贲门弛缓做球囊扩张术能维持多久

贲门失弛缓症是以食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）张力增高及食管正常蠕动消失，LES在吞咽时不能松弛为特征，以吞咽困难、胸痛和胃烧灼感等为主要临床表现的一种最常见的食管运动功能障碍性疾病，系神经源性疾病之一。1674年Thomas Willis首次对该疾病作了报道，至今已有300多年历史。因当时未发现解剖异常，故认为本病为功能性疾病。直到1937年才由Lendrum指出这种功能性的食管梗阻是由于LES的不完全松弛引起，命名为贲门失弛缓症。

【流行病学】

在欧美等西方国家，贲门失弛缓症的发病率约为1／10万人口，男女发病人数基本相等，而我国缺乏流行病学资料，且发病率各家报道不一。一般来讲占食管疾病的2%～20%，临床上除食管癌及贲门癌外，居食管疾病的第2位。在食管良性疾病中占第1位。虽然临床中本病一般见于成年人，男女发病基本相等。主要为25－60岁，但任何年龄段均可发病。

【分子生物学】

人们对贲门失弛缓症的组织学异常改变，通过对尸检或肌层切开标本的研究，已经有了较为清楚的认识。该病最先受到损坏的部位为食管壁间神经丛，表现为由大量的CD3＋、CD8＋的T淋巴细胞及数量不等的嗜酸细胞癌和肥大细胞混合浸润的的炎症反应，壁间神经丛的节细胞明显减少和纤维化。疾病的早期主要表现为炎症反应，壁间神经丛的节细胞尚未受损，而晚期则表现为壁间神经丛的节细胞几乎完全消失并被胶原所取代。即便在早期的炎症反应阶段，也会有分泌NO和肠血管活性多肽（VIP）等递质的节后抑制性神经元的选择性丢失。由于支配LES的壁间神经丛中松弛LES的抑制性神经减少或缺乏，不能有效拮抗胆碱能神经元使LES收缩的兴奋作用，从而导致LES静息压升高。抑制性神经元的丢失导致了LES的不能松弛或松弛不完全以及部分食管平滑肌的缺乏蠕动，这种现象可由各种刺激所诱发，包括对该病患者的食管肌肉电刺激、静脉注射胆囊收缩素以及食管扩张等。

【病因】

贲门失弛缓症的病因及发病机制尚未彻底明了，但利用食管腔内测压研究及动物实验等技术进行研究后，才有了比较明确的认识，人们普遍接受了食管蠕动丧失与食管下括约肌弛缓不良是发病的基本病理生理改变这一观念。

1．机械性因素　从Willis报道贲门失弛缓症开始到20世纪初，大多数学者认为本病是机械性因素所致，提出了食管扩张、受压、肌肉失弛缓、食管下段纤维化等学说，亦有学者提出食管裂孔狭窄与痉挛的学说。然而也有对该学说提出质疑，指出本病的实质不是痉挛，而是弛缓不良，但无明确证据说明此事实。

2．神经肌肉学说　有学者在1927年首先证明贲门失弛缓症患者的食管肌肉内Auerbach神经丛有亚急性炎症及变性，首次提出了贲门失弛缓症的名称。1929年Riedder等通过动物实验和临床观察，发现高位结扎迷走神经支可导致食管排空缓慢，进一步证实贲门失弛缓症与食管壁内神经丛的神经节细胞变性有关。因此，得出结论：①贲门的生理功能是防止胃内容物向食管反流；②贲门静止时呈关闭状态，仅在吞咽动作影响下引起反射性开放；③动物行迷走神经切除后产生食管排空缓慢，用钡剂透视法证实为贲门反射性松弛障碍所致；④本病不是一种痉挛，而是贲门在进食时生理性开放与关闭的紊乱所致。综上所述，贲门失弛缓症与迷走神经的改变确有一定的关系。

