主动脉内气囊反搏术

主动脉内气囊反搏（IABP）是目前急性心力衰竭患者应用最为广泛的短期辅助装置，也是最早用于高危冠脉介入治疗的循环辅助装置之一。据估计，全球IABP使用量已达20万例／年。

1968年，美国著名心脏外科医师Adian Kantrowitz率先报道了IABP用于救治心源性休克的经验。最初，IABP需要行外科手术切开股动脉后直接置入。1975年，可连续监测球囊内压力的IABP研制成功。1978年，Bregman发明了经皮主动脉内气囊导管，使IABP可采用Seldinger技术经皮穿刺置入，从而减轻组织创伤，减少下肢缺血等并发症。

随着技术日益进步，IABP的自动化程度日益提高，治疗方案也更加灵活；IABP的置入速度也显著提高，导管鞘的直径也明显缩小，从而使IABP的适应证日渐扩宽，使用也更加安全、有效。目前，IABP已广泛用于心源性休克和不稳定性心绞痛的治疗。在急性心肌梗死（AMI）合并药物治疗无效的心源性休克病例中，约75%的患者可在IABP辅助下改善血流动力学异常，从而可能进行血运重建或作为置入心室辅助装置（较长期辅助）的过渡。

【工作原理】　IABP通过动脉系统将一根带气囊的导管的一端置入到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，另一端与体外的控制氦气出入，同时带有压力和心电图监测的仪器相连。用心电图或主动脉压力信号触发气囊的充气和放气。

IABP球囊在舒张早期主动脉瓣关闭之后立即充气，导致升主动脉内舒张压升高，从而使冠状动脉灌注压增高，增加冠状动脉血流量，心肌供血供氧增加；在心脏收缩前气囊排气，使主动脉压力下降，心脏后负荷降低，心脏射血阻力减小，心肌耗氧量下降。

IABP的血流动力学效应包括：

1．降低左心室后负荷、减轻心脏做功，左心室收缩压和射血阻力降低10%～20%；左心室舒张末容量下降20%；心排血量增加10%～20%［心脏指数大约增加0．5L／（min·m2）］，心肌耗氧量降低约10%。

2．提高舒张压，增加冠状动脉灌注。

3．全身重要器官血流灌注增加，肾、肝、脾的血流量分别增加19．8%，35%和47%，稳定循环状态，改善微循环，尿量增加。

4．降低右心房压及肺动脉压，使右心房压和肺动脉压分别降低11%和12%，肺血管阻力降低19%，对右心功能也有一定的帮助和改善。

【适应证与禁忌证】

1．适应证　心源性休克、心脏手术后的、AMI相关的MI的机械并发症、二尖瓣反流、室间隔穿孔，急性心肌梗死的机械并发症（二尖瓣反流或室间隔缺损）CABG相关的情况，术前支持左心室功能严重障碍患者，难治性缺血性心律失常患者，左主干或严重三支病变心脏术前麻醉辅助相关的情况，血流动力学不稳定的心肌梗死患者，高危导管术和血管成形术，左心室功能严重障碍患者，复杂的冠状动脉疾病，插入心室辅助装置前的过渡，辅助心肺旁路装置（CPS）撤机，缺血性室性心律失常。

（1）高危患者择期PCI：高危患者可在PCI术前做好插入IABP的准备，一旦发生血流动力学紊乱，可以马上行IABP。对于风险较大的患者可以事先插入IABP，但可在低频率搏动，一旦发生低血压马上开始正常的搏动。一旦血流动力学稳定，可以在手术结束时拔除球囊导管，换上11F的动脉鞘暂时堵上股动脉的入路，待肝素的作用消失后再拔除动脉鞘。如果血流动力学不稳定可以继续反搏数天，直到稳定为止。

