急性阑尾炎术后阑尾处疼

一、病例讨论介绍

【病例简介】

例1：患者女性，30岁，已婚。持续性腹痛、腹泻20h加重伴发热，呕吐5h入院。患者进食后出现上腹部不适，呈阵发性伴恶心，无呕吐，自服“654－2”等药物，症状无好转，翌日晨腹泻数次，为稀便，无脓血，并恶心，呕吐胃内容物，量约500ml，发热，体温达38．5℃，来院急诊，查便常规为黄色稀便，白细胞3～5／HP，红细胞0～2／HP，按“急性胃肠炎”给予“黄连素”等对症治疗，中午时分腹痛加重，并逐渐转移至右下腹部，仍有腹泻，急查血象白细胞18×109／L，遂急诊入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史，月经史13（3／27—28），末次月经如常。查体：体温：38．8℃，脉搏110／min，血压100／70mmHg，心肺无明显异常，腹部平坦，全腹压痛，以右下腹麦氏点压痛明显，无明显肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，移动性浊音阴性，肝浊音界正常存在，肠鸣音5～6次／分。血常规：白细胞18×109／L，中性粒细胞86%，血红蛋白125g／L；尿常规（－）；大便常规稀水样便，白细胞3～5／HP，红细胞0～2／HP。

例2：患者男性，60岁，已婚。转移性右下腹痛伴恶心、呕吐10h入院。患者因旅途劳累，饮食不洁后感上腹部胀痛不适，夜间上腹疼痛加重，呈阵发性，伴恶心、呕吐1次，翌日晨腹痛转移至右下腹，疼痛剧烈呈持续性伴有发热，来院急诊。查体：体温：37．8℃，脉搏90／min，血压110／70mmHg，神志清楚，痛苦面容，心肺未见异常，腹平坦，全腹轻压痛，右下腹麦氏点压痛明显，伴反跳痛，右下腹局限性肌紧张，Rovsing征阳性，肠鸣音3～4次／分。血常规：白细胞19×109／L，中性粒细胞92%，血红蛋白136g／L，尿常规正常，B超检查腹部未见明显异常。急诊收住院。

【诊断依据】　上述两个病例通过仔细询问病史、查体及实验室检查最后确定诊断为急性化脓性阑尾炎，并通过术中所见及术后病理证实。两个病例诊断依据明确，首先两患者均有明确的转移性右下腹痛的病史，体检时有发热症状，腹部查体右下腹压痛明显，病例2还伴有反跳痛及局限性肌紧张，Rovsing征阳性，血常规检查示白细胞升高明显。病史、症状、体征及辅助检查均提供急性阑尾炎诊断的证据。

【经验教训】　急性阑尾炎的诊断，尤其是早期诊断较容易引起误诊，例如病例1，因病史为腹部不适，伴有腹泻、发热而被误诊为急性胃肠炎，直至出现转移性右下腹痛方得确诊，这是值得认真吸取的教训。诊断时要与很多急腹症，例如溃疡病急性穿孔、急性胆囊炎、急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎等进行鉴别，女性患者还要与妇科急腹症鉴别，才能保证及早诊断、及早治疗，避免误诊而延误治疗时机，甚至进行错误的治疗。

二、临床解析

【病因及发病机制】　阑尾易发生急性炎症是由其解剖特点所决定的。阑尾是一个细长的盲管结构，腔内原有很多微生物，易发生感染。一般认为急性阑尾炎的发病机制是一个较为复杂的过程，归纳起来与以下因素有关。

1．阑尾管腔的阻塞　是急性阑尾炎发病最常见的基本因素。据统计急性坏疽性阑尾炎病理检查中，70%～80%阑尾腔有梗阻因素存在。急性阑尾炎发病初期剑突下或脐部绞痛是阑尾管腔受阻、内压增高所引起的。阑尾切除标本剖开后常可见阑尾腔内粪石梗阻，远端明显炎症甚至坏疽穿孔。而梗阻部位大多在阑尾的根部、中段和远段，梗阻的原因有淋巴滤泡增生、粪石或其他异物阻塞、阑尾本身或盲肠和阑尾壁的病变。

