胆囊结石胆囊炎手术费用多少

急性胆囊炎（acute cholecystitis）是指由于细菌侵袭胆囊壁或胆囊管阻塞而引起的胆囊炎症，是一种常见的胆道系统疾病，多由结石引发，非结石性急性胆囊炎仅占急性胆囊炎的4%～8%。急性胆囊炎因其特异性体征及影像学表现，检出率相对较高，但在治疗原则尤其是手术治疗的时机选择上仍存在诸多争议。

一、病例介绍

【病例简介】　患者女性，74岁。因“上腹部胀痛、恶心、呕吐3d”入院。无畏寒、发热、腹泻，既往“胆囊多发性结石”病史10年，1年前和2个月前均曾有急性胆囊炎发作史，2型糖尿病史3年。入院查体：体温37．7℃，脉搏98／min，呼吸19／min，血压19／12kPa，轻度脱水貌，上腹膨隆，右上腹深压痛，Murphy征（－），叩诊浊音，有振水音。实验室检查：血红蛋白120g／L，白细胞26．6×109／L，中性粒细胞0．86，随机血糖21．0mmol／L，呕吐物隐血试验（＋）。腹部X线平片示重度胃扩张。腹部B超示胃腔扩张充满液体，胆囊区见不规则暗区，胆囊形态结构消失。CT示十二指肠降段扩张，肝内胆管局限性扩张、积气。

【病例特点】

1．老年女性，“胆囊多发性结石”病史10年，1年前和2个月前均曾有急性胆囊炎发作史。

2．发病最初症状同前2次急性胆囊炎发作症状，随后腹部症状突然减轻，继而出现腹胀、呕吐等消化道梗阻症状。

3．白细胞高，血糖控制不理想。

4．腹部B超提示胆囊区不规则暗区，胆囊形态结构消失。腹部X线平片及CT均提示上消化道梗阻。

【诊断依据】　老年女性患者，发作上腹胀痛伴恶心、呕吐3d。结合既往胆囊多发结石病史10年，其间曾有2次急性胆囊炎发作，体检上腹膨隆、右上腹压痛等，应当考虑胆囊炎胆石症急性发作的诊断。腹痛发作后B超提示胃内充满液体、胃腔扩张、胆囊形态结构消失，CT显示十二指肠降段扩张、肝内胆管积气以及腹部振水音等，尚不能排除上消化道梗阻的诊断。

【治疗经过】　经充分胃肠引流后行胃镜检查，见食管黏膜糜烂，十二指肠球后3．0cm× 2．5cm凹陷，黏膜糜烂、粗糙，有胆汁自凹陷处溢出（胆囊十二指肠瘘瘘口），降段见棕黑色椭圆形异物嵌顿，阻塞整个十二指肠肠腔，试用多种器械无法取出或破碎异物。遂在胰岛素控制血糖、抗炎、静脉营养及纠正水电解酸碱失衡等治疗后行外科手术。

术中见肝缘下胆囊明显萎缩，胆囊壁水肿、增厚，胆囊体与十二指肠球部粘连致密，十二指肠降段可触及约6．5cm×5．5cm椭圆形异物，质硬，可推动，空回肠交界处以下20cm回肠内亦可触及一同等质地异物，约4．0cm×3．0cm。切除胆囊，自胆囊切口经胆囊—十二指肠间瘘取出十二指肠降段结石，黑褐色，约6．5cm×5．5cm，质地较硬。患者最终痊愈出院。

术后病理检查，胆囊壁组织为急性炎症，局部黏膜出血坏死；部分十二指肠黏膜为急性炎症局部黏膜出血坏死。最后诊断为Bouveret综合征。Bouveret综合征指由急性结石性胆囊炎继发胆囊－胃或十二指肠瘘后，胆石进入消化道引起胃或十二指肠出口梗阻。

【经验教训】　本例入院拟诊为胆囊结石胆囊炎急性发作，不排除上消化道梗阻是准确的。鉴于病人糖尿病，血糖控制不理想，在经胃肠充分引流行胃镜检查，发现胆囊十二指肠瘘及十二指肠内结石导致肠腔阻塞，进一步明确诊断，曾试图镜下取除结石未果，进而在控制血糖等措施下，施行手术治疗是合理的。