（2）急性心肌梗死：在心源性休克的患者中，IABP明显增加舒张压，抵消了应用IABP产生的收缩压轻度降低，提高了平均动脉压水平，降低了肺毛细血管楔压和增加心排血量。因此心肌耗氧量、后负荷和室壁张力均降低，左心室射血分数升高。

IABP已被广泛用于AMI并发心源性休克的患者（不论起初行溶栓还是机械治疗）。目前普遍认为，并发心源性休克或左心室功能严重障碍的AMI患者直接经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）前应使用IABP。预防性IABP仅适用于不适合置入支架的高危患者、存在顽固性心肌缺血的患者以及脱离心肺旁路辅助装置（CPS）失败的患者。并发心力衰竭或左心室射血分数（EF）低下的AMI患者直接PTCA前预防性应用IABP可能有好处。对于血流动力学受损程度较为严重的患者，应于PCI之前穿刺对侧股动脉，以便必要时及时应用IABP。2004年ACC／AHA有关PCI指南建议，对于AMI后药物治疗不能迅速逆转的心源性休克应行IABP，IABP可作为冠状动脉造影和血运重建的支持措施（I／B）。2005年欧洲PCI指南也建议，对于并发心源性休克的ST段抬高心肌梗死（STE－MI）患者，若发病时间在12h以上36h以内，应考虑行多支血管急诊PCI（I／C）。

（3）PCI术中急诊IABP：PCI术中发生的血流动力学紊乱或心肌缺血，多是由于冠状动脉夹层、急性血管闭塞或其他机制（如空气栓塞、无复流现象等）所致。插入主动脉内气囊反搏可以增加冠状动脉灌注，辅助心功能，稳定患者的情况，使术者有时间进行其他处理，如从容地将导丝送过急性闭塞部位，长时间进行球囊扩张或置入支架等。否则，患者常因低血压而躁动、呻吟，或因心肌缺血而出现严重心律失常，使术者无法顺利操作，甚至增加术中死亡风险。

（4）PCI术后心功能低下：对于PCI术后出现心功能低下的患者，IABP可能有助于恢复心脏功能。此类患者术前往往已存在心功能低下，当缺血的心肌恢复再灌注后，可出现心肌细胞损伤加重的表现（如心律失常、出血性坏死、梗死面积扩大、心功能低下等），即心肌缺血－再灌注损伤。该现象在接受CABG、PCI及溶栓等心肌再灌注治疗的患者中较为常见。在原有心功能不全的患者，术后心功能可能进一步降低。IABP不但能改善冠状动脉缺血增加心排血量，还能保护顿抑心肌，加速侧支循环的产生，同样改善PCI术后低心排血量病人的心功能。

（5）PCI失败后CABG前的循环过渡：插入IABP主要是一个过渡，因为开始旁路移植手术至少需要20min的时间，在有些医院可能准备的时间更长。在这期间，需要稳定患者的血流动力学，临床试验已经证实，IABP不仅可以稳定血压，还可以降低心肌梗死的发生率。

（6）其他情况的应用：由于主动脉内气囊反搏后冠脉血流量波动更大，血流速度更快，具有一定的保护性。故可以用于其他一些冠脉介入治疗（如静脉桥的介入治疗），血流加速可以减少血栓栓塞的机会，置入多个支架后应用IABP可以增加血流量、降低急性闭塞率。不稳定的含有血栓的病变，即使PCI效果很好，术后持续应用IABP　1～2d可能有益。此外，对于PCI术中出现的慢血流或无再流，使用IABP也可能有益。

置入IABP患者的院内病死率因适应证的不同而不同，难治性心绞痛患者应用IABP的病死率是6．4%，术中支持是7．7%，辅助CPS撤机是25．9%，心源性休克（无经皮介入或外科干预）是38．7%。IABP在进行性缺血、不稳定性心绞痛、循环衰竭、缺血性室性心律失常中应用的有效性已得到广泛证实。

