急腹症的腹腔感染与抗感染治疗

引起腹腔感染的疾病种类繁多，包括从相对温和的急性阑尾炎到危重的感染性胰腺坏死、弥漫性腹膜炎和肠梗死等可引起严重并发症和极高死亡率的疾病。既有因急性腹痛就诊的急诊病人，也有住院病人发展为腹腔感染。住院病人发生腹腔感染常常是前驱疾病或疾病进展的并发症，他们的症状往往是隐匿而且不典型，而并发症发生率和病死率极高。

一、腹腔感染的临床类型

腹部感染可来源于腹腔内，也可来自腹膜后区域，进一步的细分可以依据受累的解剖部位分类。腹腔内感染可引起腹膜的炎症反应，导致原发、继发或第三型腹膜炎发生。根据感染进程中感染范围局限化的程度，腹膜炎表现可以是典型的，也可以是非典型的，可以表现为局限化（腹腔脓肿）或弥漫性；阑尾炎和憩室炎是局限化腹腔脓肿的常见原因，而小肠或胃十二指肠穿孔是弥漫性腹膜炎的常见原因。发生功能障碍的器官多寡是导致病死率高低的重要原因。

1．原发性腹膜炎　原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶，病原菌经由血液循环、淋巴途径或女性生殖系统感染腹腔引起的。常见于肝硬化患者，由于菌群移位使细菌从肠腔移至腹膜腔而导致腹腔感染。肠道菌群移位是由于肠道内细菌的过度生长以及腹膜防御的抗感染能力降低导致。

原发性腹膜炎的典型表现是本来病情稳定存在腹水的肝硬化患者突然出现急性的病情恶化。通过对腹水活检并培养可确诊。住院患者的常见病原菌是革兰阳性菌。原发性腹膜炎的处理原则主要是支持治疗，包括全身应用针对感染部位最常见菌落的敏感抗生素。并没有确切的证据显示某一种抗生素具有特别的优势。48h治疗后腹水检查中性粒细胞减少至250个／ml以下提示治疗有效。但即使积极的治疗，院内发生的原发性腹膜炎患者的预后仍然很差，住院病死率超过30%。

2．继发性腹膜炎　继发性腹膜炎是胃肠道出现破损后引发的腹膜炎。引起继发性腹膜炎的病原菌与病变的胃肠道区域内定植菌群相一致的：如胃和十二指肠穿孔导致的炎症是以化学性为主，而结肠穿孔是以细菌感染性为主。继发性腹膜炎的主要临床表现是腹痛，体格检查会有明显的腹膜刺激症状；然而，住院患者常由于存有伴发疾病而使症状不典型，加之镇痛药和镇静药的使用进一步掩盖病情。虽然社区获得性的继发性腹膜炎，如阑尾炎和憩室炎同样可以出现在住院病人中，但院内继发性腹膜炎的病因常与院内进行的各种治疗有关，有必要重点关注。

（1）引起院内患者继发性腹膜炎的常见病因是由于上次腹部手术的并发症造成腹腔感染，择期或急诊剖腹术都可能出现。院内术后患者的继发性腹膜炎病因多样，但常与上次腹部手术过程相关。由于术中暴露而引发细菌繁殖形成腹膜炎的情况罕见。如果伴发出血、胆漏或有植入物就可能造成腹膜炎。胃肠道手术后出现腹膜炎，应考虑吻合口漏的可能。吻合口漏的危险因素包括：吻合口张力过大，吻合口血肿形成，潜在的血管疾病引起吻合口缺血，吻合口区域血运欠佳，吻合口肠扩张以及吻合技术欠佳造成吻合失误。

（2）术中积存的胆汁和出血会引起从肠道出来细菌的繁殖，这是术后腹腔脓肿的重要原因。术后腹腔感染的部位与手术部位是一致的：如胆囊切除术后腹腔脓肿常位于肝下或右膈下，直肠癌前切除术后感染部位常位于盆腔。术中未及时发现的并发症，如小肠的撕裂、肠襻缝合在腹壁，都会引起术后腹膜炎。这些并发症常发生于再手术中，由于手术瘢痕和粘连引起肠管扭曲需要大量细致的解剖游离。其他还有一些少见并发症也应考虑：腹腔镜手术套针引起的穿刺损伤、引流通道穿过肠襻等，细致的术中操作会减少这些并发症的发生。

