其他新概念与新技术的应用

除尝试从以上几个方面对DES进行改良外，部分厂商还提出了一些与DES作用类似的一些研发新概念或新思路。

为避免涂层材料导致的不良反应，部分公司试图将支架表面进行处理成药物释放库，而不使用多聚物（polymer－free）。例如，索林公司的Janus为晶碳微膜烤瓷支架，采用激光技术在支架表面打磨成储药凹槽，直接释放Tacrolimus。由于其宏观孔尺寸较大，无法控制药物的早期流失，影响了其临床效果；德国Translumina公司推出的Yukon DES和Yukon Choice DES采用特殊工艺处理支架表面，形成不规则的宏观微米孔洞，然后将药物喷涂在表面微孔以控释抗增生药物。目前，Yukon Choice DES可在导管室现场制作涂层，从而支持使用多种或不同剂量的抗增生药物。由于支架表面的微米孔洞孔径大小差异过大、表面粗糙，难以实现精确控制释放。此外，Biosensors公司的BioMatrix Freedom支架直接将Biolimus A9浸渍在支架表面；Conor Medsystems开发的CoStar支架则通过支架表面的独立凹槽向壁层控制释放紫杉醇。北京乐普医疗器械有限公司也在研发纳米微孔无载体DES。初步研究显示，尽管无涂层DES避免了多聚物的不良反应，但因药物释放较快、支架壁较厚和顺应性降低，限制了其疗效与临床应用。

XTENT公司研制的定制型药物洗脱支架（Customisable DES）采用Custom NX支架系统，该系统包括6／10段6mm的支架，可根据病变需要现场决定需要释放的支架长度，并能根据需要改变扩张球囊的直径，使用可吸收PLA释放Biolimus A9。在2008年PCR会议上，Bernard DeBruyne报告了CUSTOMⅢ试验的结果，共有90例患者接受该支架，平均支架长度（28．04±13．79）mm。结果显示，该系统安全可行，其6个月MACE与造影再狭窄率分别为7．8%和4．4%，后期管腔丢失为（0．17±0．35）mm。

贝朗公司开发的药物释放球囊（DEB）采用独特的基质涂层技术（PAC－COCATH技术），在其SeQuent球囊表面涂布紫杉醇，其间隙由亲水基质填充。自问世以来，其疗效一直受到广泛关注。在2008年度PCR会议上，德国学者Bruno Scheller报告了PEPCADⅠ＆Ⅱ研究的结果。PEPCADⅠSVD研究共包括120例小血管病变（参考血管直径2．25～2．8mm）患者，采用DEB扩张，行6个月造影和12个月临床随访。结果显示，其6个月病变内再狭窄率为16．3%，12个月TLR和总MACE发生率分别为11．7%和15．0%。同时报告的PEPCADⅡISR研究选择131例支架内再狭窄（ISR）患者，随机接受DEB扩张或置入Taxus支架。结果显示，DEB组节段内再狭窄率（7%，20．3%，P＝0．06）更低，节段内后期管腔丢失更小［（0．20±0．45）mm，（0．45±0．68）mm，P＝0．02］，两组TLR和MACE发生率差异无统计学意义。对患者进行真实治疗分析发现，单纯接受DEB的患者再狭窄率仅5．5%。上述研究显示，DEB用于小血管病变安全可行，临床结果良好。DEB用于ISR病变优于PES支架，还能缩短双联抗血小板治疗时间。

总之，DES是冠心病治疗史上的重大进展之一，PCI的发展过程不可能一帆风顺，然而，随着技术的完善与研究的不断深入，DES的疗效与安全性还将得到进一步提高。

随着介入技术、设备和器械的不断更新和进步，PCI适应证已从31年前诞生时的左侧冠状动脉前降支血管近段单一简单病变，拓展到目前的多处、小血管、扭曲、分叉、钙化、开口等病变。同时涉足了既往为CABG绝对适应证的领域，如无保护左主干、CTO乃至CABG术后的桥血管病变；甚至对于那些CABG手术高危或禁忌，如AMI及并发心源性休克、并发肺脑肾功能障碍、严重心功能不全等高危因素的危重患者，以及曾经行CABG的桥血管病变患者，也成为目前冠心病介入的受益者。

