【病因】 肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）最常见的原因有动脉粥样硬化（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS，AS）、多发性大动脉炎（takayasu，TA）、纤维肌肉发育不良（fibromusculardysplasia，FMD）等。在西方国家以AS为多见，FMD次之，TA较少；而在亚洲，特别是中国、印度、日本等国则以大动脉炎居多，其次才是FMD和AS。近年来，随着社会经济发展、生活方式改变和社会老龄人群的比例增加，我国的ARAS的发病率越来越高。
RAS的主要临床表现是肾血管性高血压和缺血性肾病，在顽固性高血压患者中经血管造影证实有RAS并实施介入治疗使血压得到控制的占64%，还可使79%的RAS患者的肾功能稳定。
【病理生理】 动脉粥样硬化多累及肾动脉开口部及主干近心段，斑块多呈偏心性狭窄，程度不等，30%～50%为双侧病变，多见于中老年患者；纤维结构发育不良病理分内膜型、中膜型和外膜型，以中膜型多见，约占64%。女性多见（男∶女为1∶4～1∶5），右侧多于左侧。发病年龄以6个月至50岁，多见于中青年；大动脉炎是累及动脉全层的非特异性炎症。
RAS致使病变肾脏的灌注压降低，激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，引起血压升高、体内水钠潴留，如果病变长期得不到治疗，可进一步导致肾实质不可逆性损害。但单侧与双侧RAS的病理生理存在一些差异，对于双侧狭窄患者，肾素释放增加，全身及肾内的血管紧张素原生成增多，在体内转化为血管紧张素后使全身血管收缩，同时醛固酮的生成增加刺激了肾小管对钠的再吸收，造成严重的水钠潴留；而单侧RAS患者出现高血压后，主要作用于健侧肾，通过压力－利尿作用使得钠排出量增加，同时增加的醛固酮又促进了水钠的回收，这些作用相互抵消，水钠平衡只能靠全身血压增高产生的压力－利尿作用来维持，从而使健侧肾在长期的高血压作用下发生实质性损害。
【诊断】 RAS目前尚没有公认统一的诊断标准。多数临床医生对RAS的诊断不熟悉，误诊、漏诊甚多，根据临床线索筛选RAS的高危人群，这些线索如下。
1．30岁之前出现高血压或55岁之后出现严重的高血压。
2．近期突然持续性恶性高血压。
3．联合应用3种以上包括利尿药在内的降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压。
4．恶性高血压并急性肾衰竭、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。
5．伴有3级或4级视网膜病变的高血压。
6．反复肺水肿或不能解释的充血性心力衰竭。
7．应用ACEI或ARB药物后肾功能迅速恶化的高血压。
8．存在难以解释的肾萎缩或双肾大小不等（直径相差＞1．5cm）。
9．伴有腹部或腰部血管杂音的高血压。
10．老年人不明原因的肾功能不全和缺血性肾病。
对此类患者推荐先使用肾B型超声、肾血管彩色多普勒超声、计算机断层扫描血管显像（computer tomography argiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、卡托普利肾显像等无创检查，当高度怀疑而无创检查又不能得到明确诊断时，应用血管造影进行明确诊断，血管造影仍被认为RAS诊断的“金标准”。
【治疗】 治疗RAS的主要目标是控制高血压以防止高血压的各种并发症，纠正严重的RAS以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善。过去外科肾动脉重建术曾是RAS的标准疗法，但近年来药物治疗和介入治疗为肾动脉狭窄的主要治疗手段。动脉硬化性肾动脉狭窄（ARAS），临床常表现为难治性高血压和进展性肾衰竭。从1978年Grunzig等首次应用球囊扩张狭窄的肾动脉治疗肾血管性高血压以来。经皮腔内肾血管成形术已广泛用于肾动脉狭窄的治疗，肾动脉介入治疗具有成功率高、创伤小及安全性高等优势，已成为肾动脉狭窄患者治疗的首选，对ARAS可获得较好和持久的疗效。对于肾血管狭窄≥50%的ARAS有以下情况者，可考虑介入治疗：并发复发性肺水肿；表现为ACEI相关性肾衰竭，但又需要继续服用ACEI或ATⅡ受体拮抗药；重度难治性高血压：双侧ARAS肾血管狭窄≥75%；表现为进行性肾功能恶化的ARAS。
目前，RAS的主要病因为动脉粥样硬化（中国人在70%左右），多发生在肾动脉起始部，并发钙化斑块。单纯经皮球囊扩张成形术（percutaneous transluminalrenal artery angioplasty，PTRA）治疗后出现夹层及血管壁弹性回缩的概率较大，影响治疗的成功率及远期通畅率，而在PTRA后置入金属支架可以预防上述情况的发生。Van De Ven等对比研究了PTRA和肾动脉支架术（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）治疗RAS患者，发现支架组手术成功率明显高于PTRA组（88%，57%），6个月后通畅率为75%，29%，同时支架组的再狭窄率低于PTRA组（14%，48%）。目前针对ARAS患者，PTRAS成为治疗的首选（图2－1，图2－2）。
图2－1 介入治疗前
图2－2 介入治疗后
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
