锁骨下动脉闭塞性疾病

锁骨下动脉狭窄或闭塞的主要病因为动脉粥样硬化和大动脉炎，其他少见的病因有纤维肌性增生、放疗后纤维化、外伤、先天性主动脉闭锁和锁骨下动脉瘤等。早年研究发现，当锁骨下动脉狭窄或闭塞时，可出现锁骨下动脉窃血现象，即由于锁骨下动脉或无名动脉的近侧发生狭窄或闭塞，而引起狭窄远侧的同侧椎动脉内血流发生逆流的一种异常血流动力学现象。1961年Fisher将此现象命名为锁骨下动脉窃血综合征。而当椎动脉开口远侧的锁骨下动脉狭窄或闭塞时，则主要表现为上肢缺血症状，其发生率明显低于其近段狭窄或闭塞者。锁骨下动脉狭窄已引起明显的椎－基底动脉和（或）肱动脉缺血时，治疗方式可有3种，即：胸动脉内膜切除术、胸外旁路移植手术和PTA或支架治疗。前者手术创伤大，并发症的发生率高达23%，包括乳糜胸、动脉内膜切除处血栓形成、气胸、胸腔积液、颈部淋巴瘘、膈神经麻痹和Honer综合征等，病死率达8%。胸外旁路移植手术病死率较低，但并发症的发生率也达8%～ 15%。1980年Bachman首次报道，经皮腔内血管成形术（PTA）治疗锁骨下动脉狭窄，经过20年的发展，PTA和支架置入术已成为治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的重要手段。实践证明，PTA和支架置入术是一种安全有效的非外科治疗方式，并发症的发生率极低，文献报道总体并发症为5%，神经系统并发症占1%。

【病理解剖】　锁骨下动脉解剖：右锁骨下动脉是头臂动脉干的一个分支，左锁骨下动脉直接起源于主动脉弓远端。锁骨下动脉的主要分支有椎动脉、乳内动脉、甲状颈动脉干、肋动脉干和肩胛背动脉。锁骨下动脉在第一肋骨外侧、肋颈动脉干起始处远端延续为腋动脉。

锁骨下动脉与头臂动脉干均参与脑和上肢的供血。椎动脉开口较近的锁骨下动脉严重狭窄或闭塞时，由于侧支循环的建立，可发生锁骨下动脉窃血综合征。窃血途经有以下几种：①从健侧椎动脉－基底动脉起始处－患侧椎动脉－患侧锁骨下动脉的远心段。②左锁骨下动脉和无名动脉近心段同时闭塞时，血液经两侧后交通动脉－基底动脉－患侧椎动脉－患侧锁骨下动脉的远心段。③健侧颈内动脉－后交通动脉－基底动脉－患侧椎动脉－患侧锁骨下动脉的远心段。其他至病变锁骨下动脉的侧支可来自甲状颈干、甲状腺上、下动脉、乳内动脉、颈外动脉分支和肋间动脉。就侧支循环血流量而言，最重要的是椎－基底动脉通路，其血液的来源为健侧椎动脉，分流量可高达62～120ml／min，是造成锁骨下动脉窃血综合征的主要原因。如健侧椎动脉阻塞或血流量由于其他因素减少时，就会建立起一个颈动脉－基底动脉侧支循环，基底动脉血液反流。因此，形成锁骨下动脉窃血综合征的主要条件是锁骨下动脉或无名动脉近端重度狭窄或闭塞及椎－基底动脉系统通畅。

锁骨下动脉窃血症状取决于Willis环的解剖完整性和颈动脉系统通畅程度，如Willis环完整则不会发生脑缺血，此时，血流上行经未受累椎动脉，再经基底动脉向下逆行到受累椎动脉并进入锁骨下动脉（椎基动脉缺血），同时两侧颈内动脉参与供血。

【临床表现】　锁骨下动脉窃血综合征以40—60岁的男性多见。75%的患者左侧受累，运动时症状加重。查体可见与狭窄或闭塞同侧的桡动脉搏动减弱或消失，锁骨下区可闻血管杂音，双上肢血压压差＞10mmHg（狭窄侧低）。

1988年Erbstein报道，40%的患者由于枕叶、脑干和上段脊髓缺血，表现为基底动脉缺血症状。如眩晕、头痛、晕厥、轻瘫、麻痹、感觉异常、复视、发音困难、同侧偏瘫等。3%的患者仅有上肢症状，表现为间歇性上肢活动功能受限、静息痛、感觉异常、无力和皮温降低。但是，缺血症状的严重程度取决于病变部位。病变部位愈远，通过甲状颈动脉干和肋颈动脉干的侧支循环差，症状愈重。多数患者可能没有症状，只有并发其他脑外血管病变，尤其是在颈动脉分叉处发生病变时才会产生脑供血不足症状。是否产生症状取决于以下几点。

1．健侧椎动脉口径的大小以及是否存在病变。

2．Willis环的解剖完整性和通畅程度。

3．供给患侧上肢的其他来源的侧支循环血量的大小（特别是甲状颈干和肋颈干）。

4．脑动脉有无其他病变。

【诊断】　临床诊断锁骨下动脉窃血综合征并不困难，患侧上肢动脉收缩压低于健侧20mmHg（2．6kPa），同时有上述症状。但是，部分患者尽管有锁骨下动脉狭窄和闭塞，临床症状却不明显。1977年Cartlidge报道，1114例头臂动脉干和锁骨下动脉闭塞患者中只有168例（15．1%）有锁骨下动脉缺血的表现。为了评价动脉狭窄严重程度，需采集相关病史、评价脉搏状况、确定双上肢动脉压差，行颈动脉和锁骨下动脉超声检查。对于椎－基底动脉供血不足症状的患者，做头颅CT和MRI检查，确定脑形态学变化。血管造影和血管内超声检查对于评价狭窄病变类型、形态、范围以及与其他血管的关系价值最大，并且还可以测量跨狭窄压力阶差。