2．细菌感染　阑尾腔内细菌可直接导致感染。阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌和厌氧菌两大类，菌种为与结肠内细菌一致的大肠杆菌、肠球菌及脆弱类杆菌等。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌即可侵入管壁，引起不同程度的感染。少数患者常可发生于上呼吸道感染后或者邻近器官的化脓性感染。

3．神经反射及其他　胃肠道功能障碍（如腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度时，可导致阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌因之入侵而致急性炎症。与急性阑尾炎发病有关的因素还有饮食习惯、遗传因素等。阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。

【病理类型与转归】　急性阑尾炎的组织学改变是梗阻部位管壁黏膜充血水肿、大量炎性细胞浸润等急性炎症表现。炎症向深部发展或继之因血管内血栓形成，可导致组织坏死。粪石压迫可引起黏膜缺血坏死，继而出现管壁的感染，可发展为穿孔使急性阑尾炎的病理更为复杂。急性阑尾炎在病理学上不同类型代表着炎症发展的不同阶段。

1．类型

（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。此属早期轻度感染，临床症状和机体反应较轻，如能及时处理，可达到炎症吸收、感染消退，阑尾恢复正常。

（2）急性化脓性阑尾炎：一般由早期炎症加重所致；或由于阑尾管腔梗阻，内压增高，远端血运严重受阻，感染迅速蔓延，以致数小时内即形成蜂窝织炎性甚至化脓性阑尾炎。阑尾管腔肿胀明显，壁内大量炎性细胞浸润，可形成大量微小脓肿；腔内有脓性分泌物，有明显的大肠杆菌和厌氧菌感染征象，作为机体炎症防御、局限化的一种表现，常有大网膜下移，包绕部分或全部阑尾。脓性渗出物以阑尾表面为多，附近组织表面较少。化脓性阑尾炎还可引起阑尾周围的局限性腹膜炎，也可因穿孔而致弥漫性腹膜炎。此时阑尾管壁已有不同程度的组织破坏，即使经过非手术治疗后恢复，阑尾壁的瘢痕挛缩，可使阑尾腔狭窄，导致炎症反复发作。

（3）急性坏疽性阑尾炎：可由阑尾急性化脓性感染所致；或因阑尾管腔严重梗阻，阑尾血运在短时间内完全阻断而致阑尾坏疽；也可因临床上误诊或延误治疗后，阑尾化脓性感染未能控制而加重所致，是阑尾急性炎症中最严重的程度，根据阑尾血运阻断的部位，阑尾壁的全部或部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。此时患者不但有严重的局部体征，全身反应常十分明显而剧烈，如出现中毒性休克，甚至会出现致死性的后果。

以上三类急性阑尾炎如仍局限于阑尾而不涉及四周，则其感染对机体的影响较轻，处理容易，效果良好。但当阑尾炎症较重，涉及四周，尤其是并发穿孔，感染侵至腹腔，形成脓肿或腹膜炎，炎症扩散至全部腹腔而造成处理上的困难。

（4）阑尾周围脓肿与腹膜炎：当感染由急性阑尾炎扩散至周围腹腔，阑尾有渗出、坏死、穿孔时，网膜与附近小肠会趋向保护阑尾，如阑尾坏死、穿孔发生较慢，包裹成为脓肿；如阑尾炎症严重，进展迅速，局部尚来不及粘连保护，一旦穿孔，感染很快漫及全腹腔，发展为弥漫性腹膜炎。

2．转归　不同病理类型可随机体防御机制强弱，治疗是否及时、正确而形成不同的转归，大致有三种可能。

（1）炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可使炎症消散，且完全治愈。少数病人可遗留瘢痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经非手术治疗后，可形成局限性脓肿，经吸收而痊愈。

（2）感染局限：化脓性和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。大多数经治疗可完全吸收，有的脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。

（3）感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥漫性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，甚至可在肝内形成脓肿，病人出现严重的脓毒症，伴有高热、黄疸、肝大等临床征象。

