房室交界区折返性心动过速的路径

房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的室上性心动过速。这种心律失常女性多见，通常在40岁之前发病，发作年龄的中位数是28岁。房室结和希氏束均位于Koch三角内，Koch三角由三尖瓣隔瓣、Todaro腱和冠状静脉窦口连接形成的三角形区域。希氏束位于该三角的顶部。房室结位于右心房间隔面的心内膜下，在希氏束的近后端。

1．AVNRT的发生机制　为房室结存在可形成折返的功能性双径路，目前认为其折返环路为解剖性而非功能性。房室结或房室交界区存在所谓的慢径路和快径路，慢径路位于冠状窦和三尖瓣隔瓣之间的Koch三角下部，快径路则位于Todaro腱的上部或希氏束上部。房室结双径路现象在正常人中也能检测到，已有达到一定的电生理条件，快、慢径之间才能构成折返。传统观点认为，AVNRT发生的机制是房室结可能存在两条纵向分离的路径，一条是缓慢传导的α径路，其不应期短；另一条是快速传导的β径路，不应期长。AVNRT的发生需要三要素：①房室结内存在传导速度和不应期截然不同的两条径路；②适时的房性期前收缩使心房除极下传时，房室结快径路较早地进入有效不应期而不能下传，激动只能沿慢径路下传，一方面经共同通道下传心室，同时又沿快径路逆传至慢径路，并逆向激动心房；③如慢径路能够较快地脱离前次激动后的不应期，则可经快径路逆传激动心房，同时又能沿慢径路下传，再次激动心室，形成折返。

2．房室结折返的类型

（1）慢－快型　此型占AVNRT的90%。折返环经慢径前传，快径逆传。最早的心房激动点通常在Koch三角的尖部。这种类型的AVNRT发生时，心房和心室激动几乎同时发生，AH间期相对较长（超过200ms）并且HA间期相对较短（低于70ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现为假r’波，在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联表现为假s波。慢快型AVNRT的折返环路激动顺序依次为：快径→房间隔→左心房→左心房后间隔→冠状静脉窦→低位右心房间隔（Koch三角）→慢径（房室结）→回到快径。因此，在低位右心房间隔消融可成功阻断或改良慢径路。

（2）慢－慢型　此型较少见，属非典型AVNRT，折返环经慢径或中间径路前传，经第2条慢径逆传。最早逆传心房激动点沿近端冠状窦顶部分布，少数情况下在Koch三角的后下部。慢径前传使AH间期长（超过200ms），HA间期通常较短，但范围比典型AVNRT宽（－30～260ms，通常超过70ms）。室房（VA）间期（测定心室激动起点之间的间期，测量位置在记录到心房电活动的电极处）可能延长，达76～168ms，而AH／HA仍超过1。

（3）快－慢型　此型较少见。折返环经快径前传，慢径逆传。心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间，或冠状静脉窦口内，AH间期短于HA间期（30～ 185ms比135～435ms），产生长RP心动过速。