【术前护理】
1．一般准备
（1）术者要向患者及家属讲明手术的主要操作过程、危险性、可能的并发症及其处理措施。
（2）详细询问过敏史，包括食物、药物、碘和金属过敏史。
（3）触诊双侧桡动脉或双侧股动脉和足背动脉搏动并听诊有无血管杂音，拟行桡动脉途径手术者，需做Allen试验并将结果记录在手术申请单上。
（4）深吸气、屏气、咳嗽及床上排尿、排便训练。
（5）双侧腹股沟区备皮（桡动脉途径的双上肢备皮）。
（6）对过度紧张焦虑的患者，术前一晚给适当镇静药口服，保证休息。
（7）术前6h禁食、禁水并建立静脉通道酌情补液。
（8）签署手术知情同意书。
（9）核实手术押金的落实情况。
2．常规检查项目
（1）血、尿、粪常规及粪隐血。
（2）血生化（尤其肾功能、肝功能、电解质、心肌标记物）和血清学检查。
（3）检测血小板聚集功能，了解有无阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗。
（4）心电图和（或）Holter检查，以了解术前心肌缺血的部位、程度和有无影响手术安全的心律失常。
（5）心肌梗死或心功能不全的患者，术前行超声心动图检查，了解室壁运动、有无室壁瘤、左心室附壁血栓和左心室功能，以便判断靶病变部位和选择恰当的血运重建策略。
3．药物准备
（1）术前3～5d开始口服氯吡格雷75mg／d，阿司匹林100～150mg／d；如为急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。
（2）在进行介入操作前，确认患者已经肝素化。
（3）对于急性冠状动脉综合征患者，他汀类药物其重要性不亚于抗血小板药物。
4．特殊准备
（1）对术中急性闭塞风险高、心功能较差和高危左主干病变等患者，要事先通知心血管外科做急诊搭桥手术的准备。
（2）对术前肾功能异常（尤其肌酐清除率＜30ml／min）的患者，术前6～12h至术后12h持续静脉输入等渗生理盐水1～1．5ml／（kg·h）水化治疗，监测尿量，对左心功能不全者要监测血流动力学和合理使用利尿药；术中使用等渗对比剂并严格控制用量。
5．导管室护理
（1）物品准备
①仪器的准备：熟练掌握各种监测仪器的使用。确保各种抢救仪器的正常运转，如心电监测仪、呼吸机、除颤仪、临时起搏器、主动脉球囊反搏泵（intra aortic balloon pump，IABP）及旋磨仪、吸引器、输液泵、给氧系统等。
②常规手术器械包的准备：手术器械包严格执行无菌操作，定期检查消毒日期。
③PCI器械的准备：术中导管材料要准备齐全，要求护士要熟悉各种导管、支架、导丝的型号、直径、长度、用途，及时检查导管的消毒日期。
④急救药品的准备：导管室常用的急救药品主要有血管活性药，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等；抗心律失常药，如利多卡因、胺碘酮、阿托品、普罗帕酮等；抗栓药物，如肝素、氯吡格雷、替罗非班（血小板Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药）；抗过敏药物，如苯海拉明、地塞米松等；降压药物和血管扩张药，如卡托普利片、硝苯地平片、合贝爽针剂、硝酸甘油针剂、硝普钠针剂等；其他，甲氧氯普胺、维生素B6及毛花苷C、呋塞米、氨茶碱等。急救药品要天天交接，及时补充数量。
（2）术前护理配合
①认真查对病历，了解患者姓名、年龄及各种检查结果，如生化、凝血检查、传染病系列（乙肝5项、HIV及TP抗体）、X线胸片、心脏彩超、腹部B超等。
②将患者平卧于导管室床上，连接心电监测，连接吸氧管，检查静脉通道。