【临床表现与辅助检查】　了解急性阑尾炎的病因、病理及转归后，可以比较容易的理解急性阑尾炎的临床表现，其典型症状是转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和血常规白细胞增多三者为决定性依据。

1．症状　主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。

（1）腹痛：最常见症状，约98%的病人以此为首发症状，也是患者及早就医的主要原因。典型急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹、剑突下或脐周围，经6～8h或10多个小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一。临床上也有不典型的病人，腹痛起始的部位可能在全腹部或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部；也有的发病一开始就是右下腹痛，无转移性腹痛，对没有典型的转移性右下腹痛病史，不能轻易地完全排除急性阑尾炎。

急性阑尾炎的腹痛多数以突发性和持续性开始，少数可能以阵发性腹痛开始而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期可为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过后，可经短暂的间歇后再次发作。化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，这种现象可能发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，当阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也会迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必须结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。

（2）胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1／3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。

（3）全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发热，单纯性阑尾炎体温多在37．5～38℃；化脓性和穿孔性阑尾炎体温可达39℃左右；极少数出现寒战、高热，体温可升至40℃以上。

2．体征　腹部查体常出现的体征有腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛等，这些直接体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外一部分病人会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断阑尾的部位有一定的帮助。腹部体征有时需要连续观察，多次比较才能作出准确的判断。

（1）腹部外形与动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥漫性腹膜炎，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。

（2）腹膜刺激征：包括右下腹部压痛，肌紧张和反跳痛。尽管各病人腹膜刺激征在程度上有差异，但几乎所有的病人均有腹部压痛，这是诊断急性阑尾炎的主要依据。

①右下腹压痛：最常见和最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，虽全腹都有压痛，但仍以右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。

②腹肌紧张：约70%的病人有右下腹肌紧张。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁外，壁层腹膜受炎症刺激的结果，多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。

③反跳痛：急性阑尾炎可出现反跳痛，以右下腹较常见，如取得病人的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。阑尾的位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。

④右下腹压痛点：右下腹部固定压痛区对急性阑尾炎有重要的诊断价值。常见的压痛点有以下几个。麦克伯尼点（Mc Burney point）：在脐与右髂前上棘连线的中外1／3交界处；兰氏点（Lanz point）：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处；苏氏点（Sonmeberg point）：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处；中立点：在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7cm的腹直肌外侧缘处。

（3）腹部包块：急性化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块；阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸才能发现。包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜急诊手术。

（4）间接体征：临床上还可以检查其他一些体征，对阑尾炎的诊断有一定参考价值。

①结肠充气试验（又称间接压痛，罗夫辛征，Rovsing征）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右下腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗夫辛征的检查可能有一定的帮助。

②腰大肌试验：病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性，提示阑尾位于盲肠后或腹膜后。

③闭孔内肌试验：病人仰卧后，右侧髋关节屈曲被动内旋，右下腹疼痛加重为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及闭孔内肌的结果。

④皮肤感觉过敏区：急性阑尾炎早期，尤其是阑尾腔内梗阻时，少数病人右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽，轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤也会感到疼痛。阑尾穿孔后，过敏现象随之消失。过敏区皮肤的范围呈三角形分布，其边界由右侧髂嵴最高点、耻骨嵴及脐三点连接构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。

3．辅助检查

（1）实验室检查：90%的病人常有白细胞计数增多，是临床诊断的重要依据，一般在（10～15）×109／L。随着炎症加重，白细胞可增加，甚至可达20×109／L以上。年老体弱或免疫功能受抑制者，白细胞不增多，甚至下降。白细胞数增多常伴核左移，中性多形核细胞数也增高（达80%左右）。二者往往同时出现，仅有核左移同样具有重要意义。

（2）腹部X线平片：胸腹透视列为常规，无并发症的急性阑尾炎，X线片可完全正常，无诊断意义。并发局限或弥漫性腹膜炎则可见：①右下腹盲肠和回肠末段肠腔积气和液－气平面；②右下腹软组织块影，由周围冲气肠曲衬托，边缘可较清楚；③穿孔所致膈下游离气体、横结肠扩张等有助于诊断。