2．禁忌证

（1）严重主动脉瓣关闭不全和主动脉夹层；在主动脉瓣反流时，主动脉内球囊反搏可以增加左心室舒张压，加重主动脉瓣反流，甚至造成心脏破裂或心肌梗死后的假性室壁瘤形成。主动脉夹层患者有潜在的将主动脉球囊误入假腔的风险，球囊反搏时造成主动脉穿孔。

（2）腹主动脉或主动脉瘤。

（3）严重钙化性主动脉一髂动脉病变或外周血管病变。

（4）严重肥胖或腹股沟瘢痕患者采用无鞘方式置入。

【操作步骤】

1．插管途径　股动脉是IABP最常用的途径。置入前要仔细检查入路，如果患者有间歇性跛行、腹部杂音、股动脉搏动减弱应重新考虑适应证。另外，尽管股动脉途径最为常用，但经股动脉放置IABP的失败率约为5%。对于经股动脉途径失败的患者，可经升主动脉途径开胸置入IABP。插入后，IABP的头端向前经过主动脉弓，直至气囊部分到达降主动脉。经升主动脉插管时，导管常常会无意中插入主动脉弓的分支血管（如左锁骨下动脉）。IABP的头端，还可能跨过主动脉瓣进入左心室。经升主动脉途径插入IABP时，在食管心脏超声（TEE）引导下进行可避免上述情况。由于接受PCI的患者往往需要使用氯吡格雷等抗血小板药物，而开胸置入IABP的创伤和出血风险较大，因而不适合PCI患者。此外，国外有经肘动脉成功置入7．5F的IABP球囊导管的报道。

2．球囊导管的选择与准备　根据身高选择型号合适的球囊导管。一般而言，身高＜152cm，152～163cm，163～183cm和＞183cm的患者应分别选择25ml，34ml，40ml和50ml的球囊导管。将球囊包里的球囊、单向阀和注射器三者连接，用注射器抽取30ml空气，然后松开注射器（保留单向阀与球囊的连接），将球囊从包装中取出，抽出中心钢丝，生理盐水冲洗中心腔，在球囊腔的接口接上三通，用50ml的注射器抽吸产生负压，然后关上三通备用。

3．穿刺与插管　穿刺股动脉，送入长导丝。穿刺点应较一般导管穿刺部位更低，以利拔管后的止血。

（1）不使用动脉鞘：送入扩张管充分扩张，然后退出扩张管。沿着导丝缓慢推送IABP球囊导管，送管时注意掌握方向和力量，防止导管折损。

（2）使用动脉鞘：沿导丝送入动脉鞘，球囊到位后，将球囊尾端护套插入动脉鞘。推送时，导丝应露出IABP导管外20cm。

插管成功后应经动脉鞘的侧管或中心腔注入肝素5　000U，然后以800～1　000U／h的速度连续输入，将APTT保持在55～75s。

4．导管定位　若在非透视条件下完成，应事先测量IABP导管插入的长度，将IABP导管的远端放在胸骨角（或第1肋和锁骨的交界处），向下到脐，然后斜向穿刺侧腹股沟，标记IABP导管在体外的点，IABP导管在体外的点应在动脉鞘的出口处。若在透视下插管，应将远端放在锁骨下动脉下方2cm处，即X线下球囊前端位于第2和第3肋间，缝线固定球囊。

5．系统连接　导管到位后抽出导丝，从中央腔抽取5ml血液，然后用5ml肝素盐水冲洗中央腔。松开球囊上的单向阀，并抽掉黄色的保护丝，连接球囊延长管，将延长管的另一端连接IABP机的泵气管。接上IABP机的心电图，接通IABP机的电源，打开压力瓶的阀门，开始反搏。中央腔连接压力换能器，调零，开始测压。