（3）术后腹膜炎的临床表现多种多样而且多比较隐匿。术后3d内很少出现感染的典型症状，仅出现某些器官的功能障碍。通常条件下作为对创伤和大手术的应激反应会出现机体醛固酮和ADH分泌增加。如果没有并发症出现，这些激素水平的变化会在72h内恢复正常。如果3d后仍出现体液潴留提示有并发症发生，表现为进行性呼吸困难、室上性心律失常或出现不同程度的意识障碍。迅速准确的诊断依赖于正确的认识并应用适当的影像学检查。出现临床表现的术后腹膜炎常可通过CT检查得到证实。首选经皮治疗方法，如无效可考虑再手术。术后腹膜炎的发生常会导致病情加重，如出现弥漫性腹膜炎病死率可高达60%。

3．第三型腹膜炎　第三型腹膜炎是指原发性或继发性腹膜炎经成功治疗至少48h后再次出现的腹膜炎，常在ICU重症患者中出现。病原菌明显不同于原发性或继发性腹膜炎，常常导致器官功能障碍，即使应用有效的抗生素并控制感染源，病死率仍然极高。

（1）在原发性或继发性腹膜炎治疗过程中仍出现持续性或渐进性的器官功能障碍，提示存在第三型腹膜炎。第三型腹膜炎的常见菌落常是凝集素阴性的葡萄球菌、肠球菌、念珠菌、枯草芽胞菌或肠杆菌，是重症监护患者菌群改变的结果。尽管这些菌群的毒力致病性较低，第三型腹膜炎的致死率却高于50%以上，常常是这些患者抵抗力极低而导致患者病理进程得到发展。

（2）对于复发性腹膜炎患者的影像学检查常会发现多发的不能局限化的腹水。治疗常常无效：机体对全身应用抗生素反应极差，多次的经皮穿刺引流甚至开腹手术都不能明显改善疾病进展。

二、腹腔感染的病理特征

腹腔感染都有一些重要的共性特点，如独特的微生物特点以及腹腔独特的防御机制。常伴有严重的血流动力学破坏并导致生理功能紊乱，这也证实腹腔感染的发生是多器官衰竭综合征的早期表现。

1．微生物学特性　在健康人的胃肠道内存在复杂的寄生菌群，伴随人的一生而且相对稳定。胃和近端小肠细菌较少，以革兰阳性菌为主。而菌群的密度和多样性随着向远端肠道而增加。在正常粪便中可培养出500～600个菌群，而这还不到体内正常菌群的1／10。稳定的肠道菌群多样性依赖于：不同部位黏膜吸收营养成分的不同，肠道活动度的不同，局部pH、胆汁流量和不同部位黏膜或肠腔分泌的抗菌物质不同等因素。正常菌群在维持机体正常代谢和稳定免疫功能方面至关重要。在结肠内，厌氧菌数目远超过需氧菌；不适当的应用广谱抗生素会破坏厌氧菌而导致肠道耐药菌的增加，如万古霉素耐药性肠球菌。

尽管粪便标本可培养很多细菌，但对结肠穿孔造成继发性腹膜炎的患者腹腔内容物进行培养仅能培养出少量优势菌群（表3－1）。实验研究表明需氧的革兰阴性菌是腹膜炎致死的主要原因，而厌氧菌在脓肿形成中扮演重要角色。腹膜炎的临床表现更多取决于机体对感染的应答能力，而不是感染菌群本身的毒力大小。

表3－1　继发性腹膜炎的菌群分析

2．正常腹腔的防御功能　覆盖腹部内脏的单层间皮细胞向腹壁内侧延续，从而形成封闭的潜在腔隙——腹腔。腹腔内存在50～100ml液体和属于免疫系统的细胞物质，主要是巨噬细胞、肥大细胞和淋巴细胞。腹腔内液体通过膈肌收缩产生的负压向头侧流动，并通过膈肌上的淋巴管小孔吸收。

