急性心肌梗死危险分层

（一）经皮冠脉介入治疗和溶栓治疗

冠脉内介入治疗较静脉溶栓治疗更有优势：①减少了颅内出血的风险；②减少了溶栓后输血的可能；③降低了心肌梗死近期和远期的病死率；④再发心肌缺血的可能；⑤梗死相关冠脉再闭塞的发生率。

对于首诊于小医院的胸痛患者或在某些地区无法进行经皮冠脉介入治疗。需要根据入院时心电图、临床表现及血清生化标记物和影像学检查结果对患者进行初步危险分层。判断可能从溶栓治疗中获益的患者尤为重要。胸痛发作时间短、有大面积广泛心肌梗死表现者将从再灌注治疗中最为获益。对于大部分患者，应用上文所述ST段偏移分析方法，可以作出急性心肌梗死的正确判断。由于缺少有经验的医生、缺少设施完备的心脏介入中心，Topol等建议设立地区性的“急救中心”，拥有有经验的医护人员，能处理大量急性心肌缺血患者。

（二）识别高危患者

根据以下4点，筛选需行冠脉内介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者：①缺血区的面积和严重程度；②有传导障碍（详见第三节）；③危险指数；④胸痛发作距入院时间。

（1）心肌缺血区面积的评估：如上所述，通过心电图分析，可以迅速判断ST段抬高型心肌梗死患者心肌缺血的面积。

左心室前壁梗死：通过分析ST段偏移方向，可以显示前降支闭塞部位。离发出前降支部位越近，缺血面积越大。

左心室下后壁梗死：右冠脉近端闭塞（V4R导联）时，右心室受累，发生高度房室阻滞的可能性大。

左心室后壁梗死：后壁缺血的程度可通过胸前导联出现ST段压低的导联数目以及ST段压低的程度来判断。

左心室后侧壁梗死Ⅰ，aVL，V3和V6导联ST段抬高提示左心室后侧壁心肌缺血。

（2）心肌缺血的严重程度；Sclarovsky和Birnbaum等指出，通过心电图可以判断典型急性ST抬高型心肌梗死的心肌缺血程度。将冠脉闭塞后心肌缺血的程度从轻到重分为3级（图5－87至图5－89）。

图5－87　下壁和前壁心肌梗死Ⅰ级心肌缺血。A．急性下后侧壁心肌梗死。注意Ⅱ，Ⅲ，aVF，V5和V6导联T波对称高尖，无ST段偏移；B．急性前壁心肌梗死。V2～V5导联T波对称高尖，无ST段偏移

图5－88　下壁和前壁心肌梗死2级心肌缺血。A．急性下后壁心肌梗死。Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高，无QRS波终末部变形。B．急性前壁心肌梗死。注意胸前导联ST段抬高，无QRS波终末部变形

图5－89　下壁和前壁心肌梗死3级心肌缺血。A．急性下后壁心肌梗死。Ⅱ，Ⅲ、aVF导联ST段抬高，QRS波终末部变形，J点抬高／R波振幅＞0．5。B．急性前壁心肌梗死。V2～V5导联ST段抬高，QRS波终末部变形，S波消失

1级：T波对称高尖，无ST段抬高。

2级：ST段抬高，无QRS波终末变形。

3级：QRS波终末变形，ST段抬高，J点抬高幅度／R波振幅＞0．5。

作者还分析了3个不同级别患者的预后，发现其预后与住院期间病死率、心肌梗死最终范围、左心室功能障碍的严重程度以及病死率相关。

早期再灌注治疗（胸痛症状发作后2h）对于2级和3级心肌缺血患者同样受益。晚期再灌注治疗的患者受益较少，3级心肌缺血患者住院期间的病死率很高。上述情况表明，心肌缺血的级别与症状发作时间长短相关，可判断心肌缺血是否能逆转。3级心肌缺血患者并发症的发生率很高，如高度房室阻滞、再梗死等。这些资料表明，3级心肌缺血患者应尽早行经皮冠脉介入治疗。

（3）危险指数：除心电图分析之外，还可以借助以下指标对急性ST段抬高型心肌梗死患者进行危险分层。近来，Wiviott等报道的危险指数，通过分析大批临床试验中接受溶栓治疗患者年龄、生命体征等准确判断患者住院期间的病死率（表5－3）。

表5－3　急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期间病死率与危险指数的关系

注：除外心率＜30／min和＞150／min的患者。危险指数＝心率×（年龄／10）×2／收缩压

（4）胸痛发作距入院时间：心肌缺血时ST段改变的情况对在灌注治疗是否可行起决定性作用。识别能从开通犯罪冠脉、阻滞或降低心肌细胞损伤坏死中获益的患者。遗憾的是，胸痛发作距心电图诊断急性心肌梗死之间的时间间隔一般较长，心肌细胞已经从缺血阶段开始进入坏死阶段，心电图出现病理性Q波。那么，怎样确定再灌注治疗的时间窗呢？

时间窗：再灌注治疗的首要原则是冠脉闭塞后尽早开通冠脉，而没有明确的时间限制。从出现症状至心肌坏死之间的时间窗也受缺血区侧支循环情况或冠脉间歇性闭塞的影响。

一过性病理性Q波：首先要认识到病理性Q波并不是心肌坏死的同一语。广泛心肌缺血可引起一过性病理性Q波，这是由于记录电极下心肌细胞缺血丧失激动能力，出现传导延迟所致。新出现病理性Q波的患者应接受再灌注治疗，其能挽救大面积濒死心肌。ST段抬高心肌梗死心电图QRS波呈QR型时，再灌注治疗可能使病理性Q波消失，限制心肌坏死的范围（图5－90）。大面积前壁心肌梗死，新出现右束支阻滞，也可以出现上述类似情况（图5－91）。

与接受溶栓治疗的患者不同，接受经皮冠脉介入治疗的患者，开放闭塞冠脉减少心肌坏死的效果一般不受患者胸痛症状持续时间的影响。对于症状出现时间超过3h，尤其是大面积心肌缺血的患者，经皮冠脉介入治疗较溶栓治疗能挽救更大面积的濒死心肌。

图5－90　A．急性前间隔心肌梗死。aVL和V2导联出现病理性Q波。B．溶栓治疗成功后，病理性Q波消失，提示该部分心肌组织存活

图5－91　大面积严重前壁心肌缺血致右束支阻滞时的病理性Q波。A．急性前壁心肌梗死患者，由于前降支第一间隔支近端闭塞，患者入院时心电图表现为获得性右束支阻滞，V1导联呈QR型；B．经皮冠脉成形术，心肌再灌注3min后心电图显示右束支阻滞消失，V1～V4导联T波终末倒置。PR间期从0．24s（A）缩短至0．16s（B）。上述表现提示前间隔心肌再灌注，房室结以下部位传导恢复正常