冠状动脉钙化病变的介入治疗

ACC／AHA关于冠状动脉钙化病变在血管造影中的影像学描述，是在血管壁狭窄部位可以看到血管壁范围内明显的高密度影像，中度钙化影只在造影剂充盈前心脏运动时可见；重度钙化为不透X线的影像，在造影剂充盈前，无心脏运动时也能看到。ACC／AHA关于冠状动脉病变特点的分型中，将中度和重度钙化病变定为B型病变，而B型病变介入治疗的手术预测成功率在60%～80%，危险度为中等。

（一）冠状动脉钙化病变的常规介入治疗方法

1．指引导管、导丝、球囊及支架的选择使用　采用常规的冠状动脉介入治疗方法治疗严重钙化病变，一般我们无法对病变进行充分扩张、病变部位夹层、支架被钙化病变近端的突刺卡住无法到达靶病变，或支架膨胀、贴壁不良等。

解决这些问题的常用方法、策略包括使用支撑力更强的指引导管，深插指引导管。采用“双导丝”（buddy wiring）技术，即在已有导丝的基础上，再置入一根导丝到病变远端，可以改善血管几何形态，减缓血管纡曲，并作为“轨道”导引球囊、支架的置入。另外，双球囊（buddy balloon）技术和锚定技术也被用于球囊无法通过的严重钙化狭窄病变。此外，选择使用非顺应性的球囊进行反复充分预扩张和支架内高压后扩张，以及选择通过性好的支架等，都有助于钙化病变介入治疗的完成。

2．冠状动脉支架置入治疗钙化病变　与非钙化病变比较，在钙化病变部位置入支架较少能获得即刻满意结果，最终的管腔内径也较小。血管壁钙化病变的坚硬阻碍了支架的膨胀扩张。而使用较大的非顺应性球囊进行支架内高压力扩张，结果是增加了血管破裂和穿孔的并发症。IVUS研究表明，越来越多的支架直径在完成高压力后扩张后牺牲了对称性。虽然有研究报道在非钙化病变部位置入的金属裸支架（bare metalstents，BMS），其对称性并不影响长期的结果。

阜外心血管病医院冠心病诊疗中心李建军等报道的SES治疗冠状动脉钙化病变与非钙化病变的对比结果显示，8个月造影随访两组的支架内再狭窄率、支架节段内再狭窄率，TLR及支架内晚期管腔丢失和支架内血栓发生率均无显著性差异。提示DES治疗钙化病变的良好疗效。

看来，DES治疗冠状动脉钙化病变依然存在支架膨胀或贴壁不良，以及再狭窄和再次血运重建率高的问题。虽然有些报道肯定了DES的疗效，但对DES内高压力后扩张以及支架内晚期血栓形成等问题，目前依然没有明确的答案。

（二）钙化斑块剥离术

粥样斑块剥离设备（atheroablative device）能对钙化斑块进行削减去除（debulking）或修饰，改变斑块形态（modifying）。目前常用的包括切割球囊（flextom cutting balloon，safe cut dural wire）和FX Minirail　TM，以及Angiosculpt导管等）、旋磨旋切设备（roblator）和准分子激光（excime laser）术等。

1．切割球囊治疗钙化病变　切割球囊结合了普通球囊血管成形术与显微外科技术，以尽量少的血管创伤达到扩张冠状动脉狭窄病变的目的。切割球囊是由非顺应性球囊及安装在其外表面的纵向微型刀片组成。在后来的改进型号中，刀片被分成较短的几节，以增加球囊的通过性。另外一种是在球囊外整合金属导丝（如Safe Cut，dural wire和FX Minirail　TM）。当球囊扩张时，刀片或金属丝挤压分割斑块，球囊扩张时的剪切力更能使斑块裂纹延展，扩大管腔。然而，治疗复杂钙化病变的挑战常常包括切割装置难以通过复杂病变的解剖部位，球囊滑动导致“地理错位”，血管壁弹性回缩，以及需要使用高压力扩张。

研究显示，切割球囊治疗中重度钙化病变的疗效，切割球囊预扩张后的即刻管腔获得显著高于普通球囊（1．15mm，0．77mm；P＝0．01），且即刻管腔获得的受益是在较低压力扩张下获得的（10．3atm，13．1atm）。夹层的发生率在普通球囊组为22．2%，切割球囊组为27%，没有统计学差异，并与手术过程中的严重并发症无显著相关。

FX Minirail球囊、AngioSculpt导管球囊与Safe Cut双导丝球囊的应用，有助于获得更好的支架膨胀效果，成功扩张病变后置入支架，完成介入治疗。