6．参数调整　调整以下参数。

（1）触发方式：最好采用压力触发，如果压力很低也可以选择R波图形好的导联进行R波触发。并发心房颤动者用心房颤动触发模式。

（2）反搏频率：根据情况选择1∶1，1∶2或1∶3反搏；如果心率＞120／min，可以用1∶2搏，并采用其他方法减慢心率。现有IABP机一般能辨认心房颤动，也可以用药物减慢心室率；室性心动过速时可以采用1∶3反搏；心脏停搏时采用胸前按压时压力曲线的变化也可以触发IABP工作。

（3）时相：调节充气时间使球囊在主动脉瓣关闭和开放之间充盈，调节放气时间使球囊在主动脉瓣开放之前抽瘪。最好的充气时机是在主动脉压力曲线降支的切迹上；充气与放气过早或过晚均会影响反搏效果。最理想的压力是辅助时的收缩压比未辅助时的收缩压低，辅助时的舒张压比未辅助时的舒张压高10～15mmHg。

7．撤离方法　停止反搏的观察时间不应超过1h，以防动脉内血栓形成。先将反搏频率降至1∶2，每30分钟观察脱机指标1次，1～3h后如果没有恶化，将反搏频率降至1∶3，观察30min，如仍然没有恶化便可以拔管。拔除气囊导管时，应让少量血液冲出，冲出血管内可能存在的气泡和血块。拔出后压迫股动脉30min，以免发生血肿。

8．IABP脱机标准

（1）临床标准：组织灌注好；精神状况改善；四肢温暖；无心力衰竭（肺部无啰音，无S3）；无恶性心律失常等。

（2）血流动力学标准：心脏指数＞2．0L／（min·m2）；平均动脉压＞70mmHg；已停用或应用少量升压药；心率＜110／min。

9．IABP失败　造成失败的原因有球囊渗漏、充气不良、插管困难和增压不良等。

【并发症】　IABP的并发症发生率为5%～20%，多为血栓栓塞并发症，其他包括下肢或肾灌注受损、动脉撕裂或夹层、出血、血栓形成、血小板减少和感染等。

1．血管并发症　包括穿刺部位并发症（如出血、血肿、假性动脉瘤等）、主动脉穿孔、肢体缺血与血栓栓塞等，严重者可能需要输血、手术处理或截肢，部分患者甚至可导致死亡。随着8F和7．5F导管的应用，IABP的血管并发症有减少的趋势。主动脉穿孔为IABP的严重并发症之一。

随着器械与操作技术水平的进步，近年来肢体缺血性血栓发生率已明显降低。外周血管疾病史、女性、吸烟史和术后插管是预测血管并发症的独立因素。

2．球囊导管有关并发症　包括球囊导管固定、球囊渗漏等。

3．其他　中度溶血和血小板减少较常发生，IABP患者的住院病死率为21．2%，但IABP相关性死亡仅占0．05%。此外，有0．1%的患者需要截肢，有0．1%的患者并发感染。

4．预测IABP并发症的相关因素　女性、高龄（≥75岁）、体表面积（＜1．65m2）和外周血管疾病是主要并发症的独立预测因素。与血管并发症有关的因素包括女性、年龄、肥胖、糖尿病、高血压、吸烟、外周血管疾病及IABP治疗持续的时间。另外，IABP球囊外径也与并发症发生率密切相关。选用较小导管的患者严重肢体缺血和任何肢体缺血的发生率均较低。尽管目前还缺乏使用7．5F导管的比较资料，其并发症发生率应与8F导管相当。

【总结】　IABP的缺点：IABP仅能使心排血量增加10%～40%，完全依赖心脏本身的收缩，对严重的循环衰竭或心搏骤停无效；需要稳定的心脏节律，出现心律失常时同步困难而影响疗效；不能解决狭窄以远的冠脉血流；不能改善严重循环障碍。这些因素都限制了IABP的应用。但是由于IABP已被人们广泛接受、可借鉴的经验较多、准备时间较短等优点，在未来几年，IABP仍然会有广阔的应用前景。