急腹症是临床上一组常见病，从广义上讲，凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现者均可称为急腹症。它涉及内、外、妇、儿等各科，除腹部消化、泌尿、生殖等三个系统器官的炎症、穿孔、出血、梗阻、损伤、感染中毒等各个方面外，还有一些非腹腔器官的疾病如胸腔、神经系统病变等也可引起类似腹部急性病变的表现。而通常所说的急腹症（acute abdomen）一般是指以急性腹痛为最先或主要的症状，以起病急、发展快、变化多、病情重为特点的一组腹部疾病。它是普通外科领域最重要的课题之一，在外科急诊工作中，无论是在大的医疗中心还是一般的市县级医院，急腹症占普通外科住院病人的25%～30%，由于多数急腹症起病急骤，病变呈进行性，发展迅速，延误诊断和治疗将对预后产生严重的影响，甚至造成一定的死亡。因此，正确诊治急腹症是外科医生的基本功，同时，提高急腹症的诊治水平对于降低医疗成本和风险、减轻病人痛苦、挽救病人生命也十分重要。可以这么说，急腹症诊治水平的高低也是一名普通外科医生是否成熟的标志。
一、急腹症的诊断
急腹症的诊断是否正确、及时将直接影响治疗的结果，甚至影响病人的生命。为了得到正确的诊断，必须进行详尽、有条理的诊断性探讨，详细而准确的病史、全面而细致的体格检查依然是诊断的基础，必要而适当的实验室和影像学检查协助以确诊。如果这些资料还不能为诊断提供足够的依据，而且在没必要进行紧急手术的条件下，定期的重复检查有助于了解疾病的进展情况，在某些情况下可避免外科手术治疗。
（一）病史
病史是诊断急腹症的重要依据之一，将决定着鉴别诊断的结果以及后续检查手段的选择。急腹症的首要症状是急性腹痛，所以，医生应围绕腹痛展开全面而有重点的询问，思路必须清晰，切忌主观、片面。应仔细询问其发病诱因、腹痛部位、性质与程度、伴随症状以及既往史等情况，从中得到启发。
1．现病史
（1）急性腹痛
①与诱因、发病年龄、性别、职业的关系：暴饮暴食以及大量脂肪饮食后出现腹痛，应考虑胰腺炎、急性胆囊炎、溃疡病穿孔；酗酒易发生急性胰腺炎；过度运动出现腹痛，常见于胃肠扭转、嵌顿疝、结石引起的泌尿系或胆系梗阻；服药后发生腹痛，如水杨酸类可出现溃疡病穿孔，巴比妥类应想到血卟啉病。
某些疾病只发生在特定的年龄段，如肠套叠、嵌顿性腹股沟疝、肠系膜淋巴结炎、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病等以幼年期多见；急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃和十二指肠溃疡急性穿孔、机械性肠梗阻、肠扭转等以青壮年多见；胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤以中老年人多见。另外，女性病人出现下腹部疼痛，应首先排除生殖系统疾病，如卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、盆腔炎。异位妊娠破裂发生于有性生活史的育龄期女性。铅中毒绞痛有长期的铅接触史。
②部位及其变化：腹痛部位一般可以反映腹腔不同器官的病变，尤其是腹痛的最痛部位和好发部位对明确急腹症的病因有重要意义。如右上腹痛可提示急性胆囊炎、胆石症胆管炎、肝右叶脓肿等；中上腹痛多为溃疡病；左上腹痛则多为急性胰腺炎、脾破裂；右下腹痛最常见的是阑尾炎，还有回盲部结核、输尿管结石、附件炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂，后四者也可见于左下腹，左下腹痛还可有乙状结肠扭转；脐周痛多为急性肠梗阻、肠蛔虫症。
但是，腹痛部位与病变部位不符者也不少，或者说最初出现的腹痛并不一定就是病变所在，腹痛部位可随病变的发展而发生有规律的变化，如转移、扩散或延及、放射等。典型的急性阑尾炎，开始时疼痛在中上腹或脐周，而后才转移到右下腹并固定，穿孔后疼痛扩散到整个下腹，最后至全腹；消化性溃疡穿孔时腹痛开始位于上腹部，当胃内容物沿右结肠旁沟流下时疼痛转移至右下腹。此外，急性胰腺炎疼痛可扩散至左腰背部；而输尿管结石绞痛则向同侧外阴部和大腿内侧放射，急性胆囊炎多有右肩部放射痛，脾破裂则有左肩放射痛。有些疾病虽表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如肺炎、急性心肌梗死、急性心包炎等。由于解剖变异的存在，还需注意异位内脏病变引起的腹痛，如肝下阑尾、左下腹阑尾、全内脏转位等。
为了便于临床诊断与鉴别诊断，根据脏器的解剖位置与关系，现将腹腔分为九个区域，腹痛部位与主要疾病的关系见表1－3。
表1－3 腹痛部位与主要疾病的关系
③性质与程度：明确腹痛的性质对于分析病变的类型、判断病变轻重程度有一定的帮助。常见的描述有持续性钝痛、胀痛、刀割样锐痛、剧烈样绞痛、烧灼样疼痛等。腹痛程度与病人的敏感度、病变性质及刺激物等因素有着密切的联系。一般而言，肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激引起的腹痛最剧烈，出血性腹痛如脾破裂、异位妊娠破裂等稍次之，急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等腹痛程度更次之。但是，腹痛程度是病人的主观感觉，所以病人对疼痛的耐受程度存在较大的个体差异，如老年人、体弱者与年轻妇女对疼痛的反应就相差很大，应予特别注意。