1988年，美国心脏学会和心脏协会（ACC／AHA）在总结以往10年经验的基础上，根据冠状动脉血管的病变特征将其分为A、B、C　3型，提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功的危险性的相关关系，并于1993年制定了首个PCI治疗指南。从临床角度讲，PTCA的治疗范围已扩大至：①不稳定型心绞痛、变异型心绞痛；②AMI（急诊直接PTCA、溶栓失败后的补救性PTCA和AMI后3～4周的择期PTCA）；③CABG术后心绞痛；④高龄心绞痛患者及左心室功能明显减退患者（LVEF＜0．30）。病变血管的适应证范围已扩大至多支血管病变、被保护的左主干、冠状动脉旁路移植术后的桥血管以及位于血管远端、管状长段（＞10mm）、偏心性、钙化、不规则血管分叉处、一支血管多处病变、新近完全闭塞的病变等。但无保护左主干或相当于左主干的病变（如前降支和回旋支近端同时有严重狭窄）则仍是PTCA的绝对禁忌证。

BMS时代使PCI的适应证得到了很大拓展，无论是在冠心病的高危人群，还是在高危、高难病变上，均有了不同程度的进展。针对冠心病的3个主要目标：改善生存、减少非致死性心肌梗死和缓解缺血症状，2001年美国ACC／AHA对1993年首个PCI治疗指南进行了进一步的更新，使该指南更加客观、务实。其要点是：对无症状或各种心绞痛患者，强调除了PCI高危且实施困难，以及更适合CABG的左主干病变或无须介入治疗的轻度病变（＜50%狭窄）之外，其他冠状动脉的明显病变均是PCI的适应证。对于AMI患者，指南强调了急诊直接PCI可替代溶栓治疗，但不应急诊处理非梗死相关动脉和急诊干预发病超过12h但症状稳定的患者，也不应干预溶栓后48～72h无缺血证据的AMI患者的梗死相关动脉（IRA）。并指出不适合对CABG后大隐静脉桥CTO病变的患者，以及多支血管病变、心力衰竭、多根血管移植和左心室功能受损的终末期患者行PCI治疗。

鉴于DES的出现和广泛应用显著降低了支架术后再狭窄率，美国ACC／AHA／SCAI于2005年再次对PCI指南进行了修订和升级，同年欧洲发表了ESC2005PCI指南，这两个指南都是基于最新的循证证据，并参考了不同地域的现实条件制定的。综合看来，最新的指南针对无症状或稳定性心绞痛的患者主要强调依据患者的临床状态，尤其是冠状动脉的解剖形态、左心室功能及相关情况决定是否行PCI，而较少强调PCI的血管数。由于DES的广泛应用，在糖尿病、多支病变、小血管等BMS置入术疗效欠佳等情况，及以往被认为是PCI禁忌病变（如左主干、CTO病变等），也可以成为DES的适应证。另外对于CABG的高危患者，PCI可被视为一种安全、有效的CABG替代方法。但是指南再次强调了对于无症状和轻度症状的患者，应当首先进行规范的药物治疗，是否行PCI需要根据患者的意愿。应该看到，欧美指南中关于PCI适应证的变化是客观和理性的，突出了重视患者的最大获益和尊重患者选择权的人文关怀。对于不稳定型心绞痛／非ST段抬高型AMI（NSTE－ACS）的患者，ACC／AHA／ESC首次提出并强调危险分层，因为只有高危患者才能从早期的PCI中获益，延迟PCI不能改善其预后；同时推荐所有NSTE－ACS者PCI时常规置入支架。针对ST段抬高型AMI（STEMI），强调早期开通IRA是治疗的关键。直接PCI为最佳的再灌注策略；易化PCI需要进一步评价；溶栓后PCI分为立即PCI、挽救性和延迟PCI，全量溶栓剂后的立即PCI被列为ACC／AHA禁忌证；挽救性PCI似乎有效，但仍需评价；延迟PCI仅适合病情不稳定的患者，对病情稳定的患者列为禁忌。

