急性肝脓肿

肝脓肿是肝脏严重的感染性疾病。临床上常见的为细菌性和阿米巴肝脓肿，前者最常见，占90%，后者次之，占10%。一些少见的如结核性、放线菌性肝脓肿等占1%以下。近年来，随着人民生活水平及医疗保健水平的不断提高，肝脓肿的发生率大大降低。与此同时，超声与CT等影像学检查的进步，利于更早发现病灶，作出更准确的诊断，以选择最有效的治疗方案，从而大大提高了治愈率。

细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，又称化脓性肝脓肿，常继发于胆道感染或其他化脓性疾病。起病急骤，寒战、高热、肝大伴压痛、肝区叩击痛，严重者可有全身脓毒症表现，若未及时有效治疗，可发生脓肿破溃入胸或腹腔，产生胸膜炎、腹膜炎、败血症等并发症。细菌性肝脓肿发病年龄范围广，感染途径多，脓肿分布和范围差异大，临床误诊率和病死率较高。

一、病例介绍

【病例简介】　患者男性，42岁，山西人，因发热、右上腹疼痛3周，加重1周入院。3周前受凉后发热，体温39．2℃，伴有咳嗽，无咳痰、咯血等症状。继而出现右上腹胀痛，间歇发作，无恶心、呕吐、黄疸等。经当地医院按上呼吸道感染治疗，咳嗽症状缓解，体温波动在38～39℃。1周前腹痛加剧呈持续性，并向右肩部放射，体温达40．0℃，当地CT提示：右肝膈顶部含液区（脓肿可能），遂在B超引导下行穿刺引流术。期间曾自服抗生素，腹痛症状未见明显好转，再次穿刺，抽出深黄色液体500ml。发病以来，精神欠佳，食欲一般，体重无明显减轻。既往外伤史，12年前因肝外伤曾行“肝修补术”，7年及4年前均因“肝脓肿”行穿刺引流治疗，有输血史。查体：体温39．6℃，脉搏78／min，呼吸21／min，血压120／78mmHg。皮肤、巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体无肿大。心肺正常。腹平软，右上腹长约20cm的手术瘢痕。上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（－），肝肋下2cm，剑突下1cm，边缘钝，质地较软，触痛，脾未触及。肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。白细胞总数18．3×109／L，中性粒细胞0．86，红细胞4．0×109／L，血红蛋白130g／L；谷丙转氨酶52U／L，谷草转氨酶46U／L，总胆红素16．8μmol／L，血清总蛋白72g／L，白蛋白40g／L；甲胎蛋白0．79ng／L；尿、便常规正常。X线胸片示右膈肌轻度升高，双肺正常。腹部B超示肝脏体积增大，肝右叶见7．0cm×8．5cm低回声区，边界模糊，内有分隔。胆囊大小、形态正常，内无结石回声。腹部CT示肝右叶增大呈象鼻样改变，其顶部可见一椭圆形低密度影，约6．5cm×8．0cm，边缘欠清楚，周边可见低密度环绕带，其邻近左后方可见多个散在小低密度子灶影，肝内外胆管无扩张，肝门结构清，胆囊大小、形态正常，未见结石，脾稍大，脾实质密度均匀，胰腺大小、形态及各叶比例均未见异常。

入院诊断：细菌性肝脓肿。

【病例特点】

1．中年男性，急性起病。

2．既往肝外伤史，并行肝修补术及肝脓肿穿刺引流术。

3．主要临床症状先表现为发热，后出现右上腹部胀痛，并逐渐加重。

4．查体示上腹部轻压痛，肝脏体积增大，触痛，肝区叩击痛阳性。

5．辅助检查示①白细胞总数明显升高，中性粒细胞增多；转氨酶轻度升高，总胆红素、血清总蛋白、白蛋白正常，甲胎蛋白阴性。②胸部X线检查示右膈肌轻度升高；B超示肝脏体积增大，右叶可见边界模糊的低回声区；腹部CT示肝右叶顶部一大椭圆形低密度影，其邻近左后方有多个散在的小低密度子灶影，脾稍大，余未见异常。

【诊断依据】　本例患者既往有肝外伤及肝修补手术史，术后7年间曾因肝脓肿行两次穿刺引流术，近期有上呼吸道感染史，本次发病急，出现高热、腹痛等症状，查体发现肝大，触痛，肝区叩击痛阳性，白细胞总数明显升高，且以中性粒细胞增多为主，B超、CT等影像学检查均有阳性病变发现，故考虑细菌性肝脓肿的诊断有充分的依据。应与右下肺炎、胆道感染、肝癌等疾病相鉴别。

【治疗经过】　入院后即联合应用抗生素静滴：注射用哌拉西林钠舒巴坦钠3g，2／d；奥硝唑氯化钠注射液100ml，1／d。辅以异甘草酸镁注射液保肝，给予维生素B、维生素C等营养支持治疗。第3天，在B超引导下行肝穿刺引流术，未获得脓液。第5天，在全身麻醉下行经腹肝脓肿切开引流术。术中见肝右叶近膈顶部有一囊性占位，大小约9cm×8cm，用湿盐水纱布垫保护手术野周围，预防脓液污染腹腔。用电刀于囊性顶端开一小口，即见大量黄白色的脓性液体涌出，吸净脓液后，电刀扩大切口用手指探查脓腔，充分分开脓腔内分隔，并可见肉芽组织样腔壁，彻底冲洗脓腔，脓肿内放置22＃蕈状引流管2根，备引流、冲洗用，切口旁戳创引出腹壁外，处理肝表面散在小脓肿，蒸馏水、甲硝唑反复冲洗腹腔后关腹。脓液送细菌培养加药敏试验。术后继续联合应用上述抗生素，周围静脉营养支持治疗。术后第3天体温37．8℃，血常规示白细胞、中性粒细胞数稍高。引流液淡红色，约80ml。细菌培养为肺炎克雷伯杆菌，对卡那霉素、哌拉西林敏感，故在维持上述抗生素的同时加用卡那霉素0．5g，2／d，静脉滴注。术后第5天体温正常，白细胞、中性粒细胞正常，巩固治疗3d后停用抗生素，拔出一根引流管，减少液体入量。术后第10天，伤口愈合良好，无引流液，B超检查腹腔内未见积液，拔出另一根引流管，治愈出院。出院诊断：细菌性肝脓肿。术后随访1年，无复发。