通常情况下，持续性钝痛是腹腔内脏器炎性病变最常见的表现形式。由于炎症引起腹腔组织充血，使神经末梢对疼痛的敏感性增强，而发炎的组织又能释放炎性介质，使痛觉感受器的阈值降低，腹痛更为剧烈，所以炎症性疼痛表现为持续性腹痛。急性胰腺炎早期、小肠梗阻开始时，疼痛较迟钝，呈间断性，而后逐渐加重，很快转为剧烈，持续且固定，虽然疼痛较为剧烈，但是病人大多能忍受。小管腔如胆道、输尿管等发生梗阻引起的腹痛称之为绞痛，病人常无法忍受，并逐渐加重，迅速达到高峰，疼痛极其剧烈。病人常辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，一般持续0．5～1h或以上后逐渐缓解。各种疾病的疼痛本身也有特点，在诊断时可供参考。如阵发性钻顶样疼痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征；急性重症胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛常呈现剧烈的“无法喘气样”疼痛；主动脉夹层破裂表现为“火烧样”疼痛；胃十二指肠溃疡可表现为腹部“疼痛性不适”，一旦病情恶化如穿孔，可突然发生“刀割样”或“烧灼样”剧痛。此外，疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段，例如痉挛性绞痛，一般应用解痉、镇痛药物后多能得到缓解，而由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛，即使应用麻醉药也不能明显缓解。
（2）伴随症状
①呕吐：呕吐是消化道疾病的一个重要症状，可出现于急性胃炎、Mallory－Weiss综合征、急性胰腺炎、肠梗阻等多种疾病，故应仔细询问呕吐与进食的关系、呕吐出现的时间、呕吐内容物的量、性质（如胃酸、胆汁、食物、粪质、蛔虫等）、呕吐后疼痛是否减轻等。进食后立即吐出原食物或伴随吞咽困难者，多见于食管、贲门、胃或幽门梗阻性疾病。呕吐先于腹痛者，一般多见于内科性疾病，如急性胃炎、急性肠炎，反之，则见于腹内炎症和梗阻性疾病，如腹膜炎、胰腺炎、低位肠梗阻等。对于胃、肠的梗阻性呕吐，梗阻位置越低，呕吐量越大。此外，对呕吐物性状的了解，也有助于判断梗阻的位置，如反复发作的呕吐且混有胆汁，是近端小肠梗阻的表现，而大肠梗阻时呕吐物可能呈粪样。
②发热：先有发热后有腹痛，多为内科性疾病，如肺炎等。外科性疾病（如阑尾炎、胆石症）一般都是先有腹痛，然后体温逐渐升高，但是出现胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎往往在腹痛后很快出现高热、寒战。
③排尿、排便改变：腹痛伴有排尿困难者，多见于尿道梗阻，如尿潴留、前列腺肥大；急性腹痛伴血尿，常是泌尿系疾病，如肾或输尿管结石。腹痛伴腹泻者，除了常见的急性胃肠炎（包括细菌性食物中毒）外，尚需注意阑尾炎、盆腔炎的可能；腹痛伴便血者，应考虑肠套叠、绞窄性肠梗阻、溃疡性结肠炎、克罗恩病、急性出血坏死性胰腺炎和腹腔内大血管急性栓塞等疾病；腹痛伴脓血便，可考虑细菌性痢疾和结肠癌；腹痛伴便秘者，首先应考虑肠梗阻。
④其他症状：某些急腹症疼痛与体位有关，病人常采取一定的体位使腹痛缓解或减轻，如急性胰腺炎，当仰卧时疼痛加重，当屈膝侧卧位或躯体前倾时疼痛可以缓解。另外，腹痛常伴有腹胀，如上腹部膨隆要想到急性胃扩张的可能，而全腹部膨隆则可能是原发性腹膜炎和麻痹性肠梗阻。腹痛伴有休克者，病情多严重，需要立即作出诊断并积极抢救，如实质脏器破裂大出血、空腔脏器的绞窄坏死、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔脏器扭转等。
2．既往史 以前的疾病或手术史，对于急腹症的诊断有一定的帮助。如已行胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或复发结石。溃疡病急性穿孔病人多有溃疡病史，特别是近期症状加重或饮食不规律。粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤史、腹腔内炎症史。既往诊断为腹部疝或腹股沟疝，对于现病史的诊断有帮助。此外，相似疼痛的病史也具有特殊意义，常表示疾病的复发，如过去曾有肾结石排出或盆腔炎史。
3．个人史 在评估女性急腹症病人时，月经史（包括月经周期和持续时间）、月经血量的变化、经期的症状等均具有特殊的意义。异位妊娠破裂常有近期停经史，卵巢滤泡破裂出血约发生在月经周期的中期，卵巢黄体破裂出血多发生在下次月经之前。
应用抗凝药可能与腹膜后、十二指肠和空肠壁内出血有关，口服避孕药可引起良性肝腺瘤和肠系膜静脉栓塞。有在外出差、旅行史提示可能存在阿米巴性肝脓肿、肝棘球蚴病、疟疾以及痢疾等疾病。
4．家族史 急腹症与家族性疾病不一定有关系，但是在某些情况下可发生。如国外报道有家族性地中海热（家族性复发性多浆膜炎）是一种常染色体隐性遗传病，可有自发性腹痛发作。另外，发生在黑种人病人中的镰状细胞贫血，也是遗传对急腹症病因影响的一个例证。
5．系统回顾 对各系统器官进行详细的回顾也是必不可少的，应逐一进行，以免忽略腹外因素引起的腹痛，如肺下叶栓塞、急性心肌梗死等部分胸腔疾病；系统性疾病如红斑狼疮、肾病综合征、急性血卟啉病等，这些疾病也可发生腹痛，但不需手术治疗。
（二）体格检查
进行系统而有重点的体格检查，是正确诊断急腹症的重要步骤。检查时应按照顺序，以免疏漏。首先进行全身一般情况的检查，尤其是心肺系统的检查，应列为常规，这对急腹症的鉴别诊断有重要意义。然后着重腹部检查，检查时与病史相结合，从而尽快得出诊断。