近年来有研究表明，可能与遗传、感染和自身免疫等因素有关。T淋巴细胞、IgM抗体、补体活体及抗神经元抗体的参与，尤其在拥有特殊HLA基因型（DQA1　×0103　和DQB1　×0603等位基因）的患者中，为自身免疫学说提供了理论依据，但是抗神经元抗体在某些健康人或者GRED患者中也可以见到，说明自身免疫只是该病的副现象，而不是诱发因素。自身免疫原因作为贲门失弛缓症的重要病因之一，已经受到越来越多学者的关注，目前的研究也越来越深入，但是关于为什么只有食管的神经元和LES受损，激发炎症反应的具体刺激以及抗体的靶抗原到底是什么等问题并不十分清楚。有的学者提出贲门失弛缓症可能是由于某种亲神经的病毒，尤其具有鳞状上皮易感性的病毒损伤了食管壁间神经丛的假说，但是关于患者血清病毒抗体及食管组织中病毒DNA的研究结果却得出了相反的结论。最近研究表明，被单纯疱疹病毒或者某些类似于单纯疱疹病毒的亲神经病毒所激活的细胞毒性淋巴细胞亚型能够造成细胞损伤，最后在临床上表现为特发性失弛缓症的症状。

【病理学】

贲门失弛缓症的局部肉眼观察，常见贲门部有2～5cm狭窄区，其上部食管有不同程度的扩张，病史较长的病例不仅有高度食管扩张，而且可以显示屈曲、延长，个别的扩张可达到环状软骨水平。早期食管壁的肌肉增厚，而晚期因食管高度扩张，则管壁的肌肉变薄，极少数可合并黏膜膨出，形成膈上膨出型憩室。

由于贲门上方食管扩张，引起食物长期潴留，发生黏膜的充血、水肿、糜烂及溃疡等潴留性食管炎现象。在病理解剖上发现扩张的食管壁呈环形肌肥厚。显微镜下食管下段肌肉肥厚，黏膜下有炎症细胞浸润，个别病例有食管周围炎。在镜下可见Auerbach神经节细胞变性消失，以及神经节细胞膜肿胀和萎缩，胞质内空泡形成，并有Nissel小粒的堆积或溶解，而细胞核偏移或破坏及小圆细胞增加。有学者研究认为贲门失弛缓症的病理变化首先以肠肌丛炎症损伤开始，随后是神经节细胞受损或缺如，进而肠肌丛出现神经纤维化。

【临床表现】

贲门失弛缓症的主要症状有吞咽困难、胸痛、胃烧灼感等，根据病程的长短及病变发展的不同阶段，其所产生的症状以及轻重程度也不同。

1．吞咽困难　吞咽困难是最早、最多见也是最突出的症状，占70%～80%。吞咽困难呈进行性发展，疾病的早期通常表现为偶尔胸骨后饱胀感或黏滞感，但是到患者就诊时可能已经发展到每天甚至每餐都会出现吞咽困难。通常固体吞咽困难占99%以上，液体吞咽困难占90%～95%，早期可能仅仅表现为固体吞咽困难，随着病情的发展，进食固体或液体食物时均会出现吞咽困难，尤其在暴饮暴食或进食过冷食物时会发作，与精神情绪有一定关系。部分患者采取用力下咽、喝碳酸饮料、改变体位等方法增加食管内压力，以促进食管排空，缓解症状。若吞咽困难得不到缓解，仰卧位特别是夜间睡眠时，夜间反流引起呛咳常迫使患者猛醒坐起。少数可引起肺部并发症，如反复发作肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张症或肺脓肿等，也可能成为支气管哮喘的原因。

2．胸痛　部分患者进食时会感觉胸痛，可能与其食管无效蠕动有关，这种蠕动不足以克服未经松弛的LES。胸痛症状在年轻患者中更多见，随着年龄的增长会逐渐减轻或消失。有研究表明，以胸痛作为惟一主诉的患者中有明显的性别差异，女性占70．9%，男性占54．5%，较多见于＜56岁的患者中。虽然气囊扩张、手术等治疗方法可以使吞咽困难得到缓解，但是对于胸痛，效果并不明显。

