慢性闭塞病变的钢丝技术

钢丝技术是CTO病变PCI治疗的核心。钢丝的塑形、操作以及不同的技术、技巧构成钢丝技术的内容。依据病变特点使钢丝头端塑形，塑形时，应参考管腔的大小，闭塞处有无分支、弯曲及成角而定，一般管腔越大，越难以塑形，如塑形过大，钢丝头端接触病变时易于返回。当有侧支时，为避免头端进入侧支，塑形时应先使钢丝逆行进入插入器，使钢丝伸出1～2mm，用示指向一个方向用力，形成“急转弯形”。“转弯”的角度依病变而定，缠绕型钢丝多使用这种塑形方法，当管腔较大或近端血管弯曲时，头端需做成大小两个弯，头端的“小弯”为“急转弯”，用于指向病变的纤维帽，与之响铃的是“大弯”，以调控钢丝及其在血管近端的行进路线。

钢丝的操作CTO病变钢丝操作的方式和非闭塞病变有很大不同。非闭塞病变钢丝行进无任何阻力，主要是调整钢丝的行进方向。但CTO病变在操作钢丝时会遇到强大的阻力，常规的操作手法难以使之通过，不同的术者会有不用的操作方法，需要在长时间的临床实践中不断摸索。将钢丝固定于纤维帽上的某一点，用力保持固定，指引导管保持理想状态，左手保持一定的力度，右手缓慢旋转钢丝尾端，仔细观察钢丝头端是否仍在原部位，继续旋转，同时观察进入纤维帽的深度，如旋转钢丝尾部，头端的固定发生偏移，应调整头端的方向，重复以上动作。在钢丝的整个操作过程中，右手的动作切忌过快，左右手的配合时力度和速度的配合，力度要恰到好处，而速度宜慢。对于一般性的闭塞病变，如无质地坚硬纤维帽的病变，上述动作并不重要。

钢丝行进入闭塞腔内时，左手的力度可能会减小，但右手的旋转依然要慢，尤其是长段的闭塞病变。钢丝在行进中进入内膜下是非常正常的，如果闭塞段是均质性的，钢丝的行进应该没有太大的阻力变化，但如果闭塞段是非均质性的，则钢丝行进会有不同的阻力。关键是“出口”是否正确，当钢丝在闭塞段内膜下行进至“出口”后仍在内膜下，造影时易于判断钢丝在假腔，此时钢丝应撤回闭塞段，改变头端方向，继续前行，直到远端真腔。

常用的钢丝技术CTO病变的钢丝技术概括起来分为两种，即前向钢丝技术和逆向钢丝技术。

1．平行钢丝技术（parallel wiring technique）　平行钢丝技术是指当钢丝再闭塞段进入假腔后，保留该导丝于假腔中作为路标，另送入一导丝（可为同一类钢丝，也可为另一种钢丝，依情况而定），以假腔中的导丝作为标志，尝试其他方向进入真腔。第一根导丝应保留在闭塞段出口的位置，调整第二根钢丝时应进行多体位投照，另外为避免两根钢丝的缠绕，建议在送入第二根钢丝时使用微导管。

2．导丝互照技术或“跷跷板”技术（see－saw wiring technique）　该技术与平行钢丝技术相似，或者是平行钢丝技术失败后的继续，指的是第一根钢丝进入假腔，第二根钢丝也进入假腔，此时将第二根钢丝作为参照，再调整第一根钢丝的方向，如此反复，两根钢丝互相参照，调整各自的方向，直至其中一根钢丝进入远端真腔。

3．STAR技术（subintimal tracking and reentry）　简单地说，就是将钢丝由真腔穿内膜下（假腔）再进入真腔，并置入支架的技术，该方法只在各种方法无法开通CTO病变时试用，主要是由于并发症多，如血管破裂、穿孔和分支闭塞等。

4．逆向钢丝技术（retrograde wiring technique）　顾名思义，前向钢丝无法通过，钢丝通过对侧血管，经侧支循环至病变的远端，反向操作钢丝，其病理学基础是CTO病变的远端纤维帽相对较软，钢丝易于刺破。另外，近端解剖结构难以实施正向钢丝技术，也是逆向钢丝技术的病理学基础。毫无疑问，逆行钢丝技术为战胜CTO病变提供了更多的可能。逆向钢丝技术应该说是一种理念，临床上通过逆向钢丝可有很多操作技术：

（1）最简单的技术是逆向钢丝进入病变侧的指引导管或升主动脉，沿逆向钢丝逆向送入1．25～1．5mm的小球囊扩张CTO病变，然后正向送入钢丝至CTO病变的远端，继之使用大球囊扩张并置入支架。

（2）可以使用300cm的长钢丝，再右冠状动脉指引导管内建立环形轨道，从正向送入1．25～1．5mm的小球囊扩张，最后置入支架。在建立轨道时，逆行钢丝需要进入对侧指引导管内，此时往往需要抓捕器（snare）。

（3）当逆向钢丝穿过远端纤维帽，在闭塞段行走，进入假腔时，可以正向操作另一钢丝。两根钢丝互为参照，调整各自的方向，这种技术称之为标记物引导钢丝技术（land marker wiring technique）或钢丝对吻技术（kissing－wire technique）。

（4）控制性正向和逆向内膜下寻径（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）技术：逆向钢丝送至CTO病变的远端内膜下，用1．5mm的小球囊扩张，并留于该部位，然后操作正向钢丝，使正向钢丝进入逆向球囊所造成的假腔内。此方法是逆向钢丝不能越过CTO病变的无奈之举，前提是术者必须具有正向操作钢丝的各种技术。当然也可反其道而行之，即正向钢丝进入内膜下，使用1．5mm的小球囊扩张，调整逆向钢丝进入该球囊造成的假腔，称为反向CART技术。总之，逆向钢丝技术可有不同的操作方式，具体采取哪种方式，完全依情况而定，如逆向钢丝很容易通过CTO病变，就没有必要行CART技术。值得强调的是，不能为逆向技术而选逆向技术，要根据具体的病变，一般正向钢丝技术反复失败时，方可考虑逆向钢丝技术。

5．血管内超声指导下的钢丝操作　造影下钢丝在闭塞段内和远端行进，犹如在黑暗中前行，难以分清哪里有路，哪里存在未知的因素。血管内超声可以通过邻近的血管，探明近处是否有血管或血管走行，因此可以用于CTO开口不明确的病变，或球囊扩张后真假腔难辨的情况。