房室折返性心动过速

房室折返性心动过速（AVRT）是由旁路前传或逆传，心房、心室及正常房室传导系统均参与折返的一种室上性心动过速。旁路的形成是发育过程中遗留的，在胚胎早期，房室心肌是相连的。发育过程中，心内膜垫和房室沟组织形成中央纤维体和房室环，隔断了房室间心肌的联系而只能通过房室结联系，保证了正常的房室传导。但有时遗留一些散在的房室间相连的心肌，则成为异常房室旁路。房室旁路可分为显性房室旁路、隐匿性房室旁路和慢传导房室旁路。显性房室旁路具有前传功能并可在心电图上表现出预激波。隐匿性房室旁路没有前传功能，只有逆传功能。慢传导房室旁路实际上是具有递减传导功能的隐匿性房室慢旁路。旁路引起的阵发性房室折返性心动过速，按照其折返方向的不同可分为顺向型AVRT和逆向型AVRT。前者指房室结作为环形折返的前传支，而旁路则作为折返的逆传支，表现为窄QRS心动过速；后者指旁路作为前传支，房室结为逆传支，表现为宽QRS心动过速。顺向型AVRT逆向P波的极性方向依赖于旁路插入心房的位置，对定位旁路有帮助。但有时候P波通常在ST段内，其形态可能不易判断。一般来说，Ⅰ，V1导联和下壁导联的P波形态最有用。Ⅰ导联P波矢量负向，高度提示左侧游离壁旁路。而Ⅰ导联P波正向，高度提示右侧游离壁旁路。另一方面，V1导联P波负向，高度提示右侧旁路。下壁导联的P波正向或负向分别提示旁路位置的高或低。后间隔旁路V1，aVR和aVL导联P波正向，下壁导联的P波负向。左后旁路的下壁导联P波也为负向，但Ⅱ导联P波倒置幅度大于Ⅲ导联，aVR导联的正向P波幅度大于aVL导联，aVL导联P波通常是等电位线水平。左侧壁旁路时，Ⅰ导联和aVL导联P波负向，随着旁路位置向上移动，Ⅲ导联正向P波趋向大于Ⅱ导联和aVF导联的P波。

【病例分析】　患者，女，50岁。因发作性心悸10余年入院。其食管心动图窦性心律时和心悸发作时见图3－20和图3－21。窦性心电图见图3－22。

图3－20　患者食管心动图窦性心律时

图3－21　患者食管心动图心悸发作时

图3－22　窦性心电图

患者心悸发作时心电图见图3－23。

患者心悸发作时腔内心电图见图3－24。

图3－25为电生理检查时S2R的在390ms时有跳跃性延长（＞70ms）并诱发出心动过速，图3－26中可见术后跳跃性延长消失，消融成功。

图3－23　发作时心电图

图3－24　发作时腔内心电图

图3－25　电生理检查时有跳跃性延长并诱发心动过速

图3－26　术后跳跃性延长消失，消融成功