胆囊肠道瘘（胆内瘘）是胆囊疾病发展过程中的一种并发症。结石梗阻于胆囊颈时，炎症肿大的胆囊可能侵袭十二指肠或横结肠形成胆囊肠道瘘，当胆囊内结石通过瘘口进入肠道内时，较大的结石可能导致肠腔梗阻。此症常见为胆囊十二指肠瘘或横结肠瘘，多见于老年患者。由于肠内瘘使病情变得复杂，在诊断、治疗上宜多加注意。

二、临床解析

【病因学】　急性胆囊炎起病多与饮食、劳累、精神因素及创伤等诱因有关，常突然发病。根据病因分为结石性与非结石性急性胆囊炎两大类，其中非结石性胆囊炎由于诱因众多，诊断上较为复杂。

1．急性结石性胆囊炎　胆囊结石是引起急性胆囊炎的主要原因，占急性胆囊炎90%以上，且以中老年肥胖女性居多。急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。如仅在胆囊黏膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。上述临床病例都为胆囊急性穿孔至十二指肠的胆内瘘典型表现。如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷伯杆菌和粪链球菌，厌氧菌占10%～15%，有时可高达45%。

2．急性非结石性胆囊炎　急性非结石性胆囊炎是指经影像学检查、手术及病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎的诱因大致分为以下几点。

（1）胆囊血运障碍：急性非结石性胆囊炎都发生于严重创伤及大手术后。由于交感神经兴奋，胆囊动脉收缩，使胆囊血供不足，在老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，造成胆囊缺血。休克、低血容量以及纠正休克时应用血管活性药物也可造成胆囊血流灌注不足，导致胆囊缺血、坏死。

（2）胆汁淤积：术后禁食、使用镇痛药、腹腔感染等均可使胆囊排空障碍，致胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺激胆囊发生急性炎症，另外妊娠妇女体内雌激素、黄体酮水平增高而造成胆囊排空障碍。

（3）胆色素负荷过重：严重创伤、后腹膜血肿的吸收及大量输血，加重胆囊负荷，使胆汁内胆色素沉积，胆汁黏稠度增加。

（4）同时输血使体内Ⅻ因子激活：胆囊血管因受Ⅻ因子依赖激活途径而受损，发生痉挛性改变，使胆囊缺血、坏死甚至穿孔。

（5）细菌感染：急性非结石性胆囊炎初起为化学性炎症，后期因胆囊黏膜受损易继发细菌感染，细菌入侵途径主要是经胆道逆行入侵胆囊或经血液和淋巴途径进入胆囊，另外在腹腔化脓性感染的患者细菌经过移位进入胆囊，致胆囊形成化脓性感染。

【临床表现与诊断】

1．临床表现

（1）急性胆囊炎的症状主要有右上腹痛、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但腹痛持续时间往往较长，深呼吸和改变体位常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹痛。有些病人会有恶心和呕吐，呕吐一般不剧烈。

（2）大多数病人伴有发热，体温通常在38．0～38．5℃，高热和寒战不多见。少数病人由于结石压迫胆管或者感染导致肝功能损害引起黄疸，巩膜和皮肤轻度黄染。白细胞计数轻度增高，一般在（10．0～15．0）×109／L。病变发展为胆囊坏疽、穿孔，导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状明显加重，可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加（超过20．0×109／L）。此时，局部体征右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。急性胆囊炎较少影响肝功能，或仅有轻度肝功能损害的表现，如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常因合并其他全身病变而导致临床表现不典型。

（3）腹部查体右上腹部压痛，并腹肌紧张，发病初期约85%中上腹和右上腹阵发性绞痛，并右肩胛下区的放射痛，右上腹压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征（＋）。约40%病人右上腹可触及肿大和触痛的胆囊。