3．胃烧灼感　占40%～60%。胃烧灼感的发生可能由于胃食管反流或者其他一些原因，比如滞留的食物、药物或者细菌发酵产生的乳酸对食管黏膜的直接刺激，最终可导致潴留性食管炎，久之可发生食管糜烂，甚至溃疡或者瘢痕狭窄。

【辅助检查】

贲门失弛缓症的初步诊断主要依靠上述临床表现，进一步明确诊断的方法有X线检查、食管测压、内镜检查等辅助检查。

1．X线检查　贲门失弛缓症患者的胸部X线平片中一般可见由于食管扩张造成的纵隔增宽，正常的胃泡消失。一旦怀疑为此病，应首选食管钡剂造影。典型的造影结果可显示食管扩张，下端呈“鸟嘴样”狭窄，食管扩张进一步加重，可呈乙状扭曲。食管钡剂造影对于诊断贲门失弛缓症的灵敏度约为95%，疾病的早期易漏诊。

定时食管钡剂造影，监测吞咽钡剂后1min、3min、5min的食管排空情况，相对于普通食管钡剂造影灵敏度更高。有学者认为通过定时食管钡剂造影同时监测患者症状缓解和食管排空改善情况，可以更好的评定气囊扩张术后的反应率，为日后重复进行气囊扩张提供参考。

2．食管测压　食管测压法是诊断失弛缓症的重要方法。贲门失弛缓症患者的食管测压结果有3个典型特征：①食管体内静息压升高（通常＞45 mmHg）。一般大于胃内压，而且无论大气压及胃内压如何改变，其静息压始终保持在升高状态。②LES正常松弛能力消失。LES不正常松弛见于失弛缓症的所有患者，70%～80%的患者在进流食时会有LES的不能或者不完全松弛，其他患者则表现为完全却短暂的松弛（＜6s）。③吞咽时食管体部的原发性蠕动消失。

大多数患者的食管收缩振幅下降，然而强力型贲门失弛缓症患者的食管测压结果却显示为具有较高振幅地同步收缩（比如＞60mmHg）。有学者认为强力型贲门失弛缓症可能是失弛缓症早期的一种表现形式，抑制性神经节细胞尚未受到损伤，相对于典型的贲门失弛缓症，对此类患者采用内镜下注射肉毒杆菌素的方法治疗会取得更好的效果，但是在临床治疗中，两者尚无差别。

近年，高分辨率测压法的问世大大提高了贲门失弛缓症的诊断技术，可以更精确地评测LES的松弛能力。一项研究结果表明，传统测压法对于LES压力最低值有48%的假阴性率，而高分辨率测压法监测＜15mmHg压力值的阳性率可达到97%。Pandolfino将贲门失弛缓症分为3型：Ⅰ型——LES正常松弛能力受损，食管扩张，食管内压增高，但是几乎可以忽略不计；Ⅱ型——全食管内压增高；Ⅲ型——食管末端局部痉挛性收缩。

3．内镜检查　贲门失弛缓症患者的内镜检查的典型特征为扩张的食管腔内有食物潴留。内镜下，食管的黏膜层一般正常，但是有时也可见到由于潴留的食物或药物造成的炎症表现或溃疡。在疾病的早期阶段，内镜结果可能无异常，甚至可能被误诊为GERD，食物潴留和GERD是造成食管黏膜层炎症反应的主要原因。

假性失弛缓症的临床表现与贲门失弛缓症相似，但是通常患者的年龄较大，吞咽困难的病程较短，有明显的体重减轻，但是这个区别却没有什么特异性。假性失弛缓症的最常见病因是恶性肿瘤侵及胃食管交界处。鉴别可行食管镜及组织学活检。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　对贲门失弛缓症的诊断主要结合临床症状与以上辅助检查。

