食道裂孔疝发现就手术可以吗

食管由后纵隔通过膈肌后部的孔进入腹腔，此孔称为膈食管裂孔。食管裂孔疝（hiatus hernia）是指食管腹段及胃的一部分或其他腹腔脏器通过膈食管裂孔及其旁突入胸腔所致的疾病。

【流行病学】

食管裂孔疝在国外是一种常见的食管良性病。一般认为，亚洲、非洲国家的发病率远低于欧美国家。因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。Postlethwait统计了两组共17　027例X线资料，发现食管裂孔疝963例，平均发病率是5．7%（4．5%～15%）。Vesby报道食管裂孔疝的发病率是20%～100%。国内关于食管裂孔疝的报道较少，发病率明显低于国外报道，相关研究报道发病率仅为3．3%．食管裂孔疝的发生，女性多于男性，50岁以后发病率增多。近年来，由于X线检查技术的不断提高，发病率逐渐升高。

【解剖学】

1．膈食管裂孔　膈食管裂孔是膈肌的3个较大的裂孔之一，是一个呈矢状位的椭圆形孔，位于膈肌的后部，膈主动脉裂孔的左前方，高度平对第10胸椎。有食管、迷走神经、食管的血管和淋巴管通过。裂孔的组成形式，个体之间不尽相同，其肌纤维主要来自膈的左、右内侧脚，它们向上在第1腰椎和第12胸椎处，从腹主动脉起点的上方跨过腹主动脉，互相交错会合，形成主动脉裂孔。然后左、右内侧脚肌纤维继续向前上方包绕食管，特别是右内侧脚的纤维，分裂成浅、深两个肌束，浅层者弯向右前侧，绕行于食管的右侧，形成食管裂孔的右缘，深层者弯向左前侧，在腹主动脉的上方，越过腹主动脉的前面，绕行于食管的左侧，形成食管裂孔的左缘，深、浅两肌束包绕食管，在裂孔前缘相交，形成膈食管裂孔。

2．膈与食管间的固定结构　在膈食管裂孔处，膈与食管壁之间由胶原纤维和弹力纤维构成的一种膜状结构，将食管连接于膈上，对食管起固定作用，这种膜状结构被称为膈食管膜（Laimer－Bertelli膜）。该膜的组成主要来源于膈肌上、下面的筋膜（胸内筋膜和腹内筋膜覆盖于膈肌上、下面的部分），两者在食管裂孔边缘融合在一起，随即分为升、降两层。升层较薄，围绕在食管周围，向上延伸，约达食管裂孔以上2～3cm处，附着于食管壁上，此膜的弹力纤维与食管外膜的弹力纤维相混合，并穿过外膜和肌层，达黏膜下层，牢固地附着于食管上；降层厚而短，包绕着食管下行，与胃壁浆膜层融合，其附着点接近于食管末端的鳞状和柱状上皮的移行部。在膈食管膜的胸腔侧有膈胸膜覆盖，腹腔侧有腹膜覆盖，因而在膈食管裂孔处，胸、腹腔之间达到完全隔绝。据Dillard（1964）观察，包绕于膈食管膜内的食管，随着膈肌运动和胸、腹腔压力的变化，在食管裂孔内向上、下均有一定的活动度。年轻而肌肉发达的人，膈食管膜则十分坚韧；反之，老年人或体质弱者，此膜也较薄弱，因而可导致裂孔疝的发生。

【病因病理】

1．病因学分析　食管裂孔疝的病因尚有争议，一般认为形成食管裂孔疝必须要有3个因素①膈肌脚结构改变：膈肌脚肌纤维萎缩薄弱，肌张力减弱，造成深呼吸时对膈肌的钳夹牵拉作用减弱，食管关闭张力减弱，食管的滑动幅度受胸腹腔压力梯度影响也随之增大；②支持结构上有萎缩变弱：膈食管膜松弛薄弱，支持食管的机械力下降，食管上移，胃食管角（His角）变钝；③腹腔内压力增加，胸腹腔压力梯度失去平衡。