2．诊断方法　诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。

（1）腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有效、简单的影像学方法。常见的超声声像图特征是：①胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义；②以椭圆形及梨形胆囊多见；③以薄壁形居多，即壁厚0．3cm以下胆囊多见；④胆汁大多透声好，约占80%；⑤超声Murphy征阳性；⑥胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现“双环”征，胆汁透声差或胆囊轮廓模糊，不能作为主要或常见超声诊断指标。

（2）腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚（增强扫描可见胆囊明显强化）。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的征象，故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可＞20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。

（3）MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并有胆管阻塞需排除胆管结石时诊断意义较大，如为单纯的急性胆囊炎，出于经济及操作难度考虑可不予使用。

【鉴别诊断】

1．急性阑尾炎　腹痛伴发热及消化道症状时，要与急性阑尾炎进行鉴别。高位阑尾炎，症状体征与急性胆囊炎非常类似，容易混淆。但急性阑尾炎时胆囊无增大，胆囊壁正常，可由腹部B超检查以资鉴别。

2．急性胰腺炎　急性胰腺炎与急性胆囊炎较难鉴别，发病初期，都可有上腹痛及压痛，急性胆囊炎有时可有血尿淀粉酶增高。但急性胰腺炎腹痛多在上腹部或左上腹部，程度更为剧烈，淀粉酶升高更为明显。B超、CT等影像学检查如发现胰腺弥漫性增大，周边有渗出，则多提示是急性胰腺炎。急性胰腺炎也可与急性胆囊炎共存，如果是胆总管结石发生急性腹痛，又有胆囊增大和胰腺增粗，则往往提示急性胆囊炎和急性胰腺炎共存，多为结石性胆囊炎和胆源性胰腺炎。

3．胃溃疡、十二指肠溃疡急性穿孔　多数病人有溃疡病史，腹痛程度较剧烈，呈持续刀割样痛，有时可致休克。腹壁强直显著，常呈“板样”，压痛、反跳痛明显；肠鸣音消失；腹部X线检查膈下游离气体。惟少数病例无典型溃疡病史，穿孔较小或慢性穿孔者症状不典型，可造成诊断上的困难。

4．急性肠梗阻　肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过水声，腹痛无放射性，腹肌不紧张。X线检查可见腹部有液平面。

5．右肾结石　发热少见，多伴腰背痛，放射至会阴部，肾区叩击痛，肉眼血尿或显微镜下血尿。X线腹部平片可显示阳性结石。B超可见肾结石或伴肾盂扩张。

6．右侧大叶性肺炎和胸膜炎　患者右上腹痛，压痛和肌卫与急性胆囊炎易相混淆。但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状，胸部检查肺呼吸音减低，可闻及啰音或胸膜摩擦音。X线胸片有助于诊断。

7．心绞痛、心肌梗死、冠状动脉病变　患者出现腹痛，尤其是老年人，一定要与心绞痛、心肌梗死等进行鉴别。有些心绞痛、心肌梗死常表现为上腹疼痛，但病人常有心绞痛病史，有濒死感、大汗、疼痛、无力、疼痛向左肩部放射等，心电图显示Q波和损伤性ST段改变，心肌酶有异常发现。若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可导致死亡。因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律失常或高血压者，必须行心电图检查，以资鉴别。

8．急性病毒性肝炎　急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和肌卫、发热、白细胞计数增高及黄疸。但肝炎患者常有食欲缺乏、疲乏无力、低热等前驱症状；体检常可发现肝区普遍触痛，白细胞一般不增加，肝功能明显异常，一般不难鉴别。

9．其他　表现为上腹部体征及感染症状的疾病如肝癌、肝脓肿等，这些疾病大多均可根据影像学检查加以鉴别。

【治疗】　无论是结石性或非结石性急性胆囊炎，手术切除胆囊均为最终、最彻底的治疗方法，但往往由于患者的个体差异，在治疗方法及时机的选择上需要根据实际病情灵活掌握。

1．非手术治疗　急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。非手术治疗包括：①卧床休息、禁食。严重呕吐者可行胃肠减压。应静脉补充营养，维持水、电解质平衡，供给足够的葡萄糖和维生素以保护肝脏。②解痉、镇痛。可使用阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等，以维持正常心血管功能和保护肾脏等功能。③抗菌治疗。抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常联合应用氨苄西林、克林霉素和氨基糖苷类，或选用第二代头孢菌素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。