总之，应当肯定切割球囊对于冠状动脉钙化病变的介入治疗的有效性和安全性，但对严重弥漫钙化病变仍应首选旋磨旋切治疗。

2．旋磨斑块切除术治疗钙化病变

（1）旋磨术的手术成功率及与球囊扩张成形术联合应用：目前认为，旋磨斑块切除术是治疗严重纤维钙化斑块病变，普通器械不能通过或扩张，支架置入前进行斑块消除的最为适合的方法。报道显示旋磨术达到钙化病变部位并完成扩张治疗的手术成功率（定义为扩张后残余狭窄＜50%）为94．3%，而在非钙化病变为95．2%（P＝0．32）。虽然在钙化病变部位的夹层发生率要高一些，但并没有导致急性血管闭塞、急性外科搭桥手术或Q波型心肌梗死发生率增加（钙化病变为4．1%，非钙化病变为3．1%，P＝0．24）。自1999年以来，旋磨技术得到了改进。其中一些改进纳入到San Antonio Rotablator Study研究（SARS）中。包括患者术前服用阿司匹林，预防性使用维拉帕米／硝酸甘油以对抗低压和慢血流等准备措施。该研究中，斑块旋磨消融技术也有所改进。在＜3．3mm内径的血管，设置的起始旋磨钻与动脉的比率为0．75。转速目标是140　000／min，瞬间接触斑块旋磨时避免减速＞3000转。病变每10mm被分为一个节段，每个节段分10min的步骤切除，避免一下穿越整个病变长度。同时进行球囊血管成形术时使用非顺应性球囊，内径与动脉比率为1．1∶1，低于正常充盈压力。本试验得出的结论是旋磨斑块切除术治疗长期钙化病变手术成功率为98%，非Q波型心肌梗死发病率低，仅为4．5%。尽管旋转斑块切除术的手术成功率超过了95%，但与球囊血管成形术合用再狭窄率仍高达30%～62%，夹层发生率高，因此建议在支架置入前使用，并最好有IVUS指导。

（2）旋磨术与支架术联用：报道显示适当的旋磨头与动脉比率，高速旋磨术在大多数钙化病变都能达到预期和适当的支架膨胀效果，而其残余狭窄程度与非钙化病变相似。另有报道在钙化病变部位旋磨后置入支架，其残余狭窄和最终最小管径获得效果均优于单独血管成形术或旋磨术联用血管成形术。此外，还有证据表明，在支架置入前积极的斑块切除较略少程度的斑块切除长期结果更优。

有学者提出，DES的贴壁不良可能增加以后支架内血栓的发生率。目前支架膨胀不良或部分贴壁不良是以后的支架内血栓形成的原因之一。钙化病变的介入治疗中支架膨胀不良与贴壁不良是否是常见的，或许是严重钙化病变的长期预后较非钙化病变差的原因之一。

研究表明，旋磨旋切术如果不能将钙化斑块完全切除，即使再进行球囊扩张，似乎也不能使管腔进一步扩大，因此，支架的充分膨胀和良好贴壁受到限制。或许用较大一些的旋磨头可能获得较好的效果，但是目前还未知常规使用较大的旋磨锯是否优于传统方法，因为尚缺乏这两种策略同期使用的长期疗效对比。在临床上这种显而易见的贴壁不良的后果还不清楚，但它有可能破坏DES的药物释放系统，增加局部纤维蛋白和血小板的活性，加速局部内膜增生和血栓形成。

也有人猜测，旋磨术后置入支架很可能因继发“无再流现象”而有较高支架内血栓形成率，目前报道的支架内血栓发生率范围在0．9%～5．1%。而这与只进行旋磨加球囊成形术而不置入支架的血栓发生率没有明显不同。但是DES的应用延迟血管壁内皮愈合，以及支架贴壁不良是否增加支架内血栓形成尚无明确答案，目前还没有一个严格评价旋磨后置入DES与支架内血栓形成的随机对照试验，虽然非对照的研究结果提示旋磨术及DES置入没有增加急性或亚急性血栓形成的发生。因此，旋磨术与DES结合治疗冠状动脉钙化病变仍需要进一步的研究提供更多的循证医学依据。

（3）其他的旋磨旋切器械：目前除了常用的旋磨设备Robaltor外，近年出现了另一种装置——Tornus。这是一种由8根不锈钢丝以螺旋结构缠绕成的绳状微导管。使用时将导管进行逆时针旋转，因紧螺旋作用能产生很强的穿透力。当其通过病变时，微导管上的金属丝能使病变部位出现空隙，因此用于慢性闭塞病变（CTO）及弥漫严重钙化病变的介入治疗，常常用于旋磨后的辅助扩张，或球囊预扩张之前。该装置如果长时间在血管中，金属丝间隙中的血液及斑块碎片可能导致导管上血栓形成，妨碍导管的推进，同时也可能造成血管远端栓塞，导致心肌酶升高。

（三）准分子激光冠状动脉成形术治疗钙化病变

第一代心血管系统的准分子激光技术出现在20世纪80年代。其用于口部病变和静脉桥血管病变的支架置入前，手术成功率＞90%，但是并不能降低再狭窄率。并且因为价格昂贵，使用受到限制。此外，激光治疗的冠状动脉夹层和穿孔的并发症发生率相对较高。

X－80（Spectranetics，Colorado，CO）激光导管型号是6F，直径0．9mm，内含65根同心圆直径50μm的纤维，能够提供激发能量，脉冲重复率25～80Hz，以5s和10s为周期发放。这种较高能量的导管从原理上应当能最大限度地穿透组织，并保持机械损伤和光热损伤在可接受的限度内。

Bilodeau等人评价了这种高能量导管的即刻手术效果。这个小型研究中共100个病变，57．9%为钙化病变。作者没有说明他们评定钙化病变程度及部位的方法。他们报道的手术成功率为92%，与历史对照，并发症发生率可以接受。结论：这一较高能量的导管在治疗复杂病变亚组是安全、有效的，改进了老型号设备的性能，且没有增加并发症发生率。

目前，准分子激光治疗只推荐用于其他手段治疗不能扩张或不能通过的病变。由于其他技术的手术成功率大大提高，激光辅助血管成形术治疗钙化病变的已经较以前明显减少。