（1）内脏的神经支配属于内脏神经，疼痛主要是肠道伸展收缩引起。内脏神经的疼痛定位性与胃肠道的胚胎发育相关：包括胃、胰腺、肝和胆道以及十二指肠等前肠发育来的器官引发的疼痛主要定位在上腹部；从近端小肠一直到结肠右曲等中肠发育来的器官引发的疼痛主要定位在脐周；从结肠右曲到直肠等后肠发育来的器官引发的疼痛主要定位在耻骨上。但内脏神经的疼痛定位准确度很差，基本没有特异性。另一方面，腹膜的神经由躯体神经支配，疼痛常由于腹腔炎症引起，定位性极强。理解这些基础知识是十分必要的，有助于对急性腹痛患者进行解剖部位和病理发展程度的诊断。例如急性阑尾炎，早期症状类似肠绞痛定位于脐周，提示阑尾炎早期阶段是中肠脏器的梗阻。随着梗阻的阑尾缺血和炎症发展，引起阑尾覆盖腹膜的红肿发炎，经历这个病理演化过程的患者症状会出现转移性的右下腹痛——就是阑尾的解剖位置。

（2）炎症刺激会导致富含蛋白的液体渗入到腹腔，腹腔内的巨噬细胞会释放化学趋化因子导致循环中的中性粒细胞和单核细胞释放。在腹腔巨噬细胞表面表达的组织因子会激发凝集反应的局部活化，导致感染区域的纤维素沉积，并形成脓肿壁——使感染区域与腹腔其他区域隔离。

（3）腹腔内感染会引发一系列改变并产生腹膜炎的临床表现。腹腔内的急性炎症过程会导致交感神经系统兴奋，而抑制肠道蠕动或肠麻痹。肠壁的吸收功能受损，导致大量组织液滞留在肠腔而导致全身血容量不足。肠蠕动减慢会导致肠道内细菌大量增殖，并引起肠道内细菌及其产物从肠腔移位至区域淋巴结、腹腔或门静脉循环内。从腹腔产生的炎症介质通过肠系膜淋巴系统向全身播散或通过肝库普弗细胞播散。肠道分流内脏循环的血流更进一步加重全身血容量不足，继发第三间隙液体的聚集，炎症介质激发的外周血管扩张进一步导致肠黏膜屏障功能丧失促进细菌移位和肠腔毒素吸收。

三、腹腔感染的临床表现和诊断

1．住院病人的腹腔内感染的症状和体征常常是不明显的，临床医生一定要对腹腔感染保持警觉并作出及时的诊断。全身一般情况的改变常常是一个非常重要的线索。如经过治疗的肝硬化患者全身情况恶化常提示存在原发性腹膜炎。在腹部手术之前就应对一些并发症有所警觉——不管是与手术过程直接相关的并发症（如肠吻合术后的吻合口漏），还是剖腹术过程中的意外（如术前未能决定的肠造口术，或关腹时造成的肠襻与腹壁的意外缝合）。低血容量会导致肠缺血或梗死形成。重大外科手术后患者出现十二指肠溃疡穿孔并不少见，尤其是既往有消化道溃疡病史的患者。其他有创的腹腔治疗——如腹膜透析置管都可引发感染。感染又会使原发病进一步复杂甚至恶化。

2．对于腹腔感染的诊断，临床检查至关重要，而且有助于作出手术或非手术治疗的决定。影像学检查是诊断腹腔感染的重要依据。胸部和腹部X线平片可以提示腹腔游离气体。腹部X线平片还会发现其他诊断依据，如肠梗阻。定期进行影像学检查可能会提示梗阻部位或漏的部位。在评估肝和胆道情况B超是非常重要的工具，便携、经济、检查方便，但它对操作者依赖性高、易受肠腔气体干扰或受腹壁影响。CT是评估腹部疾病的重要影像学方法。联合口服或静脉应用造影剂，可显示腹腔内和腹膜后液体潴留，对于边缘强化、气液平、不均一性等有助于诊断脓肿。腹腔大血管缺乏血流、有血凝块提示缺血，肠壁或门静脉内气体也提示肠缺血。MRI也是可以选择的影像学检查方法，清晰度不如CT，但对腹膜后胰腺疾病的病理评估仍有一定价值。