对于并存病较多、合并妊娠及有先天性重要脏器疾病的患者，非手术治疗中对于全身状况的调整显得尤为重要，治疗的效果直接关系到患者是否能够耐受日后的手术治疗。

2．经皮胆囊造口术　高龄、危重、孕妇及其他全身状况无法耐受或不适合手术治疗的患者，此方法可作为降低胆囊内压力，缓解症状，减轻感染的有效措施，有效率为67%～94%。通常在超声、CT或X线引导下进行穿刺造口，如情况紧急且条件受限，对于体外可扪及胆囊底的患者也可尝试盲穿。在进行操作过程中需注意：①入针角度及深度，且不可多次反复穿刺，避免刺破胆囊壁血管或胆囊动脉引起出血；②避免快速抽尽胆囊内淤积的胆汁，应使其自然引流，有报道胆囊内压力降低过快可能会导致患者出现迷走神经反射，表现为严重的血压下降和心动过缓。

经皮胆囊造口术不仅能够及时、有效地缓解结石性急性胆囊炎患者的临床症状，使其安全度过危险期，为择期胆囊切除手术赢得时间，而且，对于非结石性急性胆囊炎患者还有治愈作用。

通过观察临床症状、体征是否缓解，以及血白细胞计数是否降至正常范围，作为判断疗效的标准。

3．EST（经十二指肠镜切开乳头取石）　适用于因胆管结石压迫胆囊管引起的急性胆囊炎。经十二指肠镜切开乳头取石后，大多可治愈。患者病情条件选择较为严格：①未曾行过上消化道改道手术；②胆管结石数量较少，且结石体积小，可由乳头经网篮取出；③病情可耐受或配合操作进行。

对于非结石性急性胆囊炎尤其是因全身感染引起的急性胆囊炎患者，此方法禁用，因乳头切开易导致细菌侵袭胆管继而引起逆行感染而加重病情。

4．中医治疗　针灸治疗，始于20世纪50年代末，20世纪60年代初，已对针刺治疗胆囊炎的机制作了初步探讨。近30年来，在方法上有较大发展，电针、穴位注射、耳针、光针、腕踝针等法竞相应用，使治疗效果有所提高。从目前情况看，针灸及其各种变革之法对急性单纯性胆囊炎疗效确切，体针治疗急性单纯性胆囊炎有效率80%～90%。急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎或伴中毒性休克的胆囊感染则宜采用中西医综合治疗，手术处理。

5．手术治疗

（1）手术时机：急性胆囊炎最终、最有效的治疗方法仍为手术切除。采用非手术治疗目的在于改善全身情况以赢得手术治疗的条件和时间，正确的把握手术时机对于急性胆囊炎的治疗显得尤为重要，符合以下情况者需考虑及时手术：①非手术治疗，症状无缓解或病情加重者；②胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者；③发病在48～72h内者；④其他患者，特别是年老体弱者、反应差、经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌证应早期手术。

在此要着重提到，对于非结石性急性胆囊炎尤要注意手术时机的选择，因为非结石性急性胆囊炎患者常处于严重创伤或手术后，加之发病率低，影响因素较多，症状易被掩盖，早期诊断不易，容易发生误诊，且其具有起病急、进展快、易发生胆囊坏疽和穿孔、病死率高的临床特点，应特别重视，以免错过治疗时机。

（2）手术方法：近年来，随着手术操作技巧以及麻醉监护水平的提高，腹腔镜胆囊切除术因其创伤小、恢复快、术野清晰等优点，已在各级医院广泛推广。而对于急性胆囊炎手术切除，应根据患者病情进展、全身情况谨慎选择术式，切不可盲目追求手术技巧而导致医源性损伤。