按照上述3个因素的变化，临床常见的食管裂孔疝的病因主要可以分为以下几方面。

（1）食管发育不全的先天因素。

（2）食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

（3）长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

（4）手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。

（5）创伤性裂孔疝。少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱；近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。

2．病理学改变　食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用，液体或固体物咽下入胃，但不反流，只有在呃逆或呕吐时，才能少量反流。保证此正常功能的因素有：①膈肌对食管的夹挤作用；②食管胃接合部黏膜皱襞的作用；③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接；④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用。

多数人认为上述因素第5项是防止反流的主要因素，附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液反流的作用受迷走神经的支配，切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时，胃液易反流入食管。

在食管裂孔疝的患者中，由于食管胃接合部正常解剖关系的改变，其抗反流的作用受到影响，胃内容物反流，导致了反流性食管炎的发生。

食管黏膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力，长期受反流的胃酸侵蚀可引起反流性食管炎，轻者黏膜水肿和充血重者形成表浅溃疡，呈斑点分布或融合成片，黏膜下组织水肿，黏膜受损而为假膜覆盖，较易出血。炎症可浸透至肌层及纤维外膜，甚至累及纵隔，使组织增厚，变脆，附近淋巴结增大。在后期食管壁纤维化，瘢痕性狭窄，食管变短。在某些病例，可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下，可达第9胸椎水平。

反流性食管炎的严重程度可因下列因素而异：胃液的反流量，反流液的酸度，存在时间长短和个体抵抗力的差异。反流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的，矫正食管裂孔疝后，黏膜病变有可能修复。

然而，食管裂孔疝与反流性食管炎是不能混为一谈的两种疾病，即食管裂孔疝和反流性食管炎可同时存在，也可分别存在。对于食管裂孔疝不一定同时有胃食管反流的病理表现，由于疝内容物的不同，还可以出现潴留性胃炎、胃溃疡、胃壁受压坏死、出血、穿孔等病理学变化。

【临床分型】

按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下4种。

1．滑动型食管裂孔疝（Ⅰ型）　滑动型食管裂孔疝又称Ⅰ型食管裂孔疝，简称滑疝或Ⅰ型疝，是临床最常见的类型，占食管裂孔疝的90%。它是指食管胃连接部位于膈上胸腔内，部分胃底通过膈食管裂孔进入纵隔，胃食管的锐角消失。这是由于膈食管裂孔肌肉张力减弱，食管裂孔口扩大，对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛，使贲门和胃底部活动范围增大，在腹腔压力增高的情况下，贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔，在腹腔压力降低时，疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。由于它可以随体位及压力的变化而上下滑动，疝内容物可自行复位，故称之为滑动性疝。滑动性疝常伴有胃食管反流，这是因为食管下括约肌与膈食管裂孔的解剖关系发生了改变，括约肌升至膈上，负压使疝成为一容器来储存酸，在括约肌松弛时很容易发生反流，并使食管清除能力减退。

2．食管旁疝（Ⅱ型）　食管旁疝又称Ⅱ型食管裂孔疝，较少见，仅占食管裂孔疝的5%～10%。它是指食管胃连接部仍在腹腔的正常位置，胃底甚至全胃经食管裂孔进入胸腔，紧邻于未发生移位的食管胃连接部的左方。表现为胃的一部分（胃体或胃窦）在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃－结肠大网膜的疝入。由于食管胃连接部仍位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。如果疝入部分很多，包括胃底和胃体上部（巨大裂孔疝）则胃轴扭曲并翻转，可发生潴留性胃炎、胃溃疡、胃壁受压坏死、出血、穿孔等严重后果。