1．一般情况 注意病人的神志状态、面容、姿势及体位等，测量体温、呼吸、脉搏、血压，观察有无脱水和休克征象。面色极度苍白、体温降低、呼吸急促、心动过速和出冷汗多则提示腹腔内出血；肝、胆及胰腺疾病可有皮肤、巩膜的黄染；胆道蛔虫、肾结石的病人发作时常辗转反侧，不停变换位置以求缓解疼痛，相反，腹膜炎的病人则静卧不动，不敢翻身移位，甚至深呼吸都会加重腹痛。总之，接诊医生观察应详细，以便从中判断病人病情的缓急，如遇到病情危重者应立即积极救治，包括输液、解痉、吸氧、补充血容量等，然后再做进一步的检查，以便迅速作出诊断。
2．胸部检查 胸部疾病如肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、急性心包炎等也可表现为腹痛，而急腹症又可影响心肺的功能，所以胸部检查不应忽视。对于老年病人，无论有无冠心病史，均应常规做心电图检查。
3．腹部检查 大多数急腹症病变在腹部，所以腹部检查应全面、彻底。腹部暴露要充分（天冷要注意保暖），平卧，双膝与双髋关节自然屈曲60°。需注意检查时应按照视诊、听诊、叩诊、触诊的顺序进行，以避免先做触诊而引起腹肌紧张，妨碍后面检查的结果，降低临床诊断的准确性。
（1）视诊：首先应仔细观察腹部的皮肤，有无瘢痕、损伤、溃疡、皮下青紫斑等，然后观察腹部外形，是否不对称或有无局限性隆起，是否呈舟状腹或蛙状腹，再观察腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限（呼吸浅快）或腹式呼吸消失，是否出现肠型、蠕动波。
急性坏死性胰腺炎发病数日，脐周或腰部皮肤因皮下出血而呈青紫色；全腹膨隆多提示有低位肠梗阻，局部膨隆或腹部双侧不对称可能为肠扭转或闭襻性肠梗阻，舟状腹多见于病情严重或病变晚期；腹式呼吸减弱或消失可见于高位肠梗阻晚期、腹膜炎导致的重度脱水和中毒性休克、衰竭病人；肠型及蠕动波是机械性肠梗阻的体征，但需注意在正常情况下，年迈且消瘦的病人，因腹壁很薄，也可见到肠型。
（2）听诊：主要检查肠鸣音，应在腹部不同部位重复进行比较。腹腔外疾病表现为急腹症者，肠鸣音一般不会出现异常。根据气过水声的音调可判断梗阻部位的高低，部位越高，音调越高亢，甚至带金属音。低位肠梗阻时音调呈雷鸣样，但是当机械性肠梗阻发展至肠麻痹时，肠鸣音将减弱，所以应连续听诊，可发现病情的转变。肠鸣音减弱或消失说明有弥漫性腹膜炎的存在。除此之外，听诊时还应注意有无血管杂音，以免漏诊腹主动脉瘤以及肠系膜动脉狭窄等疾病。
（3）叩诊：腹部叩诊可帮助了解脏器的位置、大小、有无腹水和积气、肝肾区有无叩击痛等。叩诊有鼓音说明肠有积气；移动性浊音则提示腹腔内有大量渗出液或有内出血；肝浊音界缩小或消失提示胃、十二指肠等空腔脏器有穿孔；肝区有明显叩击痛可考虑肝脓肿、肝炎或肝破裂的存在，若肾区有明显的叩击痛，应想到肾结石、肾周脓肿或肾炎；腹部若有局限性隆起，叩诊可帮助鉴别膨胀的肿块是空腔脏器还是实性肿物。
（4）触诊：触诊是腹部检查的重点，对诊断急腹症极为重要，应认真检查。在病人较舒适的仰卧位进行，检查者的手应温度合适，动作应轻柔，触诊时应密切观察病人的反应，同时运用局部解剖知识来判断。重点是了解有无腹膜刺激征、腹部肿块及重要脏器（如肝、胆、脾、肾等）是否肿大。
①腹膜刺激征：主要指腹肌紧张、压痛及反跳痛，是炎症波及腹膜壁层的常见体征。腹肌紧张绝大多数是腹膜受到刺激即腹膜炎的表现，腹肌紧张以细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎时最明显，其次是阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时较轻。腹部有压痛不一定存在病变或者病变就在腹部，但腹部有病变时，如腹膜有炎症刺激、空腔脏器痉挛、实质脏器有炎症及迅速肿大等，都可出现压痛。反跳痛是腹膜受到不应有的刺激而产生腹膜炎症的特征，其发生是由于病变的腹膜突然受到刺激所导致的腹肌保护性自卫反应。
胃、十二指肠穿孔和胆汁性腹膜炎时，腹壁常呈木板样强直，称之为“板状腹”，常有压痛和反跳痛；当病人腹内压增加如气腹、大量腹水，可有腹肌紧张，但是紧张程度较轻，不伴有压痛和反跳痛；右下腹壁紧张伴压痛或反跳痛，多为阑尾炎或右侧附件炎。另需注意当腹壁脂肪厚而松弛、肌肉不发达或有重度毒血症、全身衰竭病人（尤其是老年病人），虽有重症腹膜炎而腹膜刺激征可能较轻。
②腹部肿块：触诊碰到肿块对诊断很有帮助，首先应区别肿块位于腹壁上还是位于腹腔内，其次注意肿块的部位、大小、表面形态、硬度、活动度及同周围脏器的关系等，与急腹症相关的常可见于炎症性肿块如阑尾周围脓肿、肿大的胆囊、粘连的肠襻、肠套叠、扭转的卵巢囊肿或肿瘤等。
③重要脏器：触及肝、脾后，应注意大小、边缘、质地、表面形态及有无压痛。正常胆囊不能触及，当胆囊有急性炎症时，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大可触及，但无压痛，即为Courvoisier征。肾脏检查采用双手检查法，肾积水和肾肿瘤是肾脏增大的常见原因。
4．腹股沟、直肠及盆腔检查
（1）检查腹股沟时，男性病人应检查有无腹股沟疝以及是否合并嵌顿，必要时检查生殖器；女性病人注意有无股疝。
（2）直肠指检发现手套上有黏液及血迹，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症。
