经皮冠状动脉介入治疗术发展史

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的冠心病治疗方法，每年美国有约100万、欧洲约80万患者接受PCI治疗。我国的PCI手术数也增长很快，而且，随着经验的积累和器材的改进，尤其是冠状动脉（冠脉）内支架和抗血小板／抗凝治疗的联合应用，进一步改善了血运重建手术的成功率，减少了血栓形成的并发症。目前，选择性手术的心肌梗死或急诊冠状动脉旁路移植手术的发生率＜1%。而且，对许多高危、并发症患者、复杂病变也可进行PCI治疗。

冠状动脉介入治疗经历了几个重要的发展阶段，器械与技术的重要进步是推动经皮冠状动脉介入治疗（PCI）发展的原动力和里程碑。回首PCI的发展历程，可将其分为两个阶段：第一阶段（1977—1985年）以Gruentzig和冠状动脉球囊成形术为代表；第二阶段（1985年至今）又称为后球囊阶段，以一系列非球囊器械（如激光、旋磨、切割球囊、支架等）为代表，其中，最具代表性的就是冠状动脉支架，尤其近年来问世的药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）。

众所周知，由裸金属支架（bare metal stent，BMS）置入部位过度内膜增生引起的晚期支架内再狭窄率仍平均高达20%以上，而复杂病变置入支架术后再狭窄率可高达30%～40%，而且在管腔直径＜2．5mm的血管中难以进行支架治疗，早期BMS因通过性和柔顺性有限而无法达到纡曲、钙化病变等复杂病变部位，因此，传统的PTCA在部分患者仍然继续发挥作用。此外，BMS置入术后的抗栓治疗也成为影响支架疗效的重要问题。

DES的问世开启了介入心脏病学的新纪元。从强生Cordis公司（Cordis，Miami Lakes，FL，USA）的西罗莫司（雷帕霉素）洗脱支架（SES，Cypher）和波士顿公司（Boston Scientific，Natick，MA，USA）的紫杉醇洗脱支架（PES，Taxus）相继通过美国FDA认证以来，DES已在全球广泛应用。自RAVEL试验显示雷帕霉素洗脱支架（SES）再狭窄率为0以来，大量研究显示，使用SES或紫杉醇洗脱支架（PES）能显著降低再狭窄率，减少术后不良事件。DES的问世使困扰介入领域十余年的支架再狭窄难题基本得以征服，而DES血栓（尤为极晚期血栓）问题又随之浮出水面。美国心脏学会（ACC）2006年会公布的BASKET－LATE研究显示在PCI术后6个月停用两联抗血小板药物后的1年中，DES心性死亡和非致死性AMI的发生率比BMS增加3倍，主要与DES晚期血栓增加有关。DES晚期血栓一旦发生会导致严重的后果，因此成为DES时代不得不面对的挑战。目前公认应对DES血栓问题的主要具体对策是：①适当延长术后双联抗血小板治疗时间；②严格掌握适应证、避免DES过度使用；③规范PCI操作技术，争取达到理想的即刻结果；④加强术后患者管理、随访和监测，提高患者对术后治疗的依从性；⑤重视冠心病的二级预防；⑥研发新一代更加有效、安全的DES。

多因素回归分析发现，提前停用抗血小板药是导致DES晚期血栓事件的最强预测因素。以往将支架内血栓分为急性（＜24h）、亚急性（24h至30d）、晚期（30d至1年）和极晚期（＞1年）血栓。为了便于统一概念和开展对比性临床研究，2007年5月美国和欧洲学术研究联盟（ARC）正式发表了支架内血栓的扩展定义，将支架内血栓分为明确的（definite／confirmed）、很可能的（probable）和可能的（possible）三类。①明确的血栓：临床上出现急性冠状动脉综合征症状伴有尸体解剖或造影明确的支架内血栓。②很可能的血栓：任何PCI术后30d内不明原因的死亡；术后任何时候发生的支架置入冠状动脉供血区域内有明确的心肌缺血相关的MI，而无明显的其他原因，支架内血栓未经造影证实。③可能的血栓：手术30d后发生的任何不明原因的死亡或MI，支架内血栓未经造影证实。由ARC同一规范的支架内血栓的定义为DES相关研究中判定血栓事件和统计其发生率提供了标准，保证了DES的“安全性”资料具有可比性，同时也有利于建立降低支架内血栓风险的研究方法。

2007年，美国ACC／AHA／SCAI／ACS／ADA／ACP　6大协会联合建议，在DES置入术后两联抗血小板疗程延长至术后至少1年，其后阿司匹林（ASA）应该坚持长期服用。但长期服用抗血小板药物可能会出现以下问题：①增加出血风险，尤其对老年人和女性患者风险更大；②损害肝、肾功能；③增加治疗费用，服进口氯吡格雷每月需要600余元人民币／人；④药物不良反应作用；⑤降低患者的依从性，当发生再次PCI时依从性更差；⑥服药期间如遇无法避免的外科手术、心脏永久起搏器置入术、有创检查、长期华法林治疗（如肺栓塞、慢性心房颤动以及人工瓣膜置换术后）等情况时无法抉择。因此，寻求从上游的源头解决DES晚期血栓问题的方案成为更重要的研究方向。

尽管DES的极晚期血栓的发生率并不高（术后1～4年每年约为0．2%），但却可能导致心肌梗死甚至死亡等严重后果，为克服DES的缺陷，增加其长期安全性，我们应积极探索晚期支架血栓的机制，并对DES的系统进行全面改进，彻底减少晚期支架血栓的发生有重要的临床意义。