3．混合型食管裂孔疝（Ⅲ型）　混合型食管裂孔疝又称为Ⅲ型食管裂孔疝。是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在。常见于随着食管旁疝（Ⅱ型裂孔疝）的增大，膈食管膜通常变薄，扩张的胃不断变形，向上拖拉胃贲门部，一旦使其疝出食管裂孔，达到膈肌之上时，则发展成为混合型食管裂孔疝（Ⅲ型裂孔疝）。其特点是除胃食管接合部自腹腔滑入后纵隔外，胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随膈食管裂孔的增大而上移。由于胃小弯侧比较固定，胃大弯侧比较游离，因此疝入的胃大弯可移向后纵隔的较高位置，并绕食管向右发生不同程度的扭转。受胃大弯极度上移的影响，部分大网膜和横结肠可进入胸腔。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加，可使肺和心脏受压产生不同程度的肺萎缩和心脏移位，若胃受压嵌顿，则可以引起胃梗阻、胃壁坏死、穿孔、出血等并发症。

4．巨大食管裂孔疝（Ⅳ型）　巨大食管裂孔疝又称为Ⅳ型食管裂孔疝，是指胃食管连接部可在正常位置或在胸腔内，通常伴有结肠、小肠、脾或胰腺等腹腔脏器疝入胸腔。由于疝内容物对肺组织的压迫作用，可以引起呼吸功能障碍，特别是在进食后、有梗阻或急性胃扩张时尤为显著。

【临床表现】

食管裂孔疝患者大多病史较长，可长期无任何症状或症状轻微。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状；巨大食管裂孔疝以机械影响表现为主。症状归纳起来有以下3方面。

1．胃食管反流症状　胃食管反流症状尤以滑动型食管裂孔疝多见。

典型的反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、疼痛、反酸、嗳气及腹胀。约90%的患者有烧灼样不适症状，常位于剑突下、胸骨后，甚至颈部。进食刺激性食物、饮酒等可诱发或发作加剧，胃烧灼感或反酸症状在平卧或加大腹压的各种动作，如弯腰、举重物或用力排便可使之加重。

疼痛性质多为烧灼感，偶有绞痛或针刺样痛，主要是由于酸性消化液刺激食管黏膜和有一定程度的反流性食管炎相关，疼痛可放射至背部、肩部、颈部等处，是炎症侵及食管周围组织以及引起食管痉挛所致。裂孔疝的疼痛有一定规律性，多发生在夜间以及弯腰和卧位等体位变化时，坐位或站位可缓解症状。

嗳气及腹胀是由于患者习惯性地试图对抗反流而咽下气体的结果，嗳气及肛门排气可使腹胀减轻，患者感到舒适。反流物进入咽部可反复引起咽喉部疼痛及烧灼感，声带反复遭受刺激后可以出现声音嘶哑。

此外，由于反流所引起的误吸也非常常见。由于胃液对支气管有强烈的刺激作用，可以导致急性支气管炎、肺炎，也可以引起慢性支气管炎及支气管扩张等不可逆行的损害。尤其在夜间入睡后，因全身松弛，咳嗽反射受到抑制而更易发生误吸。

2．并发症症状

（1）出血：裂孔疝有时可出血，少量隐匿性的出血多数是由于食管炎、疝囊炎或充血性胃炎所致，可致贫血，大量急性失血常有胃溃疡出血所致。

（2）吞咽困难：在有反流症状患者中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。主要是由于食管壁长期发炎、纤维化或瘢痕形成造成食管狭窄所致，一般病史较长。

（3）疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝患者如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽并且出现呕吐或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。这是由于胸腔内胃扭转可引起食管胃连接部和幽门完全梗阻，致使患者完全不能进食并出现呕吐。嵌顿胃可以发生绞窄、坏死，并且形成溃疡穿孔而破入胸腔或纵隔，导致患者出现严重疼痛或休克症状。

3．疝囊压迫症状　当疝囊较大可以压迫邻近的心肺及纵隔组织，产生胸闷、气短、心悸、咳嗽、发绀等症状，甚至引起心肺功能障碍。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