2007年ACC／AHA采用重点更新的方式对PCI指南进行了全面修订。重点强调了：①高危患者早期介入的重要性；②对IRA闭塞超过24h的稳定NSTEMI／STEMI的患者不推荐PCI；③关注肾功能的评价及造影剂肾病的预防；④STEMI患者再灌注策略的选择原则和时机（包括溶栓和PCI）；⑤早期综合评估DES术后长期风险和获益，及1年以上双联抗血小板治疗对防止晚期血栓的重要性。

PCI指南的变迁客观地评价和认识现有证据，关注并发症的防止，综合各种技术的优势，采用“个体化”的策略，重视患者的收益和体现对患者的人文关怀。

近期DES时代晚期血栓引发了对DES适应证的争论，促使美国食品药品管理局（FDA）于2006年9月15日发表声明，重新强调了其批准的DES应用的经典适应证（on－label）：Cypher雷帕霉素洗脱支架和TAXUS紫衫醇洗脱支架均适合改善具有缺血症状患者的冠状内腔直径，前者适合原发病变长度≤30mm，参考血管直径2．5～3．5mm的血管；后者适合原发病变长度≤28mm，参考血管直径2．5～3．75mm的血管。强调在此范围内使用DES是安全的，不增加血栓事件。然而，FDA批准的适应证仅仅涵盖了DES关键性临床研究中比较中、低危的病变，无法代表真实世界冠心病患者的全面情况，而将那些最需要DES发挥抗再狭窄作用的病人和病变归于适应证外（off－label）的范畴，其理由是off－label应用会增加再狭窄和血栓的发生率，从而限制了DES优势的充分发挥，因为off－label的病变恰恰是最需要DES治疗的病变。目前，需要针对off－label病变开展DES和BMS大规模随机对照长期观察的研究，以了解对off－label病变DES和BMS孰优孰劣。应该看到，任何技术和器械都有其不完美的一面，需要谨慎、科学地面对。

从PCI发展的历史可以看出，任何一项新技术的出现和发展都不会一帆风顺，都是人类在挫折中前进、在困难中跋涉的过程。BMS虽然解除了PTCA面临的术中急性闭塞，使高达40%～50%的晚期再狭窄率降至20%～30%，然而支架内再狭窄问题又使人们困惑了多年，在经历了治疗途径、治疗方式和治疗疗程的不断挫折和探索后，才找到了支架内再狭窄问题的症结，从而步入了DES时代。然而，DES时代备受关注的晚期血栓问题，也经历着从强化抗血小板治疗到研发新型生物降解支架，从源头上解决DES血栓问题的曲折和艰辛的探索过程。PCI技术从诞生到现在走过了31年漫长的发展历程，也是这项技术从幼稚到成熟，不断面对困惑，又不断成长的过程。不断地发现问题、直面问题、解决问题，是科学发展的必由之路。正是不断出现的困惑给了学者们创新的土壤和勇气，正是技术的不完美成为推动其不断进步完善的强大动力。应该看到，科学实践和科学理论之间的矛盾是科学发展的基本矛盾，正是“实践—理论—再实践”的矛盾运动推动着自然科学不断向前发展。回顾历史，PTCA，BMS及血管内放射治疗、冠状动脉斑块消蚀术等技术都在人类冠心病治疗的历史上留下了浓重的一笔，其他如DES、经桡动脉PCI、血管内超声（IVUS）等技术正在蓬勃发展，PCI的适应证范围也得到明显拓宽。展望未来，干细胞移植、血管新生、基因治疗等新技术和新思路正不断涌现，将为冠心病介入治疗开辟新的领域。