创伤性膈疝

【流行病学】

创伤性膈疝系膈肌创伤性破裂后，腹腔脏器经破裂处疝入胸腔。占胸腹部创伤的5%左右，左侧稍多见。手术后膈疝、妊娠分娩引起的膈疝及感染性膈疝少见。

【病因病理】

按创伤的性质分：①锐器伤（穿透伤）。下胸和上腹部的穿透性损伤，如子弹或刀刺伤可导致膈肌破裂，并可同时损伤膈肌邻近器官。膈肌破口通常较小，由于症状及X线表现不明显，不易早期诊断，延迟诊断时间可从数周至数十年。②钝性伤（闭合伤）。非穿透性的严重胸部钝挫伤，如从高处坠落、交通事故引起的挤压伤、爆震伤也可导致膈肌破裂，其发生率约3%。膈肌破口较大，易早期发现并诊断，多发生在左半膈肌中心腱部位，左侧多见胃疝，右侧多见肝或结肠疝，偶见肝破裂及腔静脉损伤。

【临床表现】

创伤性膈疝的临床表现主要取决于创伤的程度、部位及休克等合并创伤的严重程度。较大的创伤性膈疝患者在急性期主要表现为剧烈疼痛、呼吸困难、发绀和创伤性休克，患者有钝性伤病史或有乳头到脐之间区域的躯体锐器伤口，可合并恶心、呕吐和腹部肌紧张，患侧胸部活动受限，叩诊鼓音，心音及气管向健侧移位，呼吸音弱或消失，可闻及肠鸣音。X线表现为伤侧膈肌上抬、模糊和不规则，肋膈角变钝，纵隔移位，胸腔内可见含气体、液体的胃肠影像或实体脏器影像。小型的膈肌破裂或破裂口被网膜、肝所封闭，早期可因无明显症状及X线片表现而漏诊，进入潜伏期而发展成为延迟性膈疝。

【治疗】

膈肌破裂诊断一旦确立，均应及时行手术治疗，术前应纠正休克，吸氧和胃肠减压。有肠梗阻、绞窄的患者，还要按肠梗阻、肠绞窄行术前准备及肠道准备。经腹手术适用于有腹内脏器损伤而无胸内脏器损伤的左侧创伤性膈疝；经胸手术适用于无腹内脏器损伤的右侧膈疝和延迟性膈疝。手术中探查要全面细致，不要漏掉其他部位的损伤。急性膈肌破裂一般都能对拢缝合。时间过久的患者，撕裂的膈肌边缘常萎缩变薄，应尽量将周围广泛游离后缝合，或采用自体组织或人工材料重建，以求无张力和牢固缝合。术后应继续积极抗休克，吸氧，预防和控制感染、防治肺部并发症，胃肠减压至胃肠功能恢复，保持各部位引流通畅。

【预后】

膈肌破裂修补后的效果较好，复发率很低，但仍有较高的手术死亡率。一般膈肌破裂修补术病死率为2%左右，但有胸、腹内脏器损伤等合并伤的患者病死率明显升高，为20%～80%。