【辅助检查】

1．放射学检查　X线检查是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。大的裂孔疝的诊断并不困难，在胸部X线平片上左心缘可显示液气相，侧卧位位于心脏之后，如有钡剂充盈满意很容易看见在膈上有胃泡，并有典型胃黏膜相，在膈下反而无胃泡，说明有裂孔疝，小的裂孔疝需要特别体位，加腹压，采用不同的对比剂显示胃黏膜。对于一次检查阴性的患者不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其钡剂造影可显示直接征象及间接征象。

（1）直接征象：①膈上出现一扩张的囊状影，内可见充盈钡剂；②食管下括约肌环（A环）升高和收缩；③疝囊内有粗大纡曲的胃黏膜皱襞影；④食管胃环（B环）的出现，正常人食管胃环位于膈下，不易显示，但当有食管裂孔疝时，它可以出现于扩大的疝囊上；⑤膈下无贲门影像；⑥食管旁疝可见食管一侧（左前方）有疝囊（胃囊），而食管胃连接部仍在横膈裂孔下；⑦混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。

（2）间接征象：①横膈食管裂孔增宽（＞4cm）；②钡剂反流入膈上疝囊；③横膈上至少3cm外有凹环，食管缩短。

（3）在实际临床工作中，小的滑动型疝复位后，X线检查难以发现。可以采取吞钡后头低足高位检查或采取压腹，将膝贴于腹部或做Vlsalva动作等加大腹压，可使疝进入纵隔从而明确诊断。

2．内镜检查　内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，内镜可与X线检查相互补充旁证协助诊断。对于食管裂孔疝的患者应行内镜检查以进一步明确诊断和并发症的性质。患者内镜下有如下表现。

（1）食管下段鳞柱状上皮交界（Schatzki环）升高。

（2）食管腔内潴留较多的分泌物。

（3）贲门口扩大和（或）松弛。

（4）食管胃交角（His角）变钝。

（5）食管炎。

（6）膈食管裂孔宽大而松弛。

（7）膈下部位的胃黏膜。

食管裂孔疝的患者，如果存在食管炎，内镜下表现为黏膜充血水肿，颜色鲜红，重者表皮脱落、糜烂，散在表浅溃疡，组织变脆触之易出血，同时可以看到一个环形狭窄区。肉眼可见鳞状、柱状上皮交界是参差不齐的锯齿缘，在正常情况下食管黏膜平滑淡红，略发白，胃黏膜皱褶粗大色暗红，两者界限分明，交界线呈环形狭窄，即Schatzki环。如辨认有困难，可用1%Lugol液染色，胃黏膜呈蓝色。内镜通过Schatzki环进入胃疝腔可见暗红色粗大的胃黏膜，有时充血水肿，有淤血斑。再下行到胃的膈下部分有一个轻度狭窄环，即胃通过裂孔处，此环即进入膈下胃腔内，与膈上胃相反，在最大呼气时胃腔扩张，最大吸气时略收缩，可依此与疝鉴别。

3．食管测压检查　食管测压有助于了解食管裂孔疝时食管运动和括约肌的功能情况，因此对诊断食管炎引起的食管运动障碍和原发食管运动性疾病及其反流程度有重要价值。患者在食管测压时可有异常图形，从而协助诊断。食管测压图形异常主要有以下表现。

（1）单纯食管裂孔疝的患者多在高压区近胃侧出现第2个高压区，从而形成食管下括约肌（LES）的双压力带；食管运动紊乱不明显，食管下括约肌张力正常。

（2）合并反流性食管炎时，测压显示食管下段蠕动消失，或低幅度的运动收缩，食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值，吞咽后括约肌松弛减弱。

4．pH测定　pH测定对反流性食管炎的诊断、治疗效果的评价有重要意义。这类试验包括24hpH监测、酸灌注试验、酸消除试验、酸反流试验等，尤其是以24hpH监测对反流性食管炎的诊断最为可靠。