（3）盆腔检查对女性病人急腹症的诊断非常重要，借此检查能较容易将不须手术治疗的盆腔炎症与需要手术治疗的急腹症鉴别清楚。如发现子宫颈有举痛、阴道后穹饱满或有波动感时，尤其是阴道后穹穿刺有血液时，对诊断异位妊娠破裂出血有重要意义。
（三）辅助检查
详细的病史和全面的查体可为2／3的急腹症提供诊断，但必要的实验室、影像学检查以及部分特殊检查不仅对许多急腹症的确诊必不可少，而且通常能排除不需手术治疗的疾病，对需手术治疗的疾病则有助于术前准备。但是，在选择检查项目时，医生应根据病人的病情有目的选择，这样不仅节省了病人的费用，还有利于诊断以及尽早治疗。
1．实验室检查
（1）血液检查：入院后血常规是例行的检查，白细胞计数及分类、红细胞计数、血红蛋白含量对诊断帮助很大。其中白细胞计数有助于判断腹腔内有无感染或感染的严重程度，但需注意老年人或衰弱病人不一定升高或者升高程度很轻。对可疑有腹腔内出血者应密切动态观察红细胞、血红蛋白、血细胞比容的变化，如有进行性下降，则提示存在腹腔内出血。
对表现有休克、剧烈呕吐、严重腹泻或高度腹胀者，还应查电解质、尿素氮和肌酐，而合并低血压、腹膜炎、胰腺炎、脓毒症、肠缺血性疾病和疑有代谢性酸中毒还应行动脉血气分析。对于怀疑有肝胆系统疾病的病人，肝功能检查（转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白、碱性磷酸酶）不仅能区分是外科性还是内科性肝脏疾病，还可以估计疾病的严重程度。如果病史提示存在肝硬化或者瘀斑等，则表明血液系统可能存在异常，应行凝血功能的检查（血小板计数、凝血酶原及部分凝血活酶时间等）。另外，血清淀粉酶水平升高常见于急性胰腺炎，但是其升高的幅度不与胰腺炎的严重程度呈正比。在急性出血性坏死性胰腺炎或假性囊肿的病人，淀粉酶可以正常甚至下降，而一些非胰腺炎的急腹症，如溃疡病穿孔、肠绞窄或缺血、卵巢囊肿蒂扭转时，淀粉酶反而表现为升高。
（2）尿液检查：尿常规检查常被忽视，但其对肾功能的判断、泌尿系统疾病的诊断等有一定的意义。尿呈浓茶色，摇晃起泡沫多见于高胆红素血症病人；镜下血尿或脓尿常提示输尿管结石或泌尿系感染。另外，还可行尿蛋白、胆红素、尿糖和酮体检查进一步明确急腹症的病因。对有经期延迟史的病人，应行妊娠试验。
（3）粪便检查：肠道炎症时大便内出现红、白细胞增多；上消化道出血时有黑粪或隐血试验阳性。此外，行粪涂片查细菌、虫卵和寄生虫以及阿米巴滋养体并送培养更利于明确病因。
2．影像学检查
（1）X线检查：胸腹平片因其简单、方便、快速，是急腹症常用的诊断手段。胸部X线片不仅是重要的术前准备，还可帮助诊断有无肺炎或胸膜炎。腹部X线片上可发现腹腔内气体，如膈下有气体，一般可确定来自上消化道穿孔。正常情况下看不到小肠积气，结肠的气体在腹部周围并显示结肠袋形。如果小肠内见到多个充气肠襻和液平面而结肠无气，则是机械性肠梗阻的典型表现。大、小肠普遍积气则是麻痹性肠梗阻的典型特征。腹部X线片还可发现异常钙化灶，有时与急腹症的临床表现有联系，如胆囊结石、肾及输尿管结石、胰腺内结石（最常见于慢性胰腺炎）等。
消化道造影对某些急腹症的确诊也有帮助，如乙状结肠扭转可做钡剂灌肠以显示其特征性的“鸟嘴样”改变，肠套叠则显示典型的“杯口”征。此项检查一般不常规使用。
（2）B超：B超能快速观察肝、胆、脾、胰、肾等腹腔内脏器及卵巢、子宫及附件等盆腔内器官的病变情况，且价廉、无创、迅速，故特别适用于急腹症的诊断，偶尔会受肠道内气体的干扰。
对于急性胆囊炎、梗阻性胆总管炎，特别是伴有黄疸者，B超有重要的诊断价值。B超对液体敏感，能对肝脓肿、肝脏恶性肿瘤、胰腺假性囊肿破裂、腹内积液等提供诊断依据。对于胰腺炎、肾周围感染、后腹膜及盆腔肿物等也有重要价值。彩色多普勒超声检查还可对腹主动脉血管瘤、静脉栓塞、动静脉瘘等各种血管异常提供及时、正确的诊断。另外，B超对异位妊娠者不但能显示异位胎儿的位置，还可根据大小预测妊娠的时期。
（3）CT：CT一般不作为首选，但对于B超不能诊断的急腹症，若全身情况尚可，可考虑行CT以明确诊断。相比于B超，CT不受肠腔气体、骨骼等的干扰，更能清楚地观察腹腔或盆腔内脏器的病变，尤其对于实质性器官（如肝、脾）损伤，它能清楚显示损伤的具体位置以及破裂的程度，同时能显示有无腹腔内出血及出血量的多少。另外，CT对于急性胰腺炎的诊断具有十分重要的价值，可发现胰腺弥漫性肿大，胰腺轮廓不规则，边缘模糊，水肿区密度降低，胰周脂肪层密度增高，周围有渗液，随着病情的发展，还可了解胰腺的坏死范围以及周围的侵犯情况，从而为进一步的治疗提供依据。此外，对于腹膜后疾病、性质不明的肿物、怀疑肠壁或静脉内有气体、肠梗阻坏死，CT也能为明确诊断提供帮助。
3．诊断性腹腔穿刺及灌洗 对诊断不确切的急腹症可采用腹腔穿刺协助诊断，尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷病人及病史不清楚难以明确诊断者更为适用，但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法。穿刺点以左或右下腹部叩诊浊音处为佳，先让病人侧卧片刻，再于靠床一侧进行穿刺。若盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿刺检查。