③备好术中台上常规用药，硝酸甘油10mg加入0．9%生理盐水100ml内（1ml＝100μg硝酸甘油）、利多卡因200mg，肝素盐水（0．9%生理盐水500ml＋肝素2 000U）。不锈钢无菌盘内放入配好的肝素盐水用于术中冲洗各种导管。
④准备无菌手术操作台：提供术中所用物品、手术器械、动脉鞘管、三连三通、三环注射器、高压连接管、造影导管、造影导丝、穿刺针、静脉输液管、无菌手套。
⑤协助术者穿好无菌手术衣，戴无菌手套。
⑥协助术者用消毒液给患者手术部位进行皮肤消毒，消毒范围在手术野及其外15cm以上，部位由内向外擦拭2遍，铺无菌手术单时准确到位。从上到下一次铺好，切勿移动，以防污染手术野。
⑦血管床的影像增强器、操作手柄、铅屏风等可能与患者和术者在术中接触的一切物品需用特制的无菌塑料罩套好，严格执行无菌操作规程。
⑧与术者连接肝素盐水、对比剂、连接三连三通管、连接压力换能器并测零点。连接时要特别注意各输液管道的排气情况，防止在介入操作时出现冠脉内气栓，给患者带来不必要的危险。
【术中护理配合】 术中要保持静脉输液、对比剂、氧气各种管道的通畅。遵医嘱根据患者体重给予肝素化，手术超过1h提醒医师追加肝素1 000～2 000U，对比剂超过300ml时，提醒医师。
专职监测护士术中要密切监测患者的血压、心律、心率、动脉压波形的变化，准确记录压力数据，若压力曲线不好要及时提醒手术医师，必要时停止操作，待压力恢复后再进行。
巡回护士术中要密切观察患者术中的主诉、神志、生命体征的变化及皮肤有无过敏反应。巡回护士要准确记录介入手术部位，手术步骤，手术开始、结束时间，手术参与者术中消耗材料，详细准确记录患者的血压、心律、心率及球囊支架扩张的时间、压力。巡回护士要做到及时、准确、有效为台上手术医师提供各种专用器械（各种导管、导丝、球囊、支架），熟练操作各种监测仪器，调节各种仪器的参数（心电监测仪、呼吸机、除颤器、临时起搏器、IABP及血管内超声仪、旋磨仪），医师下达医嘱后要迅速、准确完成各种处置，配合医师处理突发的临床事件，以保证手术的顺利进行。
【术后护理】
1．一般护理
（1）介入手术的患者回到病房后进行持续心电监护，要严密观察患者的心率、心律、血压及心电图变化，告知患者如有胸闷、胸痛、出汗、心慌等不适应及时通知医护人员，须高度重视，及时发现支架血栓形成或冠状动脉急性再闭塞，立即采取必要措施。
（2）查看血管穿刺部位有无出血、血肿，比较双侧肢体的皮肤温度、颜色、静脉回流及足背动脉（或桡动脉）搏动情况。股动脉穿刺部位弹力绷带加压包扎12h，之后改成非加压包扎，12～24h可以在床上活动，无血管并发症者24h后可下床活动。桡动脉穿刺者腕关节制动24h，术后3h放松绷带，6h后取下弹力绷带。
（3）对卧床期间排尿困难者，可在医师协助下在床上排尿，仍排尿困难者，应及时导尿，以免因为尿潴留引起心率、血压波动。
（4）术后可进食清淡、易消化饮食，鼓励患者应少量多次饮水，一般为6～8h内饮水1 000～2 000ml，以利于对比剂的排泄，减轻对肾的损害。
（5）置入药物洗脱支架者，术后双联抗血小板时间至少12个月（阿司匹林100mg／d，氯吡格雷75mg／d），之后阿司匹林长期服用；期间注意监测血小板数目、血小板聚集功能和有无消化道出血等情况；对于术后需要持续静脉输注GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药者，要监测血小板聚集功能和血小板数目，防止致命性出血并发症的发生。
（6）监测心电图变化，术后6h常规复查CK及CK－MB及肌钙蛋白的变化，了解有无术后新发心肌梗死。
（7）对于具有对比剂肾病高危因素的患者，术后2～3d要及时复查肾功能。
2．并发症的观察和处理