（3）腹部B超检查：病程较长者应急行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。阑尾充血水肿渗出B超显示呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的“靶”样显影，直径＞7mm，是急性阑尾炎的典型图像。坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时影响B超的显示率，B超检查也可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，尤其对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断有重要作用。

【诊断与鉴别诊断】　典型的急性阑尾炎诊断多不困难，不典型的阑尾炎从临床表现到体格检查都不明确，诊断常较困难，为此一定要掌握急性阑尾炎的诊断依据，对病情进行客观的分析、判断，最后作出正确的诊断。

1．诊断依据

（1）转移性右下腹痛：是急性阑尾炎的重要特点。因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑左侧阑尾炎的可能。值得注意的是约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。

（2）右下腹固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。

（3）必要的辅助检查：白细胞总数和中性粒细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病。立位腹部X线平片膈下有无游离气体等其他外科急腹症的存在。右下腹B超检查了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。

（4）CT和MRI检查：CT可显示阑尾周围软组织块影及其与邻近组织的关系，仅用于发现阑尾炎并发周围炎性肿块或脓肿时，敏感性达94%，特异性仅80%左右，且价格相对较高，故不常规使用。

（5）青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除异位妊娠和卵巢滤泡破裂等疾病。

（6）诊断注意事项：转移性右下腹痛或右下腹痛、阑尾部位压痛和血白细胞增多三者为决定性依据，没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎。尤其对于小儿和老年人容易产生漏诊或误诊，需要十分慎重。早期诊断、早期治疗可防止病情加重。

2．鉴别诊断　急性阑尾炎临床误诊率仍较高，国内统计为4%～5%，国外报道高达30%。需要认真鉴别以减少误诊率。

（1）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染后。小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端尤为明显，临床表现为右下腹痛及压痛，酷似急性阑尾炎。发病前常有喉痛、发热、倦怠不适等前驱症状，后出现脐部和右下腹痛、恶心、呕吐。其发病过程与急性阑尾炎先腹痛后发热正好相反，且发病早期即体温骤升。体检脐部及右下腹均可有压痛，范围较广泛，压痛点不固定，因小儿腹肌不发达，腹肌紧张可不明显，有时可扪及肿大淋巴结。

（2）局限性回肠炎：早期常无症状或症状轻微，随着病变发展，症状逐渐明显。腹痛是最常见的症状，其次可以表现腹泻、发热、腹部肿块、瘘管形成和肠梗阻。本病除具有胃肠道症状外，还可有口腔溃疡、关节炎、眼虹膜睫状体炎、结节性红斑等与免疫有关的肠道外表现。不典型急性发作时，右下腹痛、压痛和白细胞升高与急性阑尾炎相似，必须通过细致的临床观察，发现局限性回肠炎所致的部分肠梗阻的症状与体征（如阵发绞痛和可触及条状肿胀肠袢）方能鉴别。钡剂灌肠和结肠镜检查可以帮助诊断，结肠镜检时取活体组织病理学检查更为可靠。

（3）梅克尔憩室炎：多数有类似阑尾炎的临床表现。脐部或右下腹部疼痛，隐痛性，可急性发作或经常存在腹痛，为憩室发炎所致。伴有恶心、呕吐、低热。下腹或脐部压痛，肌紧张，白细胞增高，易误诊为急性或慢性阑尾炎，故在阑尾手术时如炎症不明显，应常规检查100cm以内回肠以排除憩室炎。

（4）溃疡病急性穿孔：常见急腹症，发病突然，临床表现与急性阑尾炎相似。既往有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛，体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，溃疡病穿孔后，部分胃内容物沿右侧结肠旁沟流入右髂窝，可误诊为急性阑尾炎。但本病临床症状与周身情况均较阑尾炎重，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。腹部透视膈下可见游离气体，根据病史，有腹膜刺激征，结合X线检查有膈下游离气体即可作出诊断。