【诊断及鉴别诊断】

要正确诊断食管裂孔疝，除了证实有无裂孔疝存在意外，应进一步明确有无胃、食管反流及反流性食管炎的严重症状及食管裂孔疝可能引起的各种异常。病史询问在食管裂孔疝的诊断中较为重要，这些患者的病史往往很长，而且无特异性症状和体征，应当仔细询问，尤其是对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，将询问重点放在食管胃反流和食管裂孔疝所引起的各种并发症的表现上，并结合辅助检查对食管裂孔疝作出正确的诊断。

食管裂孔疝主要是其并发症引起的临床症状需与其他疾病进行鉴别。

1．疼痛与心绞痛等心血管系统疾病的鉴别食管裂孔疝的发病年龄也是冠心病的好发年龄，伴有反流性食管炎患者的胸痛可与心绞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可缓解症状。一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低，同时可有烧灼感，饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于心前区胸骨后，常在体力活动后发生，很少烧灼感。不稳定型心绞痛也可在夜间发生，但此时心电图改变对两者的诊断更有帮助。有时上述两种情况可同时存在，因从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少冠状动脉循环血流，诱发心绞痛。所以在作临床分析时应考虑上述可能性。

2．疼痛与常见消化系统疾病的鉴别　呃逆、烧灼感、反胃等症状最容易误诊慢性胃炎、消化不良等消化系统疾病，所以一旦发现这些症状应进一步做些必要的检查，如上消化道钡剂检查、食管镜、食管压力测定和pH测定。消化性溃疡则一般表现为抑酸治疗效果明显，与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似，上腹不适、反酸、胃烧灼感等症状通常于空腹时发生，与体位变化无关。内镜检查可以明确诊断。

3．出血症状的鉴别　食管裂孔疝时的出血症状应当与胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张、上消化道癌症以及Mallory－Weiss综合征相鉴别，可以通过内镜检查来明确诊断。

4．吞咽困难症状的鉴别　食管裂孔疝患者可以出现吞咽困难，应当与食管癌、贲门癌、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛相鉴别。可以通过内镜检查明确患者有无占位性病变的发生。对于贲门失弛缓以及弥漫性食管痉挛等食管运动功能障碍性疾病的鉴别，可以通过食管测压等功能检查来进行鉴别。

5．伴发疾病的鉴别

（1）Saint三联征：指同时存在食管裂孔疝、胆石症和乙状结肠憩室。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。

（2）Casten三联征：指同时存在滑动型裂孔疝、胆囊疾病和十二指肠溃疡或食管溃疡。上述两种三联征的因果关系尚不明了，在鉴别诊断时应予以考虑。

【治疗】

1．内科治疗　对于无症状的滑动型食管裂孔疝患者，无需任何治疗，对于有症状的患者可以采取内科保守治疗，治疗原则主要是消除导致食管裂孔疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。

（1）消除导致食管裂孔疝形成的因素：①调节饮食，减少食量，以高蛋白质、低脂肪饮食为主，限制饮食的总热量和糖类（碳水化合物）的摄入量，增加活动，从而减轻体重；②避免弯腰、穿紧身衣、避免束紧腰带或弹性围腰带，少做较长时间的下蹲或弯腰体位的劳动以免导致腹压的增加；③慢性咳嗽，长期便秘者应积极治疗，祛除引起腹压增加的因素。

（2）控制胃食管反流：应当注意以下方面。①避免餐后平卧和睡前进食，特别是晚餐勿过饱，应在餐后4h后再卧床；②睡眠时取头高足低位，床头抬高15～25cm，卧位时抬高床头；③咖啡、巧克力、吸烟、饮酒、高脂饮食以及抗乙酰胆碱药物的应用都会降低食管下括约肌压力，避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素；④肥胖者应减轻体重，有慢性咳嗽，长期便秘者应积极治疗，从而祛除引起腹压增加的因素。

