢痕狭窄的严重程度和患者的痛苦。食管腐蚀性损伤患者多在伤后1～2h来院就诊，进行急救之前应向患者或家属详细询问病史，准确的病史了解可指导医生按食管和胃烧伤的轻重及全身中毒反应的轻重进行紧急处理。主要措施如下。

（1）禁食、下鼻胃管，建立静脉通道。通过鼻胃管行肠内营养支持或静脉营养支持，同时，留置的胃管亦可作为日后食管扩张及黏膜修复的导向。

（2）视情况可灌入少量牛奶、口服液状石蜡等，可吸收部分腐蚀剂。

（3）全身应用广谱抗生素。预防并控制感染，可给予血浆输注。

（4）应用抑酸药，减轻对胃黏膜的进一步损伤。

（5）胃或空肠造口。适用于食管烧伤严重、鼻胃管不易进入胃内者；食管和胃均烧伤严重，不能行胃造口者，可行空肠造口。

（6）急诊手术。食管和胃坏死、穿孔、大出血等需要急诊手术。腹膜刺激征是急诊剖腹手术的指征。在急性坏死期施行此类手术，危险性极大。

2．食管灼伤急性期后的治疗

（1）食管扩张治疗：食管扩张在预防和减轻食管烧伤后瘢痕狭窄的疗效已得到公认，对瘢痕组织形成早期行食管扩张的效果较好，但严重、多发及广泛狭窄则效果不佳。一般情况多在食管烧伤后10d开始进行扩张。目前有水银探子、球囊扩张器及沙氏扩张器等，其中以沙氏扩张器应用最多。食管狭窄段较短、瘢痕不很坚硬的病例，还可应用腔内支架安置，已达到持续扩张的效果。

（2）食管瘢痕狭窄的手术治疗：食管腐蚀性瘢痕狭窄是一种严重的疾病，由于患者不能经口进食而异常痛苦，已形成瘢痕狭窄的食管烧伤患者，除部分可采用扩张治愈外，对扩张或其他方法治疗失败的食管狭窄病例，需要行外科手术治疗以解决患者的经口进食。食管重建术是主要的治疗方法。常用的食管替代器官有结肠、空肠或胃。

①手术适应证。a．广泛重度食管狭窄，不宜行扩张治疗，否则易致穿孔；b．较短的食管狭窄，经药物和扩张治疗效果不佳者；c．发生过食管穿孔；d．食管多段狭窄，管腔明显不规则，有憩室形成；e．其他部位的狭窄，如幽门梗阻等；f．患者不愿意长期反复扩张，要求手术。

②手术方法。胃、结肠、空肠，甚至肌皮瓣均有用于食管重建，手术时机一般多主张6个月后再行重建手术，此时病变已较稳定，便于判定切除和吻合的部位。其方法主要有以下几种。

胃代食管术：采用胃代食管重建术，手术简便易行，是较理想的一种方式，尤其在国内，多数医院在平时食管癌根治术中多采用胃代食管，手术技术较为成熟，吻合方法与食管癌切除的食管胃吻合方法相同，而且管状胃应用也不断增多。需要注意的是，有时胃或幽门均遭受化学腐蚀损伤，难以用胃重建食管，这在手术前应予以明确。

结肠代食管：结肠较胃、空肠及皮瓣等而言具有诸多优点为结肠系膜长、血管弓恒定，其血管粗大，可保证有良好、充分的血供；保留一支血管弓即可保证所选择结肠段的血液；供应左、右半结肠的血管均可采用；可不经胸完成食管重建；结肠延伸性较好，有足够的长度在颈部与颈段食管、下咽、口底吻合，因而可以较为彻底地切除食管病变；结肠有较强的抗酸能力，不易发生反流性炎症；胃保持在腹腔内保存了消化功能。胃保留于正常部位符合生理，对胃有损伤或已行胃造口无法应用胃代食管的患者更适合用结肠重建食管，以代替食管维持较正常的胃肠道功能。部分学者认为结肠是较好的食管替代器官。

空肠代食管、空肠系膜血管吻合术：适用于口、咽、喉、食管开口高位狭窄者；咽、食管开口下方狭窄者，不适用于食管广泛狭窄者。另外，游离空肠代食管术也适用于单纯咽颈段食管狭窄或结肠代食管失败者。该术式较为复杂，术后可产生血栓，造成移植空肠段坏死。空肠血管主支较细，肠系膜薄而短，上移时容易被撕裂，血管弓高位移植常会发生远端肠管坏死。空肠耐酸性差，若胃酸反流，容易发生炎症和溃疡，因而空肠代食管并无显著优点。

腐蚀性食管狭窄段的处理：对于腐蚀性食管狭窄段是否同期切除存在争议。近年来，多数国内学者认为，瘢痕段食管粘连严重，强行切除出血多，创伤大，易造成胸导管、奇静脉等副损伤，手术风险大，且恶变率也不高，因此多建议采用食管旷置。

【并发症】

食管化学灼伤的早期并发症为休克、喉水肿、肺部病变（包括气管支气管炎、吸入性肺炎、食管气管瘘或食管支气管瘘），食管穿孔至纵隔、心包或大血管等。其中食管黏膜出血、食管炎、食管周围炎是食管腐蚀性损伤最常见的并发症。晚期并发症为食管狭窄、营养不良、贫血和感染等，也可发生肺部病变、食管穿孔、裂孔疝和癌变等。严重并发症主要有以下几种。

1．食管穿孔及食管－气管瘘　食管穿孔可发生于食管壁全层组织坏死后，是食管化学灼伤中的严重并发症，治疗不及时则危及患者生命，一般碘油造影有助于诊断。穿透性食管损伤的特征包括纵隔气肿、纵隔积液及液气胸。气管食管瘘的患者可出现发热、胸痛、呛咳和呼吸困难。治疗应及时采用足量的广谱抗生素控制感染，禁食并行肠内营养支持，保持水、电解质平衡。穿孔较小者通过非手术治疗有希望愈合，穿孔较大者需开胸行瘘管修补术。

2．纵隔脓肿　食管周围纵隔脓肿是由于食管黏膜感染未得到控制，感染扩散到食管周围组织形成。X线检查对诊断有帮助。患者可出现高热、胸痛，常不能进食，除有力的抗生素和营养支持外，可考虑外科行经颈部脓肿引流，甲硝唑冲洗脓腔等措施。

3．气胸及纵隔气肿　气胸及纵隔、皮下气肿是食管穿孔、破裂的严重并发症之一。其治疗原则是禁食、抗感染、有力营养支持，有气胸者安装胸腔闭式引流管。

（王文凭　陈龙奇）