（5）急性胆囊炎：急性胆囊炎需和高位阑尾炎鉴别，前者多有高脂饮食、饮酒和饱餐等诱因，餐后3～4h发作或夜间发作，以持续性右上腹胀痛或绞痛为主，可伴有发热、黄疸、右侧肩背部放散痛、恶心和呕吐。体检右上腹肌紧张、压痛和反跳痛。外周血白细胞计数和中性粒细胞比例增高，有胆总管梗阻或炎症时，血清总胆红素增高。可有血清淀粉酶和尿淀粉酶增高。B超、CT和MRCP等影像学检查可帮助确诊。

（6）异位妊娠破裂：右侧异位妊娠破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。异位妊娠常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人腹痛后有会阴和肛门部坠胀感，同时有内出血甚至出血性休克的现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。尿妊娠试验阳性。B超宫内未见妊娠囊，宫旁有一低回声区。

（7）卵巢囊肿蒂扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床表现相似，急性扭转时突发右下腹痛，疼痛剧烈而突然，局部压痛位置偏低。常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛。腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。若怀疑本病，行B超检查同时，积极术前准备，剖腹探查。

（8）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后2周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

（9）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

【治疗】

1．治疗原则

（1）基础治疗：调整饮食，适当休息，抗炎、解痉、止痛、对症治疗。

（2）手术治疗：一般情况下，在诊断明确急者72h以内应行手术治疗。

（3）急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先给予非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经非手术治疗后可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。

（4）化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。

（5）发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行非手术治疗，促进炎症的尽快吸收，待3～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。观察期间如脓肿有扩大并可能破溃时应急诊引流。

（6）高龄病人、小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。

2．非手术治疗　主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，高龄合并有严重心肺功能障碍的阑尾炎。

（1）基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，静脉补充水电解质和热量，并给予对症处理（如镇静、止痛、止吐）等。

（2）抗菌治疗：选用广谱抗生素（如氨苄西林）、庆大霉素和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）联合应用。

3．外科治疗

（1）手术时机：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3～6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。诊断明确，无手术禁忌证，发病72h以内，应尽量采取手术治疗为主，一般均应行阑尾切除术。

（2）手术适应证：①急性化脓性或坏疽性阑尾炎。②阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。③复发性阑尾炎。

（3）手术禁忌证：①年老体弱患有严重的内科性疾病，不能耐受手术者暂不手术；②伴有烈性传染病者暂不手术，待病情控制后可考虑手术。

（4）手术方法选择：不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。

①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。

②急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓汁后关腹。注意保护切口，一期缝合。必要时可在切口置乳胶片引流。

③急性化脓性阑尾炎已穿孔：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。切口注意保护，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。

④广泛开展的腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy）：一般用于单纯性阑尾炎、择期性阑尾炎，对阑尾炎诊断不肯定者，选用腹腔镜不仅可用于治疗，还可帮助诊断，尤其是女性病人。

【常见术后并发症及处理】　术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5%，穿孔后手术者增加到30%以上，发病后24h和48h后手术者，阑尾穿孔率分别为20%和70%，所以发病24h内，应及时切除阑尾，以降低并发症的发生率。

1．腹膜炎及腹腔脓肿　术后腹腔感染多见于严重阑尾炎并发穿孔或弥漫性腹膜炎的病人。常发生在术后1周左右，表现为腹痛、发热、肠梗阻等。脓肿常位于膈下、盆腔或肠襻间。病人表现为持续高热、白细胞升高，B超检查可发现局部积液。治疗可先采取抗感染、物理治疗、温盐水保留灌肠等措施，如术后4～5d感染症状仍未控制，患者体温再度升高，即可能发生腹腔内脓肿，一旦确诊，应即引流。预防方法是对于局限的渗出液，通过吸引或者以抗生素纱布吸干液体即可；大量积脓时要适当扩大切口，以大量盐水及抗生素冲洗腹腔，确保腹腔内无残留脓液；如需要引流，一般要同时放置2根，分别置于右侧结肠旁沟和盆腔内。