（3）药物治疗：对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett食管及食管癌等并发症。常用药物有①抑酸药。可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2受体阻滞药如雷尼替丁150mg，2／d或法莫替丁20mg，2／d。质子泵抑制药有奥美拉唑20mg，1／d，兰索拉唑30mg，1／d，雷贝拉唑10mg或20mg，1／d。②黏膜保护药。此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠（生胃酮）、枸橼酸铋钾等。③促动力药。主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮10～20mg，3／d；5－羟色胺调节药如莫沙利5～10mg，3／d。与H2受体阻断药或质子泵抑制药合用效果更佳。

2．外科治疗

（1）手术适应证：①食管裂孔疝合并反流性食管炎，内科治疗症状无好转者；②食管裂孔疝同时存在并发症，如严重的食管炎、溃疡、出血、狭窄、幽门梗阻、十二指肠溃疡、胆石症者和肺部并发症以及出现疝内容物嵌顿、绞窄或扭转者；③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝，引起呼吸循环功能障碍者；④食管裂孔疝不能排除恶性病变者。

（2）手术原则：①复位疝内容物，使腹段食管恢复到膈下正常位置，对抗腹腔压力，恢复贲门的关闭机制；②将扩大的膈食管裂孔缩窄，修补松弛薄弱的食管裂孔；③将胃固定在腹腔，使膈下食管有足够的长度和锐利的His角，防治胃食管反流；④保持胃流出道通畅；⑤兼治并存的并发症。

（3）手术方法：根据以上手术原则，治疗食管裂孔疝的手术方法很多，主要包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制等步骤。常用的术式有①裂孔成形术，即经腹径路将裂孔牵拉，用2～3根丝线缝合食管前面的裂孔边缘，用示指伸入裂孔前缘和食管之间，示指可自由出入说明松紧度适宜；②膈食管韧带缩短固定术、胃底膈下固定术、胃腹壁固定术、胃后固定术；③经腹胃底折叠术（Nissen手术），即用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯，使胃内的正压传到围绕食管的胃底部分，压迫食管，从而形成具有允许食物由食管进入胃内，但不可以由胃反流入食管的单向活瓣的功能，对于肥胖的患者或已经用腹部途径做过疝修补失败再次要求手术的患者最适宜；④经胸270°部分胃底折叠术（Belsey　4号胃底折叠术），即经胸径路，将疝内容物复位，用3根间断缝线在食管后缝合膈脚，缩窄扩大的裂孔，然后将胃底折叠，包在远端的食管前面及两侧面，这样，远端食管留在膈下，使其能接受胃内压力的影响及恢复食管下括约肌抗反流的功能，由于胃底只包盖食管3／4圆周的面积，1／4圆周未被覆盖，大的食团通过时，食管可相应扩张，故此术后较少并发吞咽困难，同时，近年来由于内镜手术的迅速发展，上述手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。

【并发症】

1．反流性食管炎　与食管裂孔疝互为因果，可以引起Barrett食管、食管狭窄及食管缩短。

2．吸入性呼吸道感染　胃食管反流可以引起误吸，反流物可以导致吸入性感染，引起急性支气管炎、肺炎，也可以引起慢性支气管炎及支气管扩张等不可逆行的损害，以及咳嗽、支气管哮喘等呼吸道症状。

3．上消化道出血　由疝入的胃和肠发生溃疡所致，可以导致呕血和黑粪以及贫血。

4．溃疡穿孔　破入胸膜腔、心包，引起胸痛和呼吸困难。

【预后】

1．一般治疗　急性期患者通过鼻胃管减压等术前准备可缓解症状。成功的减压可产生明显的效果，引出大量胃内气体、液体。减压可为术前抢救及其他准备赢得时间。如果胃内减压不良提示预后差。

2．手术治疗　无论何种术式，必须注意尽量将胃还纳腹腔，而不是把胃底折叠部分留在胸内，因胸内折叠部分有术后发生胃穿孔的可能；此外，膈脚必须缝缩，不缝缩膈脚是术后复发的主要原因。

3．预防　预防长期增高腹腔压力的因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。

（刘俊峰　刘新波）