冠状动脉血栓性病变的抗栓治疗

（一）抗血小板药物

1．阿司匹林　对于血栓性病变阿司匹林应该负荷300mg，并维持治疗1周。之后如果未行支架置入治疗，减至100mg／d长期维持；如果冠状动脉内置入了支架，则应按支架术后常规服用阿司匹林。

2．噻吩吡啶类　目前临床上主要使用氯吡格雷。对于STEMI血栓性病变或需要介入治疗的ACS或桥血管病变，均应先负荷300mg，之后以75mg／d至少服用1年，并与肠溶阿司匹林合用。有利于防止血栓的形成，避免再次心肌梗死的发生。氯吡格雷联合阿司匹林已成为PCI围术期的标准治疗。2007年AHA／ACC指南和我国专家共识推荐，对DES术后的患者应用氯吡格雷75mg，每日1次，口服至少12个月，对金属裸支架（BMS）的患者应用氯吡格雷75mg，每日1次，口服至少1个月，最好也能使用至12个月。临床工作中也是这样做的，除非患者有不能耐受的禁忌证时，才考虑减量或调整药物。如果在行PCI前已经应用75mg，每日1次的氯吡格雷5～7d或以上，术前不用再给负荷量。

普拉格雷（prasugrel）是一种比氯吡格雷起效更快，抑制血小板更强的噻吩吡啶类抗血小板药物。在TRITON－TIMI　38临床试验中，13　608例中高危ACS中考在接受PIC术后15个月的观察时间里，普拉格雷能有效降低总心血管病死亡、非致死性MI，或非致死性卒中的发生率达19%。另外，普拉格雷能降低心肌梗死风险24%、急诊血管重建34%，支架后血栓形成52%。服用普拉格雷的受益不仅体现在用药后的前3d，还体现在后续的治疗过程中。目前该药在国内还没有上市。

3．血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药　大量研究证实接受PCI的患者及TnI阳性的ACS患者静脉应用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药［包括依替巴肽（eptifibatide）、阿昔单抗（abciximad）和替罗非班（tirofiban）］可使患者30d死亡或心肌梗死的风险降低34%～58%。ACC／AHA2002年指南指出，对ACS需要PCI者除使用阿司匹林和肝素外，还应使用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药（Ⅰ级A类证据）。目前国内仅有替罗非班（商品名：欣维宁）一种。一般在ACS患者准备行PCI术前开始输注，术后继续应用12～48h。血栓负荷重的患者可适当延长用药时间。

（二）抗凝药物

临床上常用的抗凝药物有普通肝素（UFH）和低分子肝素，均能使ACS患者的再梗率显著降低。UFH是PCI术中最常用的抗凝药，指南建议未联用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药时，肝素剂量为60～100U／kg，靶ACT为250～350s（Hemachron法）。联合使用血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药时，肝素剂量为（依诺肝素）无论从抗栓疗效或出血并发症方面均优于普通肝素，所以在ACS中完全可以替代普通肝素。关于低分子肝素主要用于ACS患者的PCI术前和术后的抗凝治疗，一般使用依诺肝素1mg／kg，皮下注射5～7d。

应该认识到，支架术后的“慢血流”或“无血流”现象不仅是血栓脱落所致，其他诸如血小板微血管阻塞、氧自由基导致再灌注损伤、组织水肿、微血管痉挛和白细胞聚集阻塞等因素均可导致血流减慢，因此采取血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药等强化抗栓治疗、腺苷治疗以及抗氧化等综合治疗措施应是治疗富含血栓病变的有效治疗手段。