2．鉴别诊断

（1）弥漫性食管痉挛：是一种病因不明的原发性食管神经肌肉紊乱疾病，多见于中年人或有神经质的女性，我国较少见。其发病特点和贲门失弛缓症相似，病变范围常累及食管下2／3部分，并引起严重的运动障碍，但食管胃连接部运动功能正常，对吞咽运动松弛反应良好。食管造影显示食管中下2／3部分呈节段性痉挛收缩，无食管扩张现象。发作时食管可呈螺旋状。食管测压检查的特点是食管上1／3蠕动正常，而下部蠕动波被一个延长的升高波代替，但患者的上下括约肌在吞咽运动后缓弛正常。对醋甲胆碱的反应与正常人相同。

（2）贲门癌与食管下段癌：在一般情况下鉴别并不困难，但是有时浸润型癌变引起的狭窄段较为光滑规则，可造成与本病鉴别困难。诊断主要依据食管钡剂造影和食管镜检查及咬检病理。

（3）老年性食管：老年性食管系指发生于老年人中的食管运动功能紊乱，临床可伴有或不伴有症状，但在测压检查中有食管功能不全的表现，包括原发蠕动的起始及传递有缺陷，继发性蠕动起始受到损害，吞咽后或经常自发地发生无蠕动性收缩。食管下括约肌松弛的次数减少或不出现。运动不良的严重程度随年龄增长而增加。以往认为老年人食管功能减退可导致吞咽困难，但现在观点认为单纯年龄因素不足以导致吞咽困难。有学者认为这是由于老年人食管肌肉发生退行性变化，并将这种状况称为“老年性食管”。本病与贲门失弛缓症鉴别要点为：多见于80岁以上患者；缺少贲门失弛缓症的食管扩张及贲门改变；食管腔内测压检查贲门及食管静脉压不增高。

（4）迷走神经切断术后吞咽困难：施行高选择性迷走神经切断术后，约75%的患者出现暂时性吞咽困难，其病因是胃食管手术迷走神经切断术后引起食管运动无力，食管下段痉挛。常见表现为术后1～2周患者感到食管通过缓慢，有时也有吞咽困难，偶有反流或胸骨后疼痛。食管测压检查发现有两种情况。①吞咽动作后食管下括约肌弛缓不良，部分食管无张力；②食管镜及上消化道造影检查均提示正常。

（5）食管锥形虫病（Chagas病）：本病系南美洲和南部非洲的一种寄生虫病，常累及全身平滑肌而引起巨食管、巨胃、巨结肠等疾病。鉴别诊断主要依据病史，而且Chagas病患者常合并其他内脏的改变，Mackado－Guerreiro试验及动物接种实验均呈阳性反应。

（6）假性贲门失弛缓症：这是一种吞咽困难综合征。X线检查有食管扩张，远端括约肌不能松弛，测压检查可发现贲门失弛缓症的特点，如食管体部无蠕动。X线检查无蠕动波。本病最常见原因是胃癌浸润，但其他肿瘤如淋巴瘤、前列腺癌及肝癌等也可发生此现象，内镜检查如未预先扩张，一般不能将器械进入胃内，因为浸润病变使该处僵硬。治疗是切除食管胃连接部肿瘤以解除梗阻，使症状缓解。

【治疗】

由于贲门失弛缓症患者的食管去神经支配，目前，尚无任何特异性治疗方法可以恢复其正常的肌肉运动，食管原发性蠕动消失以及LES的异常松弛能力几乎不可逆转。所以治疗目的是降低LES的压力，依靠食物自身的重力促进食管排空，治疗目标有三：①缓解患者症状，尤其吞咽困难及胃食管反流。②改善LES的松弛能力，促进食管排空。③预防病情继续发展为巨食管。

