血栓抽吸装置和血栓保护装置的应用

目前，用于临床上写信血栓病变的器械装置有两类。

1．血栓抽吸装置　主要用于STEMI。

2．远端保护装置　主要适用于冠状动脉静脉桥血管病变、UA和NSTEMI。

（一）血栓抽吸装置

血栓形成是STEMI的原因，而PCI时血栓脱落是引起微血管床栓塞致无复流发生的主要原因之一。最近的随机试验证明在STEMI介入治疗时使用血栓抽吸装置可以降低远端栓塞的发生率和提高心肌组织的血流灌注，并改善预后。但也有随机试验发现血栓抽吸装置并不能降低AMI患者的心脏不良事件，改善其远期预后。所以，在STEMI PCI术中是否应该常规使用抽吸装置尚有争议。

TAPAS入选1　071例发病＜12h的STEMI患者，冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（血栓抽吸＋PCI）（535例）和常规PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸导管）再行PCI。两组患者基线资料（包括临床和造影特点）无显著差异。结果显示，血栓抽吸组接近90%的病例成功完成血栓抽吸，没有发生血栓抽吸并发症。与常规PCI组相比，血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善，心肌Blush分级0级和1级的比率显著降低（17%，26%，P＜0．001），心电图ST段完全回落率明显增加（56．6%，44．2%，P＜0．001）；血栓抽吸组1年的全因病死率（4．7%，7．6%，P＜0．042）和心脏病病死率（3．6%，6．7%，P＜0．02）均明显降低，再次心肌梗死率也有下降趋势（2．2%，4．3%，P＜0．05）。可见，STEMI患者急诊PCI术中使用血栓抽吸装置是有益的。

Aamir J等对158例高危STEMI的患者（TIMI　0～1）研究也得出同样的结果。该研究将患者随机分为血栓抽吸＋PCI组（80例）和常规PCI组（78例），对比PCI术后血流TIMI3级率、残余血栓，300d，60d和1年主要心脏不良事件（MACE）发生率，可见，STEMI造影显示TIMI　0或1级血流或可见血栓发生率高，使用血栓抽吸装置可以提高TIMI3级血流，减少残余血栓，降低包括死亡在内的不良事件。

另外，Burzotta等的REMEDIA研究和Lefever等的X－AMINE随机研究结果也支持在STEMI使用血栓抽吸装置，均与Aamir J等的试验结果相符。

但是，这之前几个随机临床试验对常规血栓抽吸装置提出了争议。最早Stone等报道EMERALD随机试验结果血栓抽吸＋PCI和单纯PCI，两组在TIMI血流、降低心肌梗死面积、无心脏事件生存率方面均无显著差异。Ali等报道的AIMI研究和Kaltoft等的研究也得到了相同的阴性结果。与以上3个研究结果不一致，分析其主要原因是3个阴性结果的研究选择了所有的AMI患者，并均应用了血栓抽吸装置；而Aamir J等3个阳性结果的研究共同特点是均选择了血栓负荷重的高危AMI患者，才使用血栓抽吸装置。在阴性结果的试验中，血栓抽吸组PCI时间显著晚于常规PCI组，均没有采用直接支架转入的方式，这样使血栓抽吸组灌注较晚，没有直接支架置入，也增加了远端栓塞的机会，所以，血栓抽吸装置的益处未显示出来。在阳性结果的几个研究中，PCI时间在血栓抽吸组和常规PCI组相同，直接支架置入比率血栓抽吸组显著高于常规PCI组，两组再灌注时间相同，血栓抽吸组直接置入支架率高，降低了远端栓塞的发生，所以，改善了血栓抽吸组的近、远期预后。因此，血栓负荷重的患者PCI术中使用血栓抽吸装置有益。

总之，STEMI PCI中选择性的使用血栓抽吸装置可以改善AMI患者近期和远期预后。关键在于两点，首先要应用于血栓负荷重的高危患者；第二是选择操作简单的抽吸器械，缩短PCI时间，以保证尽早再灌注，就可以挽救更多的存活心肌。所以，PCI术前根据冠状动脉造影结果对“罪犯病变”血栓负荷情况进行评估非常重要。如“罪犯病变”为慢性高度狭窄基础上发生闭塞，血栓负荷很少，可不必先行血栓抽吸，且血栓抽吸导管也很难通过此类病变；如果病变血栓负荷重，抽吸肯定获益。因此造影术后应对AMI患者“罪犯血管”血栓负荷和狭窄程度等病变特征进行充分评估，再决定是否行血栓抽吸策略，使AMI患者更大程度获益，并能手术成功率。

