下肢动脉闭塞性疾病

下肢动脉粥样硬化病变进展相当缓慢，很多患者多年不出现症状，即使出现症状，由于侧支循环的建立，症状可减轻或缓解。70%患者在5～10年间症状可保持不变甚至减轻，30%的患者病变发展需进行介入治疗，10%患者需进行截肢。并发糖尿病者病变发展较快，易于发生严重肢体缺血、坏疽，需进行截肢者也明显多于非糖尿病患者。

【临床表现】　下肢动脉缺血可分为功能性肢体缺血和重症肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）。

1．功能性肢体缺血　在休息状态下能保证肢体血流供应，但随着肢体运动，血流不能增加。临床上表现为间歇性跛行。其主要表现特点有：在做功的肌肉群表现疼痛；一定的运动量可能使疼痛重复出现；运动停止后可使疼痛迅速解除。

2．慢性CLI　诊断标准需具备以下几点：反复发作的静息痛超过2周，需定期服用止痛药，伴踝部动脉收缩压≤50mmHg（1mmHg＝0．133kPa），趾端收缩压≤30mmHg；足或足趾溃疡及坏疽，伴踝部动脉压≤50mmHg，或趾端收缩压≤30mmHg。与跛行疼痛的方式不同，缺血性静息痛不表现在肌肉群而是在足部特别是足趾和跖骨头。

查体可发现，近侧动脉可能闻及收缩期血流性杂音。髂动脉严重狭窄在其近侧可闻及血流性杂音，而股浅动脉搏动往往消失，体检可能对PAD作出定位诊断，对疑有下肢动脉硬化患者应仔细触诊股浅动脉、腘动脉、胫后动脉和足背动脉，并与对侧相应动脉和桡动脉进行比较，同时在脉搏消失的近侧部位听诊注意有无血流性杂音。4．0%～32．5%的人足背动脉可因正常变异而不易触及，但胫后动脉搏动消失肯定为病理性，胫后动脉搏动消失诊断PAD的特异性为91．3%，但敏感性仅为71．2%。下肢皮肤及趾甲的检查：当动脉严重狭窄导致下肢缺血时，可出现皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、脱屑、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲变厚变形；缺血进一步加重时皮肤可出现溃疡、坏死等。

【诊断】

1．踝－肱指数（Ankle－Brachial index，ABI）　一旦怀疑存在周围血管疾病，应该测量患者单侧或双侧肢体的ABI。ABI测定为诊断PAD的重要方法，与动脉造影有很好的相关性，正常人下肢血压略高于上肢，踝动脉血压略高于肱动脉血压，将测定的踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压（踝动脉收缩压／肱动脉收缩压）即为ABI。PAD患者下肢动脉硬化闭塞，远侧血流明显减少，故收缩压明显降低，正常人ABI为1．0～1．3，低于0．90即有诊断价值，轻度PAD患者ABI0．70～0．90；中度PAD0．40～0．70；重度PAD＜0．40与动脉造影结果相比，ABI诊断PAD的敏感性为95%，特异性为100%，ABI不仅可作为PAD的重要诊断依据，也可用于观察病变发展的程度，ABI升高反映侧支循环改善，ABI降低则反映病情恶化，ABI也与心血管病病死率／病残率有很好的相关性。

2．双功超声　双功超声为超声血管成像系统与超声多普勒方向性血流仪的有机组合，它的显示方式为：血管壁成像系统通常用灰阶显示，而血流则用多普勒模拟曲线法或彩色编码法，它集中了以上各仪器的优点，是目前超声血管诊断仪中较高级的一种。双功超声诊断髂动脉到腘动脉狭窄程度在50%以上的敏感性和特异性都是90%～95%，如果在第一个狭窄的下游有多处狭窄，检测下游狭窄的敏感性较低，为60%～65%。

3．计算机断层扫描血管成像（CTA）　即先向血管中注入对比剂，再进行CT扫描。CTA检测闭塞病变准确性很好，敏感性和特异性分别达到94%和100%。CTA与常规血管造影相比各有其优缺点，但CTA不需要经动脉插管，从而也就避免了插管所能造成的血管痉挛、动脉硬化斑块脱落等情况，更易被无明显症状的患者所接受。CTA因为扫描厚度的问题会漏掉局限狭窄。CTA的缺点是造影剂对氮质血症患者有肾毒性，而且还受到X线辐射，尽管其辐射剂量比经导管血管造影少。