目前主要的治疗方法有：药物治疗、肉毒杆菌毒素局部注射、气囊扩张、外科手术、放置支架。最近有3项关于失弛缓症各种治疗方法远期效果的meta分析发表。其中一项meta分析包含了105篇文献，7　855名患者，研究患者症状的缓解，胃食管反流的患病率及治疗并发症。气囊扩张较肉毒杆菌毒素注射更有效地缓解患者症状（68%比41%，P＝0．02），而经腹腔镜行贲门肌层切开加抗反流术是所有治疗方法中最有效的（90%），并且并发症的发生率低（6．3%）。另一篇meta分析包含了17篇文献，761名患者，研究症状缓解率、复发率及治疗后并发症。结果同样显示经腹腔镜贲门肌层切开术比其他治疗方法症状缓解率高、复发率低，气囊扩张较肉毒杆菌毒素注射症状缓解率高。一篇研究中国文献的meta分析（43篇文献，1　791名患者）同样显示贲门肌层切开术相对于其他治疗方法拥有较好的近期及远期疗效。

总之，经过单一或复合式的治疗，90%的患者的症状可以得到较好的缓解。但是，贲门失弛缓症并不能完全治愈，任何一种治疗方法的疗效均会随时间下降，所以，对患者的终身随访，长期疗效及病情发展的综合评测显得尤为重要。

1．药物治疗　硝酸盐类及钙离子拮抗药（如硝苯地平）可以松弛LES平滑肌，这些药物通常于餐前10～30min舌下含服。但是，药物治疗失弛缓症经常效果不明显，并且会有不良反应，如头痛、低血压、快速耐受性。所以，药物治疗通常仅适用于禁忌或拒绝接受有效但是具有侵入性治疗方式的患者。

2．肉毒杆菌毒素局部注射治疗　肉毒杆菌毒素（botulin toxin，BT）是肉毒杆菌产生的一种高分子蛋白的神经毒素，能抑制胆碱能运动神经末梢释放乙酰胆碱，引起肌肉麻痹性松弛。BT的有效时间比其他治疗方法短，可以适用于某些特定的情况。对于合并有严重的心血管疾病禁忌外科治疗或者拒绝接受外科手术和气囊扩张治疗的患者，BT注射是良好的治疗方法。老年患者或强力型失弛缓症对BT更加敏感。一项随机试验研究结果表明，BT的疗效呈剂量相关性：注射剂量越大，效果越明显。

1994年Pasricha首次将BT应用于失弛缓症的治疗。有些研究结果显示，单次注射1个月后症状缓解有效率为65%～90%，BT的疗效可以持续3个月到1年多。首次注射BT后症状得到缓解的患者在接受第2次甚至第3次注射时可能依然会取得较好的疗效。例如，一项研究结果显示，57例反复接受BT注射的患者，2年症状缓解有效率为75%。但是，注射效果随时间逐渐降低，有研究报道，BT注射后6个月和12个月的症状缓解有效率分别为50%、30%。虽然有少数研究结果显示BT注射的1年后症状有效缓解率与气囊扩张相等，但大多数研究结果表明，两者的短期有效率或许可能相同，但是气囊扩张的长期症状缓解有效率明显高于BT注射。

BT注射的并发症较少，可能会有短暂的胸痛（25%）、胃烧灼感（5%）。胸痛是主要的并发症，使用镇静药可以得到控制。约5%反复接受BT注射治疗的患者体内可检测到保护性抗体，虽然这些患者吞咽困难等症状的复发率尚未明确，然而这些保护性抗体可能是其症状复发的原因之一。

