慢性闭塞病变的评价

正确评价CTO病变对于降低并发症、提高成功率至关重要。同样都是血管闭塞，但形态、部位、构造、性质均有不同，因此，每一个CTO病变都有自己的特点。分叉病变学术界对其进行分型，CTO病变尚无具体的分型，但对于其进行了难度分级，如日本学者将CTO病变分成4个级别，而欧洲心脏学会仅将其分为简单CTO和复杂CTO。这种难度分级有助于对CTO病变进行正确评价。此外影响CTO治疗难度的不仅仅是病变本身，其他因素，如冠状动脉开口异常、导管路径弯曲、升主动脉变形等也在一定程度上影响介入治疗的成功。

对一个具体的CTO病变应从以下几个方面入手。①闭塞时间：闭塞时间越长，开通的难度越大。②闭塞长度：短的闭塞段易于开通，长的闭塞段，钢丝行进困难创病变需要更长时间。③近端有无纤维帽及其形态：“鼠尾状病变”，钢丝易于寻找穿刺用力点，“平头病变”，钢丝的作用点难以控制。另外，当纤维帽较厚且固定时，钢丝难以通过。④闭塞处有无分支发出：当存在分支时，钢丝易进入分支，影响钢丝头端的用力点的固定。⑤桥状侧支血管的形成：桥状血管伴随CTO的形成，标志着CTO形成的时间较长，同时说明CTO病变PCIA的困难，当存在桥状血管时，钢丝操作困难。

评价CTO病变的方法：冠状动脉造影是最基本、最常用的方法。对于CTO病变要从不同的部位进行投照，明确CTO病变的部位、闭塞段的长度、分支的发出部位以及近段其他非CTO病变的形态。对侧血管造影时要保持足够长的时间，以清楚地显示闭塞段的长度。冠状动脉CT检查能为CTO病变带来更多的信息，CTA可以清楚地显示闭塞段的长度、闭塞段内的病变性质以及是否有微小血管存在，此外CT还可以显示纤维帽有无钙化。研究证明，当CTO现实纤维帽伴有明显钙化时，阻力明显增加，即使钢丝通过了CTO病变，球囊也难以通过。闭塞段内存在不均质钙化病变时，应选择缠绕型导丝，且其头端易做成极小的弯，否则其他类型的钢丝极易进入血管内膜。当闭塞段内存在质地较软的成分或微管时，可首先选择缠绕类型的锥形导丝刺破纤维帽后，再使用亲水性的超滑钢丝进入闭塞段内。有经验的介入医师，当遇到难度较大的CTO病变时，并非立即进行治疗，而是综合评价后再进行PCI，其中包括术前的CT检查，当然一般性CTO病变没有必要都进行CT检查。