造影剂肾病的防治

冠心病和慢性肾功能不全均是目前严重危害人类健康的慢性疾病，而且两者间的关系密不可分。慢性肾病时，由于血流动力学、代谢和血凝异常及炎症等因素，使心血管疾病发生率增高。在慢性肾病患者的死亡原因中，心血管疾病较肾衰竭明显增多。Go等对112万人的研究发现，患有中度以上肾功能不全［肾小球滤过率（GFR）＜60ml／min］的患者14．9%合并冠心病，6．8%并发脑血管疾病，7．1%存在心功能不全。Framingham研究中更发现慢性肾功能不全患者高达64%。Anavekar等发现14　527例急性心肌梗死患者中，33．6%并发肾功能不全。近年来，心血管造影［包括CT血管造影（CTA）］和PCI的数量明显增加，使造影剂引起的肾病发生率明显增高，后者表现为应用造影剂后产生肾功能急性障碍。造影剂肾病也是医院内获得的肾衰竭的主要原因（11%）。对慢性肾病患者行心血管造影和PCI时，应根据临床情况综合考虑造影剂类型、用量等因素，并在术前和术后做好防治工作。

（一）发生造影剂肾病的相关因素

1．临床因素　基础肾功能状态是发生造影剂肾病的最重要的因素。根据美国肾基金会分级，当GFR＜60ml／min时，则为中至重度肾衰竭，即慢性肾病3或4期。中度或重度肾功能减退患者发生造影剂肾病的危险性显著增高。

高龄患者通常存在不同程度的肾功能减退，这些可能与动脉粥样硬化、肾小球率过率降低有关。值得注意的是，老年人一般体重减低，因此，临床上需以GFR估价肾功能状态，而单纯用血清肌酐水平则常常过高估计肾功能。

糖尿病通常引起体内糖、脂和蛋白的明显代谢障碍，糖基化终末产物（例如糖化血红蛋白和糖化白蛋白）损伤肾血管和肾小球基底膜，使肾小球滤过率减低，最终导致糖尿病肾病。以往的研究发现，糖尿病（尤其并发慢性肾病时）是发生造影剂肾病的独立危险因素。

其他临床因素包括患者的血容量情况（机体脱水使造影剂肾病发生率增高）。同时应用对肾有毒性的药物（例如某些抗生素或镇痛药等），也可促使造影剂肾病的发生。

2．造影剂相关因素　以往的研究证明，动脉内给予造影剂较该药静脉应用更易发生肾损害。同时，造影剂肾病的发生与剂量有明显的关系。我们的研究发现，心血管造影或PCI时不管应用何种造影剂，当造影剂用量＞100ml时，发生造影剂肾病的危险性增大。最近，Laskey等发现，在非选择的人群，造影剂用量／GFR比值＞3．7是一个显著和独立的预测PCI后早期血清肌酐异常增高的因素。

目前，对慢性肾病患者PCI时选用何种造影剂较为安全尚有争论。根据其渗透压与血浆的关系，可将临床上现有的造影剂分为高渗、低渗（相对于高渗造影剂而言，但仍高于血浆渗透压）和等渗造影剂。以往小规模的NEPHRIC研究显示，在129例糖尿病伴慢性肾病患者中，非离子型等渗造影剂（威视派克）较低渗造影剂（碘必乐）的肾毒性减小。McCullough等对16个研究报告的2　727例患者比较了等渗造影剂和低渗造影剂的作用，发现前者的术后肌酐增高幅度较后者为低，尤其对慢性肾病或慢性肾病合并糖尿病者。在RECOVER研究中，300例中至重度肾功能减退者（GFR＜60ml／min）随机接受等渗（威视派克）或低渗造影剂（hexabrix），前者的造影剂肾病发生率显著低于后者（7．9%∶17．0%，P＝0．021）。但最近，ICON单中心研究和CARE多中心研究显示，慢性中至重度肾衰竭患者动脉应用这两种造影剂后血清肌酐增高＞0．5mg／dl的发生率无显著性差异。我们对连续1　500余例心血管造影／PCI患者进行分析，发现等渗造影剂威视派克应用确是减少造影剂肾病的独立预测因素。

（二）造影剂肾病的预防

从现有的大量Ⅰ临床研究证据，我们可能得到某些有益的启示。慢性肾病发生率均在增高，同时其与心血管疾病存在密切的内在联系。“心病者查肾，肾病者关心”应成为临床医生关注的问题。在心血管造影／PCI日益普遍开展的情形下，临床医生更应注意对造影剂肾病的防治。对老年（特别是高龄）、糖尿病、以往肾功能减低者，在手术操作期间应尽量减少造影剂用量，优先选用等渗造影剂。

术前仔细的肾功能评估、避免同时应用对肾有毒性的药物、补充足够的容量（水化），有利于造影剂肾病的预防。对已发生造影剂肾病的患者，术后需积极治疗（包括水化、碱化、透析疗法），以防止肾功能的进一步恶化。