3．气囊扩张治疗　气囊扩张术治疗贲门失弛缓症的机制是应用机械扩张的原理，对抗LES的收缩，强行过度扩张，使部分平滑肌松弛或失去张力，从而降低LES压力、改善LES松弛能力，从而缓解梗阻症状，达到治疗目的。目前气囊扩张器可分为高顺应性扩张器和低顺应性扩张器两类，临床最常用的公认效果最好的是Rigiflex扩张器。常用扩张器气囊直径30mm、35mm、40mm。简单的说，气囊扩张的方法就是在胃镜的引导下将扩张器沿导丝送至贲门处，可用内镜或者X线标定位置，确保气囊中心位于贲门处，然后向气囊内缓慢充气，直到由于痉挛的LES挤压形成的腰部变平或消失。一般需要压力7～12psi，持续15～60s。有时一次扩张需要同时使用不同直径的扩张器。有的研究者只使用一种直径的扩张器，但是大多数按照直径逐级递增的使用扩张器。有学者连续几天采用渐进式扩张方法治疗失弛缓症，直到LES压力降到10～15mmHg或以下。气囊扩张术于门诊便可完成，术后留观6h，确保无术后并发症发生。有学者提倡术后使用泛影葡胺行食管造影以排除食管穿孔，有学者则建议除非有临床指征否则不常规使用X线检查。

Richter等对24项回顾性分析经Rigiflex气囊扩张术治疗症状得到明显缓解患者的研究进行了总结，共包含1　144例患者，平均随访时间37个月，发现根据扩张器的不同直径采用渐进式扩张方法治疗可以使患者症状得到显著缓解，采用不同直径扩张器治疗的症状缓解有效率分别为：30mm为74%、35mm为86%、40mm为90%。约有1／3的患者术后4～6年症状复发，在症状复发的基础上，根据病情需要，重复进行气囊扩张术，几乎所有患者的症状都可以得到长期实质性的缓解。所以，在临床实践中，气囊扩张术是一种需要患者终身定期复查的非手术治疗方法。气囊扩张术，在5～10年治疗期间，相对于外科手术和肉毒杆菌毒素局部注射是花费最高的一种有效的治疗方法。

Rigiflex扩张器的规格化，使我们可以研究气囊扩张术后复发的危险因素，主要有：年龄＜40岁、男性、一次性使用30mm扩张器扩张、术后LES压力10～15mmHg、定时食管钡剂造影显示食管排空能力低下。将年龄作为一个危险因素，是最具可重复性的，可以追溯到仍然使用老式气囊的1971年。例如，Eckardt等采用直径40mm的Brown－McHardy扩张器行气囊扩张术，发现＜40岁患者的5年症状缓解率为16%，而＞40岁患者的缓解率为58%。近年的研究结果显示年轻男性患者气囊扩张术的效果比年轻女性差。在一项包含126例患者的研究中，Ghoshal等发现，不考虑年龄因素，男性是导致气囊扩张术效果不理想的一个独立的影响因素。另一项大型研究（106例患者，51名女性），进一步证实了年龄因素的重要性，同时发现性别因素同样重要。＜50岁男性，经30mm Rigiflex扩张器行一次性气囊扩张，效果较差；相对而言，只有年轻女性（＜35岁）的治疗效果较差，大多数年长女性经过一次性气囊扩张术，症状可以得到至少5年的持久缓解。

生理学研究同样可以预测气囊扩张术的长期成功率。Eckhardt等报道，术后LES压力＜10mmHg的所有患者2年后仍可得到症状的完全缓解；相对地，术后LES压力在10～20mmHg的患者2年后71%得到症状的完全缓解；而术后LES压力＞20mmHg的患者2年后只有23%得到症状完全缓解。最新的研究结果显示术后LES＜15mmHg的患者中有66%可以得到平均6年的症状完全缓解。利用定时食管钡剂造影技术，发现通过气囊扩张术症状得到完全缓解的患者中，食管排空得到明显改善的患者3年症状缓解率为82%，而食管排空未得到明显改善的患者3年症状缓解率仅为10%。最近有研究表明，利用高分辨率测压法，Ⅱ型失弛缓症对各种治疗方法似乎更加敏感（肉毒杆菌毒素注射有效率为71%，气囊扩张术有效率为91%，Heller肌层切开术有效率为100%），而Ⅰ型失弛缓症对各种治疗方法的总体有效率为56%，Ⅲ型总体有效率为29%。