血栓抽吸导管抽吸血栓时需注意的要点：①抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸；②不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸；③血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果；④血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸；⑤回抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；⑥撤出抽吸导管后，要注意指引导管排气，避免可能出现的气体或血栓栓塞；⑦血栓抽吸后需向冠状动脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛，直接转入支架，需要预扩张的个别病例，可先用球囊扩张，再置入支架。目前，可供选择的血栓抽吸装置有两种：Export抽吸导管；Diver抽吸导管。两种抽吸导管均能成功使用。

（二）远端保护装置

远端保护装置是通过在目标血管狭窄病变的远端旋转一个球囊或伞状物，以防止介入操作过程中血栓或斑块脱落至血管远端导致栓塞。目前，血栓保护装置有以下几种可供临床选择。

1．静脉桥PCI　冠状动脉大隐静脉血管血管狭窄病变的介入治疗与本身冠状动脉狭窄病变相比风险大，心肌梗死发生率高。主要是由于静脉桥血管的动脉粥样硬化弥漫，并且其粥样斑块软、易破裂和富含脂质，无纤维帽和钙化，这些特点导致静脉桥病变在PCI时容易破裂和无端血管栓塞。为了减少静脉桥血管病变PCI时的并发症，血栓保护装置的应用具有良好的作用，但目前对血栓保护装置应用因临床证据较少，故很少应用。

2005年ACC／AHA PCI指南推荐冠状动脉桥血管病变PCI时可使用以下几种血栓保护装置（IB类适应证）：血栓滤器SpiderRx和Filterwire、远端堵塞装置PercuSurge Guard－Wire和近端阻塞装置Proxis。

2．支架内血栓的处理策略　DES内血栓形成的机制较为复杂，主要有以下几方面的影响因素：介入操作相关因素、患者自身临床因素、病变局部情况、抗血小板治疗、支架自身的致栓因素、血管内皮化延迟等。

支架内血栓形成的临床表现为急性心肌梗死、心源性休克、猝死。由于支架内血栓的病死率可以高达20%～45%，非致命性心肌梗死的发生率可达60%～70%，因此，需要临床医生高度重视支架内血栓的防治策略。处理对策主要是预防为主以及支架内血栓的处理。

（1）预防为主：针对支架内血栓形成的各种相关因素，采取措施，进行预防，包括抗栓药物、介入技巧、患者选择、新型支架的开发使用。

①抗血小板治疗：对于所有置入DES的患者，如果没有高危出血风险，双联抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）至少应该持续12个月（Ib类适应证）。对于支架内血栓可能造成灾难性后果的病例（如无保护左主干、左主干末端分叉病变），建议常规进行血小板功能检测，如果血小板抑制率＜50%，可以将氯吡格雷改为150mm／d（Ⅱb类适应证，C类证据）。对于高危患者，如果怀疑存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗，可联合另一种抗血小板药物，如西洛他唑或联合抗凝药药物，如华法林。

②介入技巧：选择合适直径和长度的支架；对于钙化或严重狭窄病变，充分预扩张，避免出现支架贴壁不良或膨胀不充分；支架膨胀不良，应用短、耐高压的球囊进行支架后扩张，使支架充分贴壁；对于分叉病变，尤其是左主干分叉病变，采取合理术式，避免出现多层支架网梁覆盖以及支架膨胀不良；术后多体位投照，以发现残余狭窄，排除支架远近端冠状动脉夹层；使用IVUS或OCT评价支架贴壁情况。

（2）支架内血栓的处理：一旦形成血栓，可使用血栓抽吸装置或远端保护装置，处理方法与STEMI相同。

总之，富含血栓的冠状动脉病变PCI风险大，易致无再流，心脏不良事件增加。经过血栓抽吸或球囊扩张后仍有大量血栓，不能辨别狭窄病变部位的患者，可以在维持患者血流动力学稳定的情况下，终止手术，加强抗凝、抗血小板1～2周后再行冠状动脉造影检查，很多患者冠状动脉血栓消失，狭窄病变部位明确，更有利于PCI术，也有相当一部分患者不需要置入支架。