对穿刺抽出的腹水需行颜色、浑浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。如穿刺液浑浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿；有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等）则提示消化道穿孔；穿刺抽出不凝血多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿；抽出血液很快凝固则可能穿刺到腹壁或内脏的血管；腹水淀粉酶高多为急性出血坏死性胰腺炎。
对严重腹胀，腹腔穿刺阴性，而又不能排除腹腔病变者，可行腹腔灌洗。腹腔灌洗的灵敏度及诊断率较单纯腹腔穿刺高，并且还可对腹腔内出血及创伤反应进行动态观察。腹腔灌洗结果符合下列任何一项即为阳性：①穿刺和灌洗液中含有肉眼可见的血液、胆汁、胃内容物、尿液；②镜检红细胞计数超过100×109／L或者白细胞计数超过0．5×109／L；③淀粉酶超过100 Somogyi单位；④穿刺和灌洗液中发现细菌。
4．其他检查
（1）MRI：一般很少用于急腹症的检查，其主要用于观察腹腔内的软组织、肠壁以及大血管。其中，磁共振胰胆管成像（MRCP）近年来广泛应用于临床，它作为一种非创伤性、不需要造影剂即可显示胰胆管的检查技术，对阻塞性胰胆管疾病的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性。
（2）血管造影：尽管是一种创伤性检查手段，不易被人们接受，但对于以急性失血为主要临床表现的一类急腹症，却是最有效和敏感的检查方法。选择性血管造影术是诊断肠系膜血栓的可靠方法。急诊血管检查对发现肝癌、主动脉瘤破裂等引起的急腹症诊断有帮助。对于严重下消化道出血的病人行血管造影检查不仅可以确定出血部位，还可以对出血点行栓塞以达到止血的目的。对确认腹腔内大出血，病情危重的病人，则不宜用血管造影，以免延误病情，而应立即急诊剖腹探查。
（3）放射性核素扫描：放射性核素血池或锝－硫磺胶质扫描可以确定肠道慢性和间断性出血的来源。高锝酸盐扫描可以显示Meckel憩室中异位的胃黏膜。肝－脾扫描、镓扫描对腹内局限性脓肿的定位及诊断也十分有用。B超、CT检查通常可以满足诊断需要，因此较少应用。
（4）内镜检查：对急腹症具有诊断和治疗作用的内镜有胃镜、十二指肠镜和结肠镜等。目前，内镜基本上可以对除小肠以外的所有消化道疾病做出初步诊断，且可以进行如电凝、结扎、活检等操作。除非伴有上消化道出血的急腹症，一般不采用胃镜。经十二指肠镜行胰胆管逆行造影（ERCP）适用于急腹症伴梗阻性黄疸的病人，以确定胆道梗阻的部位及原因。结肠镜除可确定下消化道出血的部位，还可使乙状结肠扭转复位，达到治疗的目的。
（5）腹腔镜检查：随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜在急腹症中的应用也日益广泛，特别是在诊断不明确时，能避免不必要的剖腹探查，做到早期诊断、早期治疗。由于通过腹腔镜及屏幕，医生可肉眼直视腹腔，除能发现病变外，还可除外某些可疑的病变，对急性胆囊炎、阑尾炎、异位妊娠等有适应证的疾病可行手术治疗。但是对于一些血流动力学不稳定或怀疑有后腹膜疾病的急腹症病人，则应慎重选用腹腔镜检查。
二、急腹症的鉴别诊断
由于急腹症病情变化快，治疗效果的好坏与诊断的及时、准确与否有很大的关系，早期诊断和及时治疗则可获得好的疗效，延迟诊断则疗效差。然而，急腹症的诊断必须通过鉴别诊断后才能确立，所以对急腹症的鉴别诊断是成功诊疗急腹症疾病的关键。在外科工作中，由于引起急腹症腹痛的原因很多，临床医生在全面分析资料的同时，应根据一定的思路来鉴别诊断。
（一）是否腹部以外疾病引起的腹痛
急腹症的诊断，首先要确定是腹腔内器官病变还是腹部以外的器官病变。
1．腹腔内病变 腹腔内脏器的疾病常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，腹痛程度不同，性质不一，多有较明确的诱因。腹部体征依病因而异，一般较明显，腹外与全身性症状轻微或缺乏。
2．腹腔外病变 主要包括胸部疾病、神经系统疾病和一些全身性疾病。如大叶性肺炎或胸膜炎可通过胸第6～12肋间神经引起上腹部牵涉痛，甚至可以出现在胸部和呼吸道症状之前。但是这种腹痛除有胸部体征外，不伴有消化道症状，查体腹部深压时腹痛不加重，且无反跳痛，肠鸣音也正常，故不难鉴别。心肌缺氧所引起的绞痛通常是在胸骨后，但有时可放射到上腹部，而被怀疑为溃疡病穿孔等急腹症，可疑病例应请内科医师会诊，并行心电图检查。另外尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、脊髓结核危象、腰椎骨关节炎等也可以产生腹部放射痛，一般通过详细询问病史、仔细的体格检查以及必要的辅助检查可资鉴别。
（二）是否内科急腹症
有些疾病虽然病变在腹内，也可表现为急腹症，但属于内科处理的范畴，主要以药物治疗为主，手术治疗不但无益反而有害。其共同点是腹壁柔软，腹部体征不明显；腹痛没有明确的固定位置，疼痛强度不恒定，时轻时重，加压、热敷或应用解痉药腹痛可缓解；白细胞计数、中性粒细胞比例正常或轻微升高。
临床较常见的如急性胃肠炎，常有不洁饮食史，表现为剧烈腹痛，伴有呕吐和腹泻，腹壁松软，腹部压痛广泛，无固定的压痛点，肠鸣音活跃，大便镜检有白细胞或脓球。因腹部X线检查偶可见小肠液平面而易误诊为肠梗阻。急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，发作时也可出现脐周或右下腹痛，故易与急性阑尾炎相混淆，但是前者常继发于上呼吸道感染，开始即有体温升高，消化道症状不明显，且右下腹压痛较广泛，左侧卧位时，压痛点可向左移位是其特点，白细胞计数升高不明显，中性粒细胞多正常，不难鉴别。此外，还有其他一些疾病如腹型紫癜、原发性腹膜炎、急性非特异性盲肠炎、肠蛔虫症（梗阻或穿孔时除外）等也需要引起注意。