四、腹腔感染的治疗

1．原则　成功的腹腔感染治疗有赖于这三个原则：①及时的液体复苏和重要脏器功能的维持；②早期正确应用敏感的抗生素；③快速的解剖学诊断以及感染源的控制。

2．液体复苏　液体复苏的关键就是快速给予足量的液体以恢复足量的血容量，以便优先保证对组织的氧运输。没有充足的证据显示哪种液体的复苏性能最优。通常利用监测心率和血压来评估复苏的效果。尿量是简单而敏感的监测血容量和器官功能的指标；每小时尿量在30～50ml是治疗有效的最低目标。对于有明显危重的并存病，严重的血流动力学不稳定，对液体治疗不能快速反应的患者应转至ICU病房进一步治疗。对于成功稳定血流动力学所需的液体量是不断变动的，应考虑到由于感染区域导致的第三间隙液体潴留和肠梗阻会造成胃肠道内大量液体积聚。

3．抗生素的应用　一旦怀疑腹腔感染应马上应用广谱的覆盖革兰阴性厌氧菌和需氧菌的抗生素，而不必等待影像学和细菌学检查证实。获得培养结果和药敏结果，应立即更换针对感染细菌的窄谱抗生素。抗感染治疗的时间目前并没有定论，如果感染源得到有效控制，抗感染治疗的时间就可以缩短，不多于5～7d。

4．控制感染源　控制感染源的定义包含所有用于清除感染源头的治疗方法，阻止已经出现的微生物感染，恢复功能解剖。这涉及以下一种或多种治疗策略：引流脓肿或积聚的感染性液体；清创坏死感染组织；确切的方法是控制感染，恢复解剖和功能。

（1）引流：引流可以使脓肿转变为可控制的窦道或瘘管。可以通过手术达到引流目的，也可以通过影像学引导的经皮技术达到目的。一般推荐最简单，创伤小，对机体生理结构影响最小，最便于随后的确定治疗或重建治疗的方法。尽管还没有RCT研究，但回顾对照和同期对照研究显示，经皮引流的效果与手术引流效果类似。影响经皮引流成功的因素有弥漫性腹膜炎、感染未局限、多发脓肿、解剖上无法接近引流区域、伴有需要手术治疗的疾病——如肠梗死。

（2）清创术：清创术是清除坏死或感染组织的方法。可利用手术完成，对表浅组织的清除可通过多次换药完成。对于腹腔感染患者，清创术包含一些必要的措施，如坏死肠道的切除，腹腔分泌物和纤维素的清除，对感染性胰腺坏死患者进行感染性腹膜后脂肪组织的清除。正确区分失活组织和有活力组织是成功清创术的先决条件。例如对急性胰腺炎患者，只有在炎症持续3～4周后在有活力和坏死的腹膜后脂肪组织才能有一定的界限；早期进行清创术常会导致腹膜后无法控制的出血；有RCT研究证实：与早期清创术相比，推迟手术清创可改善患者的生存。腹腔感染会引起强烈的腹膜反应，导致大量纤维素沉积在腹腔的小肠襻表面，但完全清理这些纤维素对临床症状并没有明显的改善。

（3）确定性处理：确定性处理是指完全去除正在进行的微生物污染，纠正由于感染或治疗过程引起解剖或功能上的异常。

应尽量去除治疗过程置入的异物，如腹膜透析导管等，以排除或明确感染源。确定性手术可能需要进行多次，如对穿孔性憩室炎患者过去常应用三阶段手术治疗方法。第一阶段手术包括剖腹探查术和憩室脓肿引流，同时行近侧结肠造口以阻止从穿孔憩室造成进一步的腹腔污染。患者恢复后进行第二次手术，切除穿孔病变的乙状结肠，行降结肠直肠吻合。第三次手术在肠吻合愈合后，行近侧结肠造口的关闭术。另一个替代的手术方式是Hartmann方法。在第一次手术时，引流脓肿，切除受累的乙状结肠，关闭直肠，将降结肠引出体外行结肠造口。第二次手术行肠吻合和结肠造口关闭。二阶段手术的方法由于吻合器的广泛应用而得到很大便利。只有一项RCT研究对三阶段和二阶段手术进行了比较，而且样本小、数据不全，提示二阶段手术优于三阶段手术，尤其是手术相关的并发症发生率。最近又有Trials研究建议一次切除病变肠道并行肠吻合是优选方法，即使存在弥漫性的腹膜炎。还有一种替代治疗是首先行经皮脓肿穿刺引流，而后行一次切除病变肠道并吻合。