4．磁共振血管显像（MRA）　是血管成像的MRI技术，一般无需注射对比剂即可使血管显影，安全无创，但对显示小血管仍不够满意，还不能完全替代血管造影。和双功超声类似，四肢MRA可用于诊断外周动脉病变确切的解剖位置和狭窄程度。但MRA有其特有的局限性，因为血液湍流形成的影像，MRA会高估狭窄的程度。金属夹会引起类似血管闭塞的假象。

5．血管造影　是诊断下肢动脉疾病的“金标准”。但血管造影具有有创检查的危险性及造影剂所导致的肾毒性作用，且费用较高，不适用于健康筛查。

【治疗】　近年来四肢动脉病变的介入治疗有很大进展，包括PTA和经皮血管内支架置入术，支架置入可防止再狭窄，明显提高PTA的疗效。据报道，支架置入可使4年血管畅通失败相对危险降低39%，目前的观点认为介入治疗不仅适用于狭窄段相对较短者，对狭窄段相对较长（＞10cm）者仍然有效；介入治疗不仅适用于管腔狭窄者，对管腔内血栓形成导致血管闭塞者，在使用链激酶基础上仍可奏效；对新发生的血管闭塞（＜1个月）进行介入治疗前，先通过导管注入链激酶溶解已形成的血栓。有人主张对慢性血管闭塞也可采用溶栓治疗，由于病变部位和程度不同，介入治疗的效果也不一致。对于锁骨下动脉狭窄或闭塞病变，介入治疗已成为首选的方法，局限性髂总动脉和髂动脉病变，介入治疗使症状完全缓解临床疗效达3年者分别为90%和95%，髂外动脉病变则分别为85%和95%（图2－5，图2－6），而腹股沟以下多水平病变者为60%。

图2－5　髂动脉术前

图2－6　支架置入术后

对于下肢动脉闭塞病变，选择手术适应证要遵守以下原则，严重的间歇性跛行、静息痛、缺血性坏疽以及长期不愈合的缺血性溃疡，无论是否并发糖尿病，都应争取手术，挽救肢体。间歇性跛行时进行动脉重建或者腔内治疗的手术适应证是相对的，即严重的、距离100m以内的间歇性跛行，严重影响生活和工作质量者可考虑手术治疗（图2－7，图2－8）。

由Fontaine提出的临床分期对确立治疗方案有重要意义：

Ⅰ期：缺乏症状但可客观上诊断的周围动脉疾病。

图2－7　腘动脉闭塞病变

图2－8　球囊扩张后

Ⅱ期：间歇性跛行。

Ⅲ期：静息痛。

Ⅳ期：坏疽。

Ⅱ期常常被划分为Ⅱa期（绝对跛行距离＞200m）和Ⅱb期（绝对跛行距离≤200m）。与临床更为相关的区别是“跛行距离主观满意／耐受性较好”和“跛行距离主观不满意／耐受性较差”。由于损伤（褥疮、手足病治疗等）和（或）伴随的疾病（例如慢性静脉功能不全），坏疽和溃疡也会出现在Ⅰ期和Ⅱ期。但是，鉴于这些情况的预后良好，必须将这些损伤与Ⅳ期坏疽相区分，可以相应地称为“复杂性Ⅰ期”和“复杂性Ⅱ期”。

真正的Ⅲ期和Ⅳ期（“严重肢体缺血”）是以静息痛持续至少2周和（或）出现自发性坏疽为特征，伴随有收缩期外周动脉压＜50mmHg。

对轻度的间跛患者，可根据患者的意愿及流出道的情况考虑是否行手术治疗。足部静息病、坏疽和溃疡预示患者将丧失肢体，手术以挽救肢体为目的，所以手术指征是绝对的，主要手术式包括动脉内膜剥脱和成形术和各种血管移植和重建手术。