经桡动脉途径冠状动脉造影

1989年，加拿大Campeau及其同事首先报道了经皮穿刺桡动脉行冠状动脉造影术。1992年，荷兰Kiemeneij医师报道了20例经桡动脉途径进行经皮冠状动脉腔内成形术和支架置入术的初步研究结果。1995年Kiemeneij再次报道经桡动脉行冠状动脉造影和PCI的安全性和优越性。近十余年来随着临床实践及介入治疗器械的改进，经桡动脉PCI被越来越多的医院采用。和股动脉途径相比，桡动脉途径具有穿刺损伤小、血管并发症少、术后止血方便、下床活动早、恢复快、不影响抗凝或溶栓药物的连续使用、住院日减少等优点，加之桡动脉行走表浅，易于压迫止血，周围无重要静脉和神经相伴，不易发生与穿刺相关的神经血管损伤。国内最早于1997年阜外医院开展经桡动脉PCI，现阜外医院90%介入患者采用桡动脉途径，国内亦有越来越多的医院开展此项业务。

（一）适应证和禁忌证

1．适应证

（1）桡动脉搏动好、走行直。

（2）Allen试验阳性。

（3）既往无桡动脉及锁骨下动脉变异或闭塞史。

符合上述条件的患者均可选择桡动脉途径行冠状动脉造影，有以下情况可首选桡动脉途径冠状动脉造影。①股动脉狭窄、闭塞；②髂动脉或腹主动脉严重纡曲、狭窄、闭塞及夹层；③下肢静脉严重曲张并发深静脉血栓形成或有肺动脉栓塞史；④肥胖并股动脉搏动较弱；⑤降主动脉瘤或腹主动脉瘤，经股动脉途径操作导管有较大风险者；⑥腰部疾病术后不能长时间卧床者；⑦心功能不全或其他原因不能平卧的患者；⑧术后需要远距离搬动、转运，下肢不易固定，致使压迫止血困难。

2．绝对禁忌证

（1）Allen试验阳性。

（2）桡动脉搏动弱或者无搏动。

（3）桡动脉－静脉短路。

（4）桡动脉严重纡曲或变异。

3．相对禁忌证

（1）桡动脉搏动较差，脉搏较弱。

（2）桡动脉、锁骨下动脉或无名动脉纡曲。

（3）主动脉严重扩张。

（4）身材矮小、肥胖的老年女性。

（5）胸廓成形术后或胸廓畸形致大动脉走行变异。

（6）CABG术后，需行桥血管造影，不能经右桡动脉行左乳内动脉造影或左桡动脉行右乳内动脉造影。

（二）桡动脉穿刺术

桡动脉穿刺是经桡动脉途径冠状动脉造影的关键，也是难点之一。

（1）患者仰卧于导管床上，右手自然外伸、外展于臂托上，和身体成10°～30°，手腕部垫高，以利于穿刺。

（2）常规消毒、铺巾，范围为自肘关节上15～20cm处至手掌部。

（3）选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺，一般在距离腕横纹2～3cm处，此处桡动脉表浅、搏动最强。

（4）1%～2%利多卡因1～2ml在穿刺部表浅麻醉；注意勿进针过深，以免刺到桡动脉引起桡动脉痉挛；麻醉药不宜注入过多，否则穿刺处肿胀，桡动脉摸不清，致穿刺失败。

（5）常用穿刺套装有Cordis公司穿刺包［内含21号穿刺针，25cm　0．019in（1in＝0．0254m）直导丝，11cm　6F鞘管］和Terumo公司桡动脉穿刺包（内含20号穿刺针，25cm 0．019in超滑直导丝，16cm　6F鞘管）。穿刺时进针角度和桡动脉走行一致，角度为30°～60°，有血液喷出后，左手固定穿刺针，右手轻柔地送入导丝，导丝送入一定要非常顺利，没有阻力。顺利送入导丝后，再在穿刺处补充麻醉，顺穿刺针用手术刀刃朝上切开皮肤2mm左右，退出穿刺针，沿导丝送入6F桡动脉鞘，经鞘管注入肝素3　000U，硝酸甘油200／μg，维拉帕米2．5～5mg或地尔硫3～5mg。