（三）是否妇科急腹症
女性病人必须排除妇科急腹症，常见的有：卵巢滤泡破裂或黄体破裂、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等。因此，接诊医生应详细了解病人月经的量、颜色、有无凝血块，了解白带情况，必要时应行直肠指检或请妇科行双合诊。通常情况下妇科急腹症有以下特点：①腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。②腹痛多与月经、妊娠有关，如月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活，多为急性盆腔炎；卵巢滤泡破裂多发生在排卵期；异位妊娠有停经史，可有早孕反应等。③可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。④妇科检查常有阳性体征发现。
（四）外科急腹症的鉴别诊断
排除上述情况后，可拟诊为急需或者随病情的发展需要手术处理的外科急腹症。判断疾病的性质和部位是诊断急腹症的基本要求，但首先应明确是哪种类型的疾病，再根据临床表现及相应的检查结果确定为哪一种疾病。
1．炎症性急腹症 炎症性疾病临床上最常见。包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。前者如急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎等；后者有急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肠炎等。通常具有以下特点：①起病由轻到重；②腹痛开始轻，随着炎症的发展，呈持续性疼痛，并进行性加重；③腹痛的部位与脏器所在部位一致；④当炎症波及脏器浆膜和壁腹膜时，则有典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征，尤以病变部位最明显；⑤可有明显的胃肠道刺激症状；⑥出现体温升高、白细胞和中性粒细胞计数增高等全身感染征象。一般而言，临床上较常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎。
（1）急性阑尾炎：该病是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性腹痛及右下腹麦氏点固定性压痛、反跳痛为其特征性表现，多数病人白细胞和中性白细胞计数增高。由于阑尾存在解剖变异，所以不同位置的阑尾病变时其临床表现也有差异。盆腔位阑尾炎腹痛位置不确定，压痛位置偏低，常位于耻骨或腹股沟韧带上方，肌紧张不明显，闭孔内肌试验阳性，直肠或阴道检查常有明显的触痛。腹膜后位阑尾炎转移性疼痛，压痛不明显，腰大肌试验阳性。肝下位阑尾炎的疼痛位置较高，压痛位于右上腹，容易和急性胆囊炎相混淆。妊娠阑尾炎的位置较高，而且偏向外侧，体征较症状轻。老年阑尾炎的症状、体征都较轻，常与阑尾炎症的病理变化程度不符合。
急性阑尾炎首先应与胃、十二指肠溃疡相鉴别，因为胃、十二指肠溃疡穿孔后内容物早期流入右结肠旁沟，类似阑尾炎的转移性腹痛的症状。此外还应与右输尿管结石、异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂和急性盆腔炎等疾病相鉴别。
（2）急性胆囊炎：常在饱餐、尤其是高脂饮食后发作，也可在夜间突然发作，主要表现为右上腹剧烈疼痛，持续性发作，阵发性加剧，疼痛可向右肩或胸背部放射，常伴有恶心、呕吐，一般不伴有黄疸或偶伴黄疸。在发病早期可无发热，当胆囊有化脓性感染时则可出现寒战、发热。体征为右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，1／4～1／3病人右上腹部可触及肿大的胆囊。白细胞计数常有轻度或中度升高。辅助检查以B超为主，常显示胆囊增大、囊壁厚、内可见结石影。
急性胆囊炎应与消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性肝炎、右下肺炎或胸膜炎等疾病相鉴别。
（3）急性胆管炎：往往有胆结石病史，发作时右上腹或剑突下持续性剧烈疼痛伴阵发性加剧，70%的病人可出现典型的Charcot三联征，即腹痛、发热、黄疸。若处理不当，进一步可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，除具有Charcot三联征外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制的表现，即Remolds五联征。体征常常无明显的特异性，大多数病人上腹和右上腹部有触痛、反跳痛和肌紧张，肝脏以及胆囊肿大并有触痛，肝区叩击痛常呈阳性。B超检查往往发现胆总管增粗或伴有结石影。
应和急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔、肝脓肿、急性胰腺炎、右下细菌性肺炎等疾病相鉴别。
