多支血管病变血运重建术的策略

（一）多支血管病变患者的PCI术前评估

1．病史及临床表现　高血压、糖尿病、高脂血症、心肌梗死等病史，病情是否稳定。

2．辅助检查　心脏超声、胸片及心电图等评价左心室大小及心肺功能状态，必要时进行存活心肌的相关检查。

3．实验室检查　检查肝肾功能、血液系统及炎症指标等，确定其是否有禁忌证或相关的风险。

4．冠状动脉病变严重程度　冠状动脉病变解剖结构特点、狭窄程度、钙化及侧支循环血管情况，进行Syntax评分，决定是否适合行PCI及其具体策略和手术干预的先后顺序。

（二）多支血管病变介入治疗原则

1．个体化原则：综合考虑PCI术是否安全及利弊，患者经济状况和经济／效益比。

2．PCI和CABG相比的安全性、技术的可行性和临床近、远期益处，决定是PCI或是CABG，严重的左主干病变或高危多支病变（LAD近端病变＋LVEF↓）应首选CABG。

3．患者的意愿，这一点仅供参考，作为一名介入医师，一定要严格把握PCI手术的科学性，如果PCI术不可行，患者要求也不能答应，还是应该建议其选择更合理的治疗方案。

4．左心室造影检查，评价左心室功能是非常重要的，有利于指导PCI术方案的制订。

（三）适于PCI的多支病变

1．病变短，没有钙化，管径大。

2．病变不累及大分支，血管堵塞时间短。

3．非弯曲成角病变。

4．不适合CABG的情况。

（1）过度肥胖的患者，不适合外科治疗的患者。

（2）弥漫远段血管病变或小血管病变，外科CABG效果不佳者。

（3）缺乏作为桥血管来源血管（静脉剥脱、CABG及锁骨下动脉病变）的患者。

（4）原有心包炎或严重的心功能低下者。

（5）严重的肺部疾患，外科手术后呼吸机不易撤离者。

（6）肾功能不全者。

（7）恶性肿瘤患者。

（四）完全性血运重建、部分性血运重建

早期CABG的实践实现了完全性血运重建术的概念，是指将所有血管直径≥2mm，狭窄＞50%的远端搭桥，可使心绞痛状态、运动耐量及5～7年无症状存活率得到改善。不完全性血运重建者与完全性血运重建者相比，通常为高龄、左心室功能不全及伴发疾病较多者。在矫正这些差异因素后，血运重建的完全性对无心肌梗死存活率无影响。完全性血运重建分为解剖性完全性重建及功能性完全性重建两类。EAST试验提示，当PCI和CABG达到相同的功能性血运重建程度时，预后相似。左心室功能不全者可能更需要解剖性血运重建，这与既往有关CABG的试验对这类患者产生益处相吻合。但对大部分左心室功能正常的多支病变患者，达到功能性完全性血运重建已经足够。

左心功能不全者更需要解剖性完全性血运重建，阜外心血管病医院常规对于有前壁梗死的患者PCI前进行左心室造影。对大多数左心功能正常者可进行功能性完全性血运重建，对于左心功能低下者，尽可能追求解剖性完全性血运重建。

（五）多支血管病变介入治疗的方案

多支血管病变血运重建成的具体方案和顺序直接影响介入治疗的安全性和临床效果。根据冠状动脉造影结果区分为是否具有完全闭塞病变血管，如果有闭塞血管，应当首先扩张供应大面积缺血受损心肌或有侧支循环供血的完全闭塞病变血管，其后再扩张供应中等至大面积心肌的病变血管，根据患者情况，也可分期进行。如果无闭塞血管，那么应该首先扩张“罪犯病变”血管。如不能确认“罪犯病变”，则应首先扩张供血受损心肌面积最大血管上的狭窄最严重的病变。同一支血管上存在近端及远端多处病变时，应当首先扩张远端病变；但当导管等器械可能阻塞近端病变处血流或无法通过近端病变时，可首先扩张近端病变。

当闭塞血管未能经PCI开通，并且供血大面积心肌，原则上应该进行外科CABC治疗。尤其是合并左心室功能不全或另处血管靶病变形态对于PCI存在高危并发症和再狭窄发生的高度可能时（如含血栓、成角、长病变），之类患者均应行外科CABC治疗，是最好的治疗方案。如果闭塞血管没有开通，不能轻易进行非闭塞血管的PCI，风险太大，不安全。

1．多支病变的分期介入治疗　多支病变择期介入治疗施行分期介入的方案，对患者是一种较为安全的手术方法，但大多数患者都应在首次介入治疗时尽可能达到功能性完全性血运重建。如果一次完成所有病变的PCI，会影响患者的安全，或者是患者不能耐受，可分阶段在其后一段时间（1～3周）内完成剩下病变的PCI。分期PCI的指征：第一支病变血管PCI时出现并发症，如血栓、夹层、血流严重受损等；PCI术时间＞400min；患者不能耐受；其他血管临界病变无缺血客观证据。

2．多支病变的紧急PCI及急性冠状动脉综合征（ACS）急诊介入治疗的策略

（1）STEMI急诊介入策略：指南推荐在STEMI多支病变患者仅急诊行血管的介入治疗，而同时进行多支病变的急诊PCI仅是Ⅲ级推荐。研究显示STEMI患者进行直接多支病变的PCI组的病死率显著高于仅对罪犯血管行PCI组（7．9%，5．1%，P＜0．01）；即使在STEMI合并心源性休克的患者中，直接进行多支病变PCI组的病死率也显著高于仅对血管行PCI组［36．5%，27．8%；调整后的心肌危险比数比（adjusted odds ratio）1．54，95%CI　1．22～1．95］；同时，在多支病变PCI组肾衰竭的发生率也显著高于仅对血管行PCI组（9．72%，7．4%；P＜0．03）。因此，多支病变的STEMI患者进行多支病变的PCI不能改善短期生存率，即使是并发心源性休克的患者也是同样的结果。

（2）不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急诊介入策略：ACS患者冠状动脉多支病变比较普遍（40%），指南推荐要尽早行血运重建术，尤其对于一些中高危的ACS患者，可以改善患者预后，对于ACS患者，早期行PCI术，应根据患者情况决定PCI策略，安全第一，确保PCI术顺利成功。

（李　保　王慧仙　王敬萍　安　健　董　晋　王仲朝）

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