（1）严重心律失常：由导管压力嵌顿堵塞冠状动脉，静脉推注对比剂时间过长、量过多，或冠状动脉病变使对比剂排出不畅、淤滞、冠状动脉内缺血所致。多源性室性期前收缩、短暂性室性心动过速往往为一过性，不产生严重的临床后果。心房颤动、心房扑动可引起血流动力学异常；心室颤动、心室停搏可危及生命。术中操作者动作应轻柔，减少对冠状动脉的刺激，尽可能减少静脉推注对比剂剂量，缩短推注时间。一旦发生冠状动脉内对比剂淤滞、压力下降、心律失常，应立即撤出心导管并嘱患者用力咳嗽，排出对比剂。心室颤动者应立即除颤。如患者原有房室传导阻滞或窦性心律失常，尤其是右冠状动脉病变者，行PTCA前安置临时心脏起搏器保护。
（2）血管迷走神经反射：表现为血压降低，心率进行性缓慢，面色苍白、出汗、恶心等。护理措施：术后严密观察心率及血压变化，保持液路通畅，拔管前鞘管周围皮下注射利多卡因减轻疼痛，拔管时备好急救药品，在拔管过程中及拔管后密切监测血压变化，随时配合抢救。当迷走反射发生时，应立即使患者头偏向一侧，中流量吸氧，遵医嘱分别迅速补液并静脉注射阿托品对抗迷走神经作用，提升心率，使用多巴胺维持血压，并给予生理盐水补液，直至血压、心率稳定。
（3）穿刺部位出血和血肿：发生出血或血肿的危险因素有患者的年龄、性别、体重，周围血管病变情况，高血压、抗血栓治疗强度，操作过程，术后活动时间等。预防关键在于术前合理控制血压，术中提高动脉穿刺成功率和操作技能，术后严格压迫止血及制动。
（4）可疑腹膜后出血者：应快速静脉补液，争取时间行超声和腹部CT检查明确诊断；对确诊腹膜后出血者，根据血压、血红蛋白（或血细胞比积）变化，快速补液或输血，如补液或输血中血压仍难维持者，急诊外科手术修补。
（5）发生动静脉瘘者，先保守治疗，无效者请外科手术修补。
（6）发生假性动脉瘤者，根据超声检查结果采取手工压迫、超声引导下瘤腔内注射凝血酶粉的方法消除瘤腔，之后理疗促进积血吸收。
（7）因卧床导致下肢深静脉血栓者，应及时发现，尽早给予抗凝或溶栓治疗，无效者请血管外科取栓或者放置下腔静脉滤器。
（8）术前存在肾功能损害者，术后继续水化治疗12h，600mg乙酰半胱氨酸，每日2次口服，连服1～2d；监测血肌酐变化，必要时血滤或透析治疗，防止永久性肾功能不全发生。
（9）心绞痛复发且持续不缓解者，尤其伴有心电图缺血改变或较术前缺血加重者，应急诊复查冠状动脉造影了解是否发生了支架内血栓。
（10）对于发生了支架内血栓者，根据现有条件、患者血流动力学情况、靶血管供血范围、术者对手术成功的把握以及患者和家属的愿望，选择药物治疗（包括溶栓、抗血小板和抗凝治疗等），再次PCI或急诊冠状动脉旁路移植术。
【健康指导】
1．预防危险因素 冠心病是多种危险因素作用于不同环节所致，应积极控制危险因素，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖及吸烟。
2．调整生活方式 低脂低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟限酒；坚持运动，锻炼身体，保持平和心情；避免饱餐，防止便秘，坚持服药，定期复查。
3．坚持按医嘱服用抗凝药物 支架是一种金属异物，血液中的血小板和纤维蛋白在支架处沉积，形成血栓。为了防止支架内血栓形成，除了术中常规应用肝素外，术后必须进行全身肝素化治疗。因此患者要掌握出血的常见症状和体征，如皮下有无淤血、牙龈有无出血、黑粪等。
4．定期复查 术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，以便及时调整药物，及时发现并发症，及时处理。
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