（4）急性胰腺炎：多在暴饮暴食或饮酒后发病，几乎所有患者均有腹痛，以中上腹多见，疼痛常呈持续性，向腰背部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，重症胰腺炎早期就可出现面色苍白、出汗、脉快等休克症状。查体轻型者多有上腹部轻压痛，重型者可出现腹部明显肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块、腹水征，偶见胁腹部瘀斑征（Grey－Turner征）或脐周瘀斑征（Cullen征）。白细胞和中性粒细胞计数均增高，血、尿淀粉酶对诊断具有重要价值，血钙下降往往提示预后不佳。CT检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死呈皂泡征，胰周积液。
该病应和消化性溃疡穿孔、急性心肌梗死、胆石症、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性肠系膜血管栓塞等疾病相鉴别。
2．出血性急腹症 腹内实质脏器、血管因外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血。具有以下特征：①发病急，突发剧烈腹痛并很快转为全腹痛，但不及炎症或穿孔性腹痛剧烈；②腹膜刺激征较轻，伴有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝固血液；③肠鸣音早期亢进，出血增多后出现腹胀，肠鸣音减弱或消失；④贫血貌，血压下降，可出现失血性休克征象。
外伤性肝、脾破裂较常见。有外伤史，突发性上腹部疼痛，肝破裂为右上腹疼痛并向右肩背部放射，脾破裂为左上腹疼痛并向左肩背部放射，常因伴有腹壁损伤而致腹痛定位不明确。病人面色苍白，头晕、脉快、心悸，甚至血压下降，体检可发现全腹有压痛，尤以肝或脾区明显。腹腔穿刺可抽出不凝血。红细胞计数、血红蛋白明显下降。B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。
该病应与空腔脏器外伤、胃和十二指肠溃疡合并大量出血、胃底和食管下端静脉曲张破裂大出血、下胸部肋骨骨折等疾病相鉴别。
3．穿孔性急腹症 多为空腔脏器穿孔，内容物流入腹腔致腹膜炎引发急腹症。常见的有消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、伤寒性肠穿孔等。此类疾病表现为：①穿孔前一般已有症状，穿孔后开始表现为突发剧烈刀割样疼痛，然后迅速扩散至全腹，呈持续性腹痛；②有明显的肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失；③体温升高，白细胞计数上升明显。此类病情发展迅速，感染不易局限，全身中毒症状早且严重，易发生感染性休克而致死。
（1）胃、十二指肠溃疡穿孔：既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧，常由情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素类药物等诱发，表现为上腹部突发刀割样剧痛，一般呈持续性，继而蔓延至全腹，少数伴有恶心、呕吐、发热等。在穿孔初期，患者常有一定程度的休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克现象。查体时发现病人表情痛苦，腹式呼吸消失，明显的腹膜刺激征，腹肌强直呈板样，但压痛仍以上腹病变区最为明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失或明显减弱。白细胞及中性粒细胞计数常显著增加。腹部X线检查，80%的病人右膈下可见新月状游离气体影，中晚期X线还可见到麻痹性肠梗阻的征象。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。
应与肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊穿孔、阑尾穿孔、急性肠系膜血管栓塞或血栓形成等疾病相鉴别。
（2）胆囊穿孔：胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症，有10%～15%的急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔，有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生胆囊穿孔，穿孔部位以胆囊底部最为常见，颈部次之。胆囊穿孔后约30%的病人可引起弥漫性胆汁性腹膜炎；50%的穿孔被大网膜及周围组织粘连包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积液；约20%为慢性穿孔，与周围组织器官粘连，并穿透器官组织形成瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等。临床特点为右上腹剧烈疼痛，常伴发热、恶心、呕吐等症状。查体见腹部平坦，全腹有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右上腹部明显，肠鸣音减弱。白细胞计数明显升高，X线可见膈下游离气体，腹部无液平。B超常发现胆囊增大，壁增厚，胆囊内多有结石。
应与消化性溃疡病穿孔、急性化脓性阑尾炎穿孔、急性胰腺炎等疾病相鉴别。