气囊扩张术的惟一禁忌证是严重的心血管疾病或合并有其他可能造成术后食管穿孔的疾病。有学者提出强力型贲门失弛缓症，合并有膈上憩室、食管裂孔疝、营养不良的失弛缓症，有气囊扩张史等都会增加术后穿孔的风险。但是，一项回顾性研究表明，237例患者中，发生术后食管穿孔的7例患者在临床表现、内镜检查、食管测压及影像学检查均与其他患者无明显差异。对于肌层切开术失败的患者也可以安全的行气囊扩张术，但是需要使用较大直径的气囊，成功率不理想。

气囊扩张术后最严重的并发症是食管穿孔，平均发生率为1．9%。疑有穿孔须立即禁食，使用抗生素，胃肠减压，肠道外营养等，小穿孔保守治疗2～3d可以自行闭合，如不闭合或形成脓胸等感染则需开胸手术修补。其他并发症包括胸痛（15%）、吸入性肺炎、呕血、发热、食管肌层撕裂和血肿。慢性胃食管反流的严重并发症（反流性食管炎、消化性溃疡造成食管狭窄、Barrett食管）较少见，但是15%～35%的患者有胃烧灼感症状，对质子泵抑制药较敏感。

4．外科手术治疗　1913年德国外科医生Ernest Heller成功进行了第1例失弛缓症贲门肌层切开术，此手术为开腹在食管壁的前后侧各做一个纵行肌层切口，后来发现术后胃食管反流难以控制，遂改为经左胸后外侧切口只在食管前壁包括贲门处切开肌层，是为“改良”的术式。改良Heller肌层切开术一直作为贲门失弛缓症的首选手术方式，直到20世纪90年代中期，有研究结果显示此术式虽然成功率高（60%～94%），但是术后发病率也很高，因此受到争议。1992年，Pellegrini和他的同事开展了微创手术治疗失弛缓症。最初，微创手术为经胸进行，后来经腹腔镜行肌层切开术的成功凸显出了它的优势。患者的住院时间一般为48h，1～2周后便可以工作。通过各家的临床实践，肌层切开术逐渐标准化。最近有人提出，延长肌层切口2～3cm直抵胃部并切断大弯侧的套索纤维以进一步降低LES压力，缓解吞咽困难症状。这一创伤性更大的术式加大了术后胃食管反流的风险性，曾一度受到争议，但是目前大家已达成共识，长段胃壁肌层切开附加部分抗反流手术（Dor手术或者Toupet手术）的疗效优于标准长度的胃壁肌层切开术，且没有增加术后胃食管反流的风险性。

一项总结了近1　500例经腹腔镜行Heller肌层切开术的研究显示年轻患者，尤其男性和LES压力较高的患者，首选外科手术治疗效果更好。更重要的是，经气囊扩张或肉毒杆菌毒素局部注射治疗失败的患者，可以经过外科手术得到成功治疗。但是，肉毒杆菌毒素反复局部注射会明显的改变黏膜下层的解剖结构，导致7%～15%的患者发生术后食管穿孔。虽然术后食管穿孔一般会得到及时诊断和治疗，但是一些研究仍发现有一些病例的远期疗效较差。例如：Portale发现19例首先进行气囊扩张术的患者行肌层切开术后5年成功率为94%，而26例首先进行肉毒杆菌毒素注射治疗的患者行肌层切开术后5年成功率仅为75%。Heller肌层切开术后吞咽困难复发常常由于肌层切开不充分（尤其在胃端）、食管瘢痕形成、抗反流术造成梗阻、巨食管和严重的GERD并发症（食管炎或消化性溃疡）造成狭窄。

虽然经腹腔镜行Heller肌层切开术的短期效果很好，但是其远期疗效仍有待观察。最近有人对179例行经腹腔镜行Heller肌层切开术的患者进行了长期随访（平均随访时间5．3年和11．2年），这些研究中均有手术疗效随时间而降低的现象，18%的患者需要行气囊扩张术，5%的患者需要行肉毒杆菌毒素注射，5%～10%的患者需要再次行肌层切开术或行食管切除术。