对于院内发生的腹腔内感染，采用的治疗方法应考虑到后期的治疗和重建问题。例如开腹术有可能发生腹壁疝、肠瘘等并发症而需要一系列重建手术。施行造口术就需要再进行造口关闭术，而这会增加并发症的发生。进一步，如果必须行造口术，肠襻造口比单口造口更易关闭，因关闭肠襻造口不需广泛的剖腹探查。

五、腹膜后感染

腹膜后区域位于腹腔的后部和下部，内部的结构包括肾、胰腺和盆腔内脏。其中由于急性胰腺炎引发的感染在诊断和治疗上仍存在巨大的挑战。

感染是重症坏死性胰腺炎常见的并发症，而且与胰腺炎的严重程度相关。病因多是邻近肠腔内的细菌移位至胰腺急性炎症造成的坏死组织及积液中，形成脓肿和感染性坏死（激活的胰腺脂肪酶外渗使腹膜后脂肪坏死感染）。

约1／3的坏死性胰腺炎患者发展成胰周坏死组织的感染。感染是迟发的、渐进的，大多数感染发生在起病2～3周以后。典型的临床表现包括：发热、器官功能障碍、白细胞升高，还有一些血清诊断指标如降钙素原水平升高。对于临床有败血症表现，CT检查有感染迹象的患者可初步诊断感染性胰腺坏死，可通过影像学指导的细针穿刺活检获得确定。

很多感染控制处理方法的出现使得非手术治疗获得良好的效果，减低了手术的迫切性、缩小了手术的范围。富含消化酶的胰液外渗到胰周组织可引起细胞坏死和小血管栓塞，造成软组织坏死导致激发感染。最初的病理过程中坏死的组织是不均一的，在失活组织中夹杂尚有活力的组织。随着病理过程的发展，坏死组织逐渐融合成片，使得坏死组织和有活力组织之间的界限更加明显，而在有活力组织边缘会形成肉芽组织。如果在肉芽组织形成之前过早手术清除失活组织，可能会破坏有活力的组织并造成出血；如果损伤脾静脉等大血管会造成灾难性的后果，因此对腹膜后感染组织的外科清理应有限制，严格掌握适应证。而一旦坏死组织和有活力组织之间的界限已经明确，就可放心清理坏死的碎片而对有活力组织的损伤极小。有文献报道提示将外科手术延迟至至少发病3～4周以后，可降低并发症发生并降低死亡率。尽管经皮引流技术对感染坏死的大块组织的排出效果不佳，但它仍可以对感染区域的液体成分进行减压而延缓疾病的病理进展，为更有效的感染源控制方法争取时机，不至于必须进行急诊处理。微创技术可以在直视下在腹膜后区域置入足够大的引流通道，并可使外科操作的创伤最小化。

六、小结

住院病人的腹腔感染在诊断和治疗上都有很多困难。临床表现常常不典型而且不明显，临床医生应该对新出现的器官功能障碍提高警惕。血流动力学的不稳定，先前的手术史，有创的血管检查都可能引发腹腔感染。利用超声和CT检查对感染部位和程度的诊断都大有帮助，而且便于进行。治疗上的重点是感染源的控制。经皮技术的发展和广泛应用不仅帮助确定病原菌种类，而且可用于控制感染。最合适的处理方法应该对解剖和生理影响最小。在感染源得到控制，抗生素治疗是重要辅助治疗；即使感染源不能有效控制，如原发性腹膜炎，抗生素仍然是一线治疗手段。但也应注意，抗生素不能取代有效控制感染源的处理方法。

（何　勇）

参考文献

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［2］　John C Marshall．Intra－abdominal infections．Microbes and Infection，2004，6：1015－1025．

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