（3）阑尾穿孔：阑尾一旦发生炎症，极易坏死，穿孔很容易发生，轻者形成局部性脓肿，重者发生弥漫性腹膜炎，出现感染性休克，危及生命。穿孔后及时手术，也常会引起切口感染、腹腔残余脓肿、肠瘘、肠粘连、粘连性肠梗阻等一系列并发症。临床多表现为右下腹突发剧烈疼痛，而后出现全腹疼痛，可有高热、寒战、呼吸浅快等全身毒血症状。查体腹肌紧张，压痛，反跳痛，右下腹压痛最明显，肠鸣音消失。白细胞和中性粒细胞明显增高。腹部B超可见阑尾低密度影，可见肠充气影。腹腔穿刺可抽出脓液。
应与消化性溃疡病穿孔、胆囊穿孔、急性肠梗阻、出血坏死性肠炎穿孔等疾病相鉴别。
（4）肠伤寒穿孔：肠伤寒多在夏、秋季发生，病变最显著处是在回肠末段，穿孔是伤寒病的一种严重并发症，其发生率为2%～6%。临床特点是体温初降后上升，脉率增快，不同于一般无并发症的伤寒，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，并伴有腹肌明显紧张、腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象。白细胞计数在原来的基础上有升高，70%以上的病人腹部X线显示膈下游离气体。行血清肥达反应O抗体效价1∶80以上、H抗体效价1∶160以上具有诊断价值。特别是从病人血骨髓、粪便中分离到伤寒杆菌，更具有与其他疾病鉴别的决定性意义。
应与急性阑尾炎伴穿孔、消化性溃疡穿孔、急性化脓性胆囊炎伴穿孔、出血坏死性肠炎穿孔等疾病相鉴别。
4．梗阻性急腹症 临床也较多见，因空腔脏器腔内、腔壁或邻近病变引起管道阻塞不通畅而引发急腹症，常见的如肠梗阻、肾和输尿管梗阻等。其具有以下特点：①发病突然，腹痛为阵发性剧烈绞痛，并呈放射性，间歇期疼痛可明显减轻；②腹痛部位基本与梗阻部位相同，且有固定的压痛点，早期多无肌紧张和反跳痛；③早期多无体温和白细胞升高；④晚期可伴有水、电解质和酸碱平衡失调，休克或晚期毒血症等。
（1）急性肠梗阻：以阵发性绞痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气为特征，常有腹部手术史。查体发现腹部膨胀，可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进或消失。腹部X线检查，立位片可见小肠有多个液平，为低位小肠梗阻；卧位时如见到“鱼肋骨刺”征为高位小肠梗阻，结肠梗阻则可见结肠腔明显扩张，其中还可见结肠袋。
肠梗阻应明确梗阻的病因、部位，鉴别是完全性还是不完全性肠梗阻，是单纯性还是绞窄性肠梗阻，是机械性还是动力性肠梗阻。
（2）肾、输尿管结石：两者症状相似，为阵发性绞痛，向阴囊或阴唇和大腿内侧放射，可伴有冷汗、恶心、呕吐等症状，并有尿频、尿痛及血尿。腹部通常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛及沿输尿管有轻压痛。镜下血尿阳性，伴有感染时呈脓尿。白细胞计数在正常范围内，腹部X线平片90%以上可有阳性结石影。
应和急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、肾盂肾炎等疾病相鉴别。
5．扭转性急腹症 由于肠道、较活动的脏器、腹内、外疝等发生扭转而出现急性病变的临床表现，一般是先出现梗阻，晚期由于局部血供障碍，发生脏器坏死，严重者可危及生命。临床上可见小肠和乙状结肠扭转、嵌顿疝、脏器扭转（胃、脾、肾）等。其特点：①往往剧烈活动后突然出现剧烈腹痛；②持续性疼痛，阵发性加剧；③腹部可触及对称或不对称肿块，压痛明显；④早期无腹膜刺激征，晚期有血性渗出，可出现腹膜刺激征，伴有中毒性休克。
临床上肠扭转较常见，如相对游离的小肠和乙状结肠是好发部位，其中80%以上发生于小肠。①小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈运动诱发，突发剧烈绞痛，多位于脐周或下腹部，呈持续性并向腰背部放射，呕吐量多但腹胀不减且进行性加重，病人常在短时间内发生肠绞窄、肠坏死，出现面色苍白，脉搏细弱，甚至发生休克。查体腹部不对称膨隆，可触及胀大的肠襻，有明显压痛，早期肠鸣音亢进，晚期可有移动性浊音，肠鸣音消失。腹部X线检查可见较大扩张的肠襻和气液平面。②乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史，发作时腹痛呈阵发性绞痛，疼痛较小肠扭转略轻，早期腹胀明显，呕吐并不明显。查体腹部膨隆，肠鸣音亢进。腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠襻，钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。
此类疾病应与急性阑尾炎、肠套叠、机械性肠梗阻、粪便嵌塞、肿瘤等疾病鉴别。
6．血管性急腹症 可为腹腔内某一血管发生栓塞，导致血运障碍，继而出现脏器缺血坏死。较常见的如肠系膜动脉栓塞，多见于心房颤动病人，临床主要为血运性肠梗阻的表现，发病急骤，早期突然发生剧烈的腹部绞痛，呕吐频繁、腹泻，呕出暗红色血性液体或出现血便。查体腹平坦、柔软，轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。随着肠坏死和腹膜炎的出现，腹胀渐明显，肠鸣音消失，出现明显的腹膜刺激征。腹穿抽出液为血性。选择性动脉造影对诊断有重要意义。
另外，继发于腹腔感染、肝硬化门静脉高压后肠系膜静脉血栓的形成，肝、脾等实质器官的血管瘤急性血栓及梗死，脾动脉瘤、肠系膜动脉瘤破裂或急性血栓形成，腹主动脉瘤急性血栓形成等也属于此类。
（窦科峰 李俊杰）
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