经腹腔镜行Heller肌层切开术的并发症有死亡（0．1%）、食管穿孔（7%～15%），术后远期最常见的问题是慢性胃食管反流（18%）和它的并发症，这些患者大多数有反流症状，术后发生食管炎、Barrett食管、食管腺癌均有报道。肌层切开附加部分抗反流术虽然降低了术后GRED的发生率，但是并不能使其消除。Csendes等最近对术后患者进行了长期随访（平均随访时间约16年）以评估术后GRED的发生率。67例经开腹行Heller肌层切开附加Dor抗反流术患者中，31%的患者发生GERD，55%的患者pH异常。13%的患者发展为Barrett食管，而且其发生率随时间而增长。这项研究中22．4%的患者术后效果较差，但是只有1例是由于不完全肌层切开，其他14例则皆因严重的GERD并发症。虽然这一具有警示意义的研究结果并不能就此改变手术方式，但是关于术后GERD问题仍需进一步更加深入的研究。

5．放置支架治疗　目前，只有很少的研究报道了放置支架治疗失弛缓症，其结果一直受到人们的争议。所以，目前这种方法尚不能作为失弛缓症的常规治疗方法。

【并发症】

1．肺部并发症　贲门失弛缓症患者在扩张的食管内常有大量潴留液，由于反流或呕吐后反复误吸入呼吸道内，故易发生肺部并发症，包括支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺纤维化及支气管扩张等，其发生原因可能有以下3种：①食管腔内潴留液吸入支气管内；②扩张的食管压迫呼吸道，致使气管支气管内分泌物引流不畅；③食管与气管或支气管瘘。贲门失弛缓症肺部并发症的并发率约为10%，患者可出现相应症状，如咳嗽、咳浓痰、咯血、气短以及呛咳等。此时患者贲门失弛缓症的症状表现不明显，往往会误诊为单纯肺部疾病。诊断主要依靠病史、临床症状及X线检查，个别病例可做支气管镜造影检查。

治疗除采取抗炎和支持疗法外，解除食管本身疾病非常必要，一旦病因解除，肺部并发症随之好转。

2．食管癌　根据国外文献报道贲门失弛缓症并发食管癌的发生率平均为3．3%。国内报道的发生率约为4．5%。引起贲门失弛缓症癌变有以下几种可能：①食管黏膜受到潴留物得刺激；②黏膜溃疡；③黏膜修复；④上皮增生；⑤乳头样增生。

贲门失弛缓症并发食管癌的发病年龄比一般单纯食管癌患者较轻。癌肿的范围较广，常合并溃疡，以食管中段发生率最高，约占80%。由于患者有贲门失弛缓症病史，因此诊断常被延误，确诊时多为中晚期食管癌。最常见的提示症状是体重减轻，吞咽困难由间歇性变为进行性加重，还可出现黑粪和贫血。因此，手术的切除率较低，而且预后较差。

3．膈上憩室　贲门失弛缓症并发膈上憩室的发生率较低。其发生机制系由于长期的贲门失弛缓，食管远端扩张，使食管腔内的张力增加而发生食管黏膜的膨出。膈上憩室常发生于膈上5cm的左右侧壁，呈食管膨出型憩室。

贲门失弛缓症并发憩室，除贲门失弛缓症的症状外，因憩室内潴留物引起憩室炎时常出现反酸，偶有呕血。诊断主要依据食管钡剂造影和食管镜检查。治疗上可在Heller手术的同时行憩室切除术或食管部分切除术及食管胃吻合术。

4．其他并发症　除上述较为常见的并发症外，还有报道由于咳嗽及呕吐引起食管张力性破裂，还有食管支气管瘘、食管心包瘘以及食管溃疡穿破主动脉等少见但极为严重的并发症。

（刘俊峰　石志华）