（6）造影导管的选择及送入：经桡动脉行冠状动脉造影可选用Judkins造影导管、TERUMO公司和Medtronic公司的5FBRACHIAL4左右冠状动脉共用型造影导管和Amplaze造影导管。Judkins和Amplaze造影导管如上文所述，TERUMO公司和Medtronic：公司的左右冠状动脉共用型造影导管仅有5FBRAcHIAL　4一个型号，90%的患者用共用型导管均可顺利完成冠状动脉造影。

送导管时，可首选1．5m的0．035in的超滑J形导丝，在X线透视下，无阻力情况下轻柔推送导丝和导管前进，尽可能多的让导丝走在导管前面。如遇到阻力，切勿暴力推送导丝导管，应先回撤，然后重新送入，必要时撤出导丝，自导管推注造影剂，以了解血管的解剖情况。当导丝通过无名动脉后难以进入升主动脉，可回撤导丝，嘱患者深吸气后再次送入，多数可顺利到达升主动脉。如还不能，则先将导丝送入降主动脉，然后将导管送至主动脉弓部，回撤导丝至导管口后，旋转导管，使导管口指向升主动脉，再送入导丝，即可顺利送入升主动脉。到达窦底后，撤出导丝，连接三联三通，监测动脉压力。

（7）左冠状动脉造影：应用5F共用型导管行左冠状动脉造影时，先将导管送至升主动脉根部，撤导丝，连三联三通，监测动脉压力。此时，共用型导管的头部多指向右窦，需顺时针旋转同时缓慢回撤导管，见其前端有一轻微上弹的动作，说明已到左冠状动脉开口，注射少量造影剂加以证实。5F共用型导管带有侧孔，需要轻柔地旋转或推送导管使之和左冠状动脉有良好的同轴性，方能获得高质量的左冠状动脉影像。若升主动脉宽度和左冠状动脉开口方向异常，需更换适当大小的JL或AL造影导管。

应用JL导管经桡动脉行左冠状动脉造影和经股动脉途径的操作不一样，首先将导丝送至升主动脉根部，再将导管沿导丝送至升主动脉根部，退导丝，缓慢回撤导管后再旋转导管，可见导管前端有一弹入冠脉开口的动作，注射少量造影剂确定导管已到位。进行多角度的体位造影，以获得高质量的影像。

（8）右冠状动脉造影：应用5F共用型导管行左冠状动脉造影完成后，可在左前斜45°。顺时针旋转导管，使其开口离开左冠状动脉口，再继续顺时针旋转并推送导管，使之指向影像的右切线位，见其远端有一明显向右上方弹入右冠脉口的动作，注射少量造影剂加以证实。如未能到位，则推送导管使其远端进入右冠窦并指向影像的右切线位，缓慢回撤，同样可见其远端有一明显向右上方弹入右冠脉口的动作。

5F共用型导管行右冠状动脉造影操作时，有两种潜在的危险情况：其一，导管较易进入窦房结动脉或圆锥支，发生导管嵌顿，一旦发现压力衰减或心率下降，应立即后撤导管，嘱患者大声咳嗽；其二，导管进入右冠状动脉口内较深，远端顶在右冠状动脉壁上，一则造成右冠状动脉近段病变的假象，再则有致右冠状动脉开口撕裂夹层的危险。此时需后撤导管至右冠状动脉开口处再行造影。如果反复进入圆锥支，可考虑换用JL或AL造影导管。

（9）注意事项：①在X线透视下插送导管、导丝，导丝一定走在导管前面5cm以上，以了解血管的变异、纡曲、成角等情况。②导管操作一定要轻柔，防止粗暴操作；旋转导管要缓慢，尤其在锁骨下动脉－无名动脉－主动脉纡曲的患者，不要同一个方向旋转导管超过720°。③整个造影过程需连续监测冠状动脉口的压力，注射造影剂速度要均匀、适度。