2．切口感染　是阑尾切除术后最常见的并发症，占阑尾手术并发症的75%左右，其发生率与阑尾的严重程度密切相关，多见于化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎，也与围术期处理有关，因此急性阑尾炎应尽早诊断并手术。有效的预防方法是切开腹膜后防止污染切口，及时清除腹腔内的渗出液体、阑尾切除后及时更换手套、术毕用双氧水、甲硝唑等反复冲洗切口，若切口污染严重，可先缝合腹膜，其余部分术中先放置缝线不结扎，敞开切口引流，待24h后渗液变少时，再将缝线拉拢结扎作为二期缝合。

3．术后出血　术后24h的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，继发感染形成脓肿，则需手术引流。

4．肠梗阻　多为麻痹性肠梗阻，除胃肠减压、积极抗感染及全身支持治疗外，还可用中草药治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能是粘连性肠梗阻，阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。术中要注意减少手术侵袭，彻底清除腹腔内积脓，避免滑石粉等异物进入腹腔，减少腹腔引流或缩短放置时间，一旦发生多需要手术治疗。

5．肠瘘　多发生于坏疽性阑尾炎，阑尾根部穿孔或盲肠病变严重的患者，或并存有结核或炎症性肠病者，或严重的化脓性阑尾炎波及周围组织，引起肠壁水肿，质地变脆，手术时误伤附近肠管而未被发现，因术后残余炎症而破溃，在原切口处发生的外瘘。来自盲肠、阑尾残端，见于术后数日内，由切口排出粪臭分泌物，一般局限于阑尾周围，很少污染游离腹腔，如远端肠道无梗阻，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。如果术中误伤小肠而致，肠瘘位置较高，肠瘘量较大，处理不当，可导致病人死亡。

6．腹壁瘘管或窦道　较为常见，发生的原因常见者有：①回盲部病变，如局限性肠炎、结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；②阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内；③切口感染，引流不畅，或切口内有线结。可长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道，即为慢性窦道。病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏。如经非手术治疗3个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道。

7．阑尾残株炎　阑尾残端保留超过1cm时，或者残端有粪石残留，术后均可导致残株炎，仍表现为阑尾炎的症状，可行B超和钡剂灌肠透视检查以明确诊断，诊断明确可再次手术切除阑尾残株。

【特殊类型阑尾炎及处理】

1．小儿急性阑尾炎　好发于6～12岁的儿童，5岁以下的幼儿较少见。小儿急性阑尾炎发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的急性阑尾炎占急性阑尾炎总数的4%～5%。上呼吸道感染、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱发因素，致使临床表现不典型，容易误诊。小儿阑尾淋巴组织丰富，炎症状态下淋巴水肿常导致阑尾腔梗阻，发展快，病情重；阑尾壁薄，病变早期肿胀的阑尾即发生血运障碍，易发生坏疽，穿孔率高，并发症多。死亡率为2%～3%，较成年人平均高10倍。小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时约80%的患儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。小儿临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别患儿起病时就伴有39～40℃高热，也有以持续性腹泻为主要表现。小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须取得病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。确诊后应立即手术切除阑尾。

2．老年急性阑尾炎　随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10%，老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，且随年龄的增长而增高。老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，约30%的病人就诊时阑尾已穿孔。另外老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。同时老年人常并存心血管疾病、慢性肺疾病、胃肠道疾病等，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。高龄不是手术的禁忌证，除单纯性阑尾炎在严密的观察下可非手术治疗外，其他类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生。

3．妊娠期急性阑尾炎　国内产科医院统计妊娠期阑尾炎约占孕妇的0．1%，一般医院占阑尾炎总数的2%。大多发病于25～35岁，约80%是在妊娠的中、晚期。由于孕妇生理方面的变化，一旦发生阑尾炎其危险性较一般成年人大。据统计妊娠期急性阑尾炎中孕妇的病死率为2%，比一般病人高10倍，胎儿的死亡率约为20%。随着子宫的增大，盲肠和阑尾的位置也随之改变，阑尾在向上移位的同时，其尖端还呈反时钟方向旋转。有时盲肠和阑尾向外和向后移位，部分为胀大的子宫所覆盖。妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展较快，阑尾发炎后穿孔的机会多。由于大网膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥漫性腹膜炎的机会也增多。