1．造影目的

（1）确定狭窄以及闭塞的范围与性质。

（2）确定血流的改变方式。造影体位选择正位和病变侧斜位。首先做主动脉弓造影显示锁骨下动脉开口部病变及是否合并头臂干或颈动脉病变。然后做选择性锁骨下动脉造影，摄片时间应＞10s，以确定同侧椎动脉和锁骨下动脉逆行灌注情况。有时还需做选择性椎动脉造影。

2．造影表现

（1）局限或节段性狭窄－闭塞病变：动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉开口或近心段，呈偏心局限性狭窄阻塞。大动脉炎多为长段的向心性狭窄阻塞，常侵犯锁骨下动脉甲状颈干以远段。多数病人的狭窄位于左侧锁骨下动脉，而头臂动脉或右锁骨下动脉病变仅占4．5%～33%。这可能是由于左侧锁骨下动脉起始部角度较锐，血流通过时容易产生湍流，进而形成粥样斑块。

（2）椎动脉－锁骨下动脉逆向充盈：患侧椎动脉一锁骨下动脉充盈时间晚于对侧。

（3）其他侧支循环：如甲状颈干、肋颈干粗大与颈外动脉吻合支开放等。

【介入治疗】　介入治疗包括经皮穿刺锁骨下动脉成形术（PTA）和支架置入术。

1．适应证

（1）PTA：①环形、短段（＜3cm）、无溃疡、钙化及新鲜血栓形成的锁骨下动脉狭窄；②手术后狭窄。

（2）支架置入术：①有溃疡、严重钙化的狭窄；②PTA疗效不满意或PTA治疗时发生内膜撕裂。

除了考虑锁骨下动脉狭窄程度及病变性质外，还要根据患者临床表现来确定是否行PTA和支架治疗。一般认为在上肢负重或静息时有明显上肢缺血症状者应行PTA和支架治疗。当患肢出现静息痛、手指缺血甚至坏死时往往提示病变严重，PTA或支架治疗可能难以达到治疗目的，可作为介入治疗的相对禁忌证。

2．并发症及其预防　介入治疗锁骨下动脉狭窄和闭塞的并发症发生率低，是一种安全的治疗手段。Kachel等统计1018例锁骨下动脉介入治疗的并发症发生率为2．8%，其中脑卒中发生率为0．2%。Mathias等统计484例锁骨下动脉介入治疗的并发症有短暂性脑缺血发作0．6%，受治动脉远端栓塞0．8%，动脉径路血肿0．2%，径路血管假性动脉瘤形成0．6%，多器官功能障碍病死率0．2%，总发生率为2．4%。综合文献报道介入治疗的并发症发生率为3．4%。

3．临床疗效　PTA成功标准：①术后残余狭窄＜30%；②术后狭窄远端与近端压力梯度差＜20mmHg或术后患肢血压与健侧血压之差＜30mmHg；③临床症状改善；④随访3个月以上TCD及颈部血管超声检查未发现再狭窄。

PTA和支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的即刻成功率平均分别为94．1%和58．3%。长期通畅率较高，其中支架治疗者高于单纯PTA治疗者（图2－9，图2－10）。Mathias等报道采取两种介入治疗484例锁骨下动脉狭窄或闭塞，其中狭窄416例，闭塞68例，平均年龄（66±4．8）岁。术后2年、3年平均通畅率分别为82．1%和75．6%，其中狭窄组分别为83．6%和76．6%，闭塞组分别为74．2%和68%。两组5年继发性通畅率为76%，症状复发率为11%。国内金征宇等报道76例锁骨下动脉严重狭窄或完全闭塞患者，其中69例狭窄者PTA成功率为91．3%，6例扩张后残存狭窄达40%～60%者置入支架治疗；7例完全闭塞者中的5例单纯PTA达到再通、2例需要置入支架。PTA和支架治疗后的再狭窄率较低，对于再狭窄病例，再次介入治疗的效果好。Henry等报道135例锁骨下动脉狭窄或闭塞患者行PTA和支架置入术治疗，对全部病例平均随访（51．8±37．5）个月，再狭窄率为14%（19例／135例），其中单纯PTA再狭窄13例（18．8%），支架再狭窄6例（9%）。

PTA的治疗效果受锁骨下动脉狭窄的病因影响。大动脉炎患者，由于纤维结缔组织增生，管壁增厚可承受较大的压力，球囊扩张较为困难或扩张后管壁弹性回缩可造成再狭窄，单纯PTA治疗效果欠佳。球囊扩张后置入支架可预防再狭窄。动脉粥样硬化患者，由于胆固醇在血管内膜的沉积使管腔狭窄闭塞，PTA可使斑块碎裂，内中膜断裂，单纯PTA可能获得较好的临床疗效。

图2－9　左锁骨下动脉狭窄

图2－10　支架置入术后

（杨　滨）

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