左心导管术

【适应证】

1．了解主动脉及其分支、冠状动脉和周围血管的病变情况。

2．为一些复杂性先天性心脏病，主动脉瓣、二尖瓣及左心室病变诊断提供诊断依据或进行术前评估。

3．为心血管疾病介入治疗，包括冠状动脉球囊扩张成形术、二尖瓣狭窄的球囊成形术、左侧旁道或室速的射频消融术提供基本的操作技术。

4．对危重患者或术后患者进行血流动力学检测。

【禁忌证】　同右心导管检查术。

【操作步骤】

1．股动脉穿刺　按Seldinger穿刺术穿刺，导入导引钢丝、动脉扩张管和外鞘管。

2．导入左心导管至升主动脉、左心室或其他血管　以猪尾导管为例，在X线的引导下，顺鞘管先将导丝伸出导管头约20cm之后，再将导管和导丝一并推送，当导丝送至升主动脉根部时，固定导丝，将导管向前推送经主动脉弓直抵升主动脉，撤出导丝，回抽导管内血液，即可进行预定的检查。若要进入左心室，则可将在主动脉根部的导管头端按顺时针方向旋转推送进入左心室，也可先将导丝软头通过主动脉瓣口进入左心室后，再将导管导入，并要及时调整导管端位置，使之游离于左心室腔中，以免对左心室壁的碰撞，然后进行预定的检查。

【并发症及其处理】　常见的并发症有以下几种。

1．室性心律失常　多由导管头碰撞心室壁而引起。因此，出现室性心律失常时，稍微后撤导管或调整导管末端的位置，避免碰撞心室壁，多可自行消失。若室速不止或出现室颤者，应立即电复律，并考虑终止手术。

2．动脉内膜撕裂和夹层血肿形成　多是由于操作动作过粗，推送导丝和导管遇到阻力，强行推送导管导致动脉内膜撕裂或损伤，使血液经破损内膜进入动脉壁中层形成夹层血肿。因此，操作应轻柔，遇到阻力应退出后重新送入。

3．动脉血栓形成或动脉栓塞　可由于操作中伤及动脉内膜或动脉痉挛时间过久或肝素使用不足，导致动脉血栓形成。操作中形成的血栓或动脉粥样硬化斑块在操作过程中脱落，以及血管内血液停滞过久，又不能及时回抽，误将管中血凝块推入动脉内而流向动脉远端引起相关血管栓塞。一旦形成，应立即行溶栓治疗，重者需行外科手术干预。

4．股动脉血肿或动脉瘤形成　是由于拔管时压迫的位置和力度不当，压迫时间不足或由于动脉穿刺点过高，导致压迫止血困难等原因所致。因此，穿刺时进针点应在腹股沟韧带下方，压迫止血应以进针点为中心，力度应以触及局部动脉搏动明显而足背动脉搏动又可触及为合适。一旦动脉瘤形成，则要外科手术。

5．其他　若心导管头端误入冠状动脉又不能及时拔出，可诱发心绞痛、心肌梗死，甚至心室颤动、死亡，因此，务必特别注意导管的走行方向、深度、心电及压力的变化情况，及时调整和处理。

【左心导管检查结果分析】

压力及压力曲线：

1．左心房压力　正常平均值为4～8mmHg，其各波的命名与右心房压力曲线相似，即a波是左心房收缩波，av波是左心室等容收缩期二尖瓣关闭波，v波是左心房充盈波，随之左心室开始舒张，二尖瓣开放形成Y倾斜。左心房压力增高鉴于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室衰竭、缩窄性心包炎和限制性心肌病等。

2．左心室压力　正常左心室收缩压相当于正常外周动脉收缩压，舒张末期压力为0～10mmHg左心室压力曲线与右心室压力曲线相似，但较高，上升支达到顶峰的时间较晚，曲线光滑，微小的波动不易察。左心室收缩压增高见于高血压、主动脉瓣狭窄等；左室舒张压升高见于左心室功能衰竭，缩窄性心包炎和限制性心肌病等。

3．主动脉压力　正常主动脉收缩压与舒张压相当于周围动脉压，其压力曲线与肺动脉压力曲线相似，但压力水平较高，顶峰出现较晚，并较圆钝。当主动脉缩窄时，其近端压力增高，压力曲线幅度增大，高峰后移，波峰较尖锐，下降支较陡，在其远端压力明显降低，压力幅度减小，上升缓慢，顶峰后移，波峰宽而圆钝。当主动脉瓣关闭不全时，压力曲线幅度增大，上升支快而陡，顶峰前移且尖锐，下降支开始部分快而陡，气候则渐缓慢。主动脉瓣狭窄时，压力曲线水平降低。

4．主动脉与左心室压力曲线的连续记录　正常者主动脉与左心室的收缩压相等，但舒张压前者明显高于后者，压力曲线显示舒张压突然下降。在主动脉瓣上狭窄的患者，曲线显示左心室收缩压增高，当导管顶端从左心室撤至主动脉后，收缩压不变，而舒张压升高，当导管顶端撤至主动脉瓣膜狭窄区后，收缩压下降而舒张压不变，连续曲线出现两次压力阶差。在主动脉瓣膜狭窄患者，曲线显示左心室收缩压增高，当导管头端撤至主动脉后，收缩压下降，连续曲线出现一次压力阶差。在主动脉瓣下狭窄患者，曲线显示左心室收缩压增高，当导管头端从心室中撤至左心室流出道后，收缩压下降而舒张压不变，导管撤至主动脉后，收缩压不变而舒张压升高，连续出现2次压力阶差。这3种不同类型的压力阶差，对疑有瓣上、瓣口或瓣下狭窄的患者，可提供重要的诊断依据。