妊娠早期阶段的急性阑尾炎的临床表现与一般阑尾炎相同，妊娠中期和晚期，则腹痛和压痛的位置也随之升高，肌紧张不明显，临床上容易误诊。妊娠期急性阑尾炎的治疗，原则上应从孕妇的安全出发，妊娠3个月内发病者，与非妊娠期相同，急诊切除阑尾最佳；妊娠中期的急性阑尾炎，症状严重者仍以手术治疗为好；妊娠晚期阑尾炎，约50%孕妇可能早产，胎儿的死亡率也较高，手术时应尽量减少对子宫的刺激。预产期和临产期的急性阑尾炎，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同研究处理。

4．异位急性阑尾炎　多数人出生时阑尾已下降到右髂窝内，如胚胎发育异常，阑尾可滞留于腹腔的任何部位。当异常位置的阑尾发生急性炎症时，诊断上有一定困难。

（1）低位（盆腔位）急性阑尾炎：由于盲肠下降过多或右半结肠游离而缺乏固定时，阑尾可位于髂棘线以下，甚至完全进入盆腔内，临床估计发生率为4．8%～7．4%，表现为转移性腹痛，只是腹痛部位及压痛区均较低，肌紧张较轻。病程中可能出现直肠刺激症状如便次增多、肛门坠胀；或出现膀胱刺激症状如尿频和尿急等。治疗与一般阑尾炎相同，应急诊手术切除阑尾。手术过程中应仔细探明盲肠和阑尾的位置，分离炎性粘连，使阑尾完全游离后予以切除。

（2）高位（肝下位）急性阑尾炎：先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下；后天性阑尾过长，尖端可延伸于肝外下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。腹部B超检查，如证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，高位阑尾炎应该考虑，一旦确诊，应急诊切除阑尾。

（3）左侧急性阑尾炎：由于先天性腹腔内脏异位，盲肠可位于左下腹部；后天性游离盲肠，也可移动并粘连固定于左下腹，阑尾也随之固定在左髂窝内。左侧位急性阑尾炎极少见，其病理类型和发病过程与右侧急性阑尾炎相同，有转移左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髂窝。考虑到左侧急性阑尾炎的可能时，应仔细进行胸、腹部的体检和X线检查，确诊后可经左下腹斜切口切除阑尾。

5．结肠癌并存急性阑尾炎　结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，部分患者常以阑尾炎为首发临床表现，约占全部结肠癌的6．6%，其主要原因为：紧靠阑尾基底部的盲肠癌可造成阑尾腔的机械性梗阻，从而诱发阑尾炎；盲肠癌直接浸润阑尾根部致使阑尾腔梗阻；肿瘤压迫使阑尾的淋巴和血流障碍；肿瘤引起肠梗阻，使肠腔内压力升高，影响阑尾腔的正常引流；肿瘤坏死合并感染时炎症的直接或间接扩散。因此，在围术期处理中应该注意以下问题。

（1）对下列患者术前尽可能行直肠指检、气钡灌肠透视或纤维结肠镜等检查排除结肠癌：40岁以上的阑尾炎患者；症状不典型阑尾炎；伴有慢性腹痛、腹胀、排便习惯改变者；长期非手术治疗无效的阑尾炎。

（2）手术时需要采取以下措施：术中若发现阑尾病变与症状、体征不符，必须进一步探查整段结肠；不典型阑尾炎或疑有结肠癌时，可采用右下腹经腹直肌探查切口，以便延长切口；如确定为右半结肠癌，可行一期切除吻合术；如为降结肠、乙状结肠癌，常因癌性梗阻诱发阑尾炎，应切除病变阑尾，并在癌灶近侧行结肠造口，待进行肠道准备后，二期手术切除，如条件允许也可一期行结肠癌切除术。如选择的是右下腹斜切口，术中发现结肠癌，应将斜切口关闭，另取经腹直肌切口或旁正中切口进行操作，不主张将原切口延长进行结肠癌切除术。

（3）阑尾切除术后如有长期低热，不能用肠粘连解释的肠梗阻或排便习惯改变者，应警惕本症的存在并行进一步检查。

（李纪鹏）