①对于术中情况，可根据胆囊与周围组织关系将手术难度分为四类。a．胆囊壁各层及胆囊壁与胆囊床之间呈紧密粘着，此型胆囊多萎缩纤维化，壁常明显增厚。b．胆囊与周围器官组织呈广泛的纤维性粘连。c．Calot三角区解剖关系不清或与肝门及小网膜右缘呈紧密的炎性粘连。d．胆囊与胆（肝）总管或与其他空腔脏器形成瘘。对于前三类情况，可尝试使用腹腔镜切除；对第四类情况，应果断采取开腹手术。

②选择急性胆囊炎腹腔镜切除术需注意以下要点：a．患者全身情况可耐受麻醉及手术，CO2气腹是提供腹膜腔操作空间最常用的一种方法。然而，CO2注气法导致腹内压增高和腹膜CO2的吸收，可诱发一系列并发症，对部分有心肺功能障碍的老年患者，CO2气腹腹腔镜已列为禁忌。在出现此类情况时，如无条件建立无气腹腹腔镜操作条件，则应立即放弃腹腔镜转为开腹手术。b．患者胆囊条件差，如胆囊已坏疽、穿孔，在尝试腹腔镜切除时患者出血多、胆囊三角解剖不清，此时也应果断中转开腹，避免无谓延长患者手术时间及盲目操作造成胆管损伤．c．患者既往有上腹部手术史，可先行腹腔镜探查，如上腹部粘连严重，分离不易，也应转行开腹手术。d．手术过程中应避免结石挤压进入胆总管，如出现此类情况应进行胆总管探查取石。e．手术技巧的熟练，如为低年资或初涉腹腔镜手术的医师，应避免对急性胆囊炎患者使用腹腔镜切除胆囊，即使为操作熟练的高年资医师，在手术过程中也要注意仔细分离，不可盲目自信，因急性胆囊炎往往使胆囊管相对增粗与缩短，哈氏袋与肝外胆管紧密粘连，很难找到解剖间隙，在分离Calot三角时非常容易造成出血、损伤胆总管或肝总管。

③开腹胆囊切除术适用于胆囊坏疽、穿孔，或者出现胆囊－胃十二指肠瘘等腹腔镜胆囊切除难度大者。在开腹胆囊切除过程中，同样要根据术中情况选择最适合的方式。a．以顺逆结合法争取一期切除胆囊：急性胆囊炎往往胆囊水肿积液张力高，周围网膜粘连，胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿明显，手术时可先用手指分离粘连，并穿刺胆囊减压，再以顺逆结合法先解剖胆囊三角，后逆行剥离。颈部有结石嵌顿，胆囊三角区水肿难以解剖时，可切开胆囊取石，以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。b．胆囊大部切除术：坏疽性胆囊炎，特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎，其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿，有时形成块状粘连，分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难，病理情况复杂的患者行胆囊大部切除术具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点。c．腹腔引流：急性胆囊炎的手术，常有水肿粘连、炎性渗出，再加上解剖困难，手术的安全性自然不如择期手术，放置引流可以观察术后并发症的情况，又可在胆漏时及时引流，起到治疗作用。笔者认为在急性胆囊炎的手术后，应常规放置引流。d．胆管探查：如术中发现胆管增粗或扪及结石，应探查胆管取石并留置T管。

④一些特殊情况的手术技巧：a．Calot三角区纤维性粘连严重，难于游离，且一部分病人胆囊动脉因炎症变细乃至栓塞而不再需刻意分离胆囊动脉，只需在游离三角区胆囊颈管侧时紧贴囊壁，结扎切断走向胆囊的血管及任何可疑的索状粘连带。b．胆囊颈管结石嵌顿的处理。在嵌顿结石上方（胆囊侧）纵行切开颈管取石后缝合或结扎胆囊管，或将结石推挤回胆囊，切开胆总管取出与胆囊交界处结石。c．胆囊颈管与胆（肝）总管粘连甚紧，解剖关系不清，常规方法结扎胆囊管不可能时，可在胆囊大部切除后，于遗留的胆囊颈（黏膜已剔除）内面行荷包缝合关闭胆囊管。

（赵　威）