【经验教训】　从此病例中，可以看出：细菌性肝脓肿是一种急性肝脏疾病，早期对其准确诊断，并采取正确的治疗措施是治疗成功的关键。根据患者的病史、临床表现、B超及CT等检查的结果，迅速做出了准确的诊断。细菌性肝脓肿的治疗方法很多，本例脓肿反复出现且多发，应用抗生素治疗效果不明显，加上脓肿体积较大，且位置靠近膈顶，入院后穿刺又未抽出脓液，故选择经腹腔的肝脓肿切开引流术。对于脓腔的处理，本例将脓液抽出后，放置两根引流管，使腹腔内可能残留的脓液及坏死物及时排出，达到了引流的目的；另外，术后用抗生素冲洗，使高浓度的抗生素直接作用于病变部位，提高抗感染效果。同时，术后给予静脉营养支持，加强全身抗感染治疗，加快了患者恢复的速度。

由于院前抽取脓液未做处理，入院后脓液也未能抽取，故术中取脓液进行细菌培养加药敏试验则显得尤为重要。根据术后的细菌培养和药敏结果，显示开始选用的抗生素是正确的，在此基础上，加用了卡那霉素，提高了抗感染作用，起到了良好效果。

二、临床解析

【病因学、病原学及病理与发病机制】

1．病因学

（1）胆道源性：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的最主要原因。胆管炎、胆管结石、壶腹部狭窄、肿瘤、蛔虫等均可导致急性梗阻性化脓性胆管炎，此时致病菌沿着胆管逆行进入肝脏，导致肝脓肿的形成。

（2）门静脉源性：凡经门静脉引流的器官或邻近器官的细菌感染均可波及肝脏。良性疾病如阑尾炎、憩室炎、肛门直肠脓肿、盆腔脓肿、胰腺囊肿、慢性炎症性肠病、肠穿孔、术后脓毒症；恶性疾病如结肠癌、胃癌等。在细菌或者菌栓脱落经门静脉进入肝脏前，先引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，然后沿肝内门静脉分支损害血管壁，脓液溢出累及肝脏组织，从而形成肝脓肿。

（3）肝动脉源性：全身任何部位的化脓性感染，其致病菌均可经肝动脉进入肝脏，形成肝脓肿，较常见的疾病如上呼吸道感染、细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎、耳鼻喉感染、皮肤的疖和痈等。

（4）淋巴系统及邻近器官感染直接扩散：由邻近器官感染直接扩散而成的细菌性肝脓肿常见于胆囊，另外一些疾病如肺脓肿、膈下脓肿、胃十二指肠穿孔等，致病菌可通过淋巴系统或者直接蔓延至肝脏。

（5）外伤性：各种原因引发的开放性或闭合性腹部损伤，细菌从伤口或随异物直接侵入肝脏。原发性或转移性肝癌行化疗栓塞、经皮无水乙醇注射或射频消融等治疗后，肿瘤组织液化坏死并发感染亦可形成肝脓肿。

（6）隐源性：部分患者不能发现明确病因或感染灶，也可能发生肝脓肿。

2．病原学　导致细菌性肝脓肿的微生物种类与原发病相关，通过血培养、脓液培养或两者结合可以明确病原菌。总体而言，血培养阳性率较脓液培养低，但与不同的原发病有关。目前，能从细菌性肝脓肿中培养出的病原菌主要有：①G＋需氧菌，如金黄色葡萄球菌、米勒链球菌、肠杆菌属等；②G－需氧菌，如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等；③G＋厌氧菌，如梭状芽胞杆菌属、消化链球菌属；④G－厌氧菌，如拟杆菌属、梭形杆菌属。但是，有15%的病例培养是阴性的，这主要与培养技术的落后、取样培养前使用广谱抗生素等因素有关。

近年来报道显示，胆道感染和腹腔内感染引起的肝脓肿致病菌大多数是大肠杆菌，其次是克雷伯菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌等。继发于胃肠道以外的感染灶、血行播散的肝脓肿、开放性肝损伤引起的肝脓肿以及隐源性肝脓肿的致病菌，主要是金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌，以金黄色葡萄球菌为主。随着厌氧菌培养技术的成熟，发现厌氧菌感染肝脓肿的比例也逐渐上升，但经常与需氧菌混合感染。有研究报道示一些所谓的无菌性脓肿其实是厌氧菌感染。纯厌氧菌感染的肝脓肿常为单发脓肿，预后好，而纯需氧菌感染则预后较差。厌氧菌与需氧菌混合感染时，预后介于两者之间。

3．病理及发病机制　细菌性肝脓肿的病理变化与细菌的种类、数量、感染途径、全身情况和治疗方法有着密切关系。健康人的肝脏是无菌的，它有完整的单核巨噬细胞系统，能将经门静脉或肝动脉而来的细菌由库普弗（Kupffer）细胞等吞噬、杀灭，不易形成肝脓肿。当机体免疫功能遭受破坏，如罹患糖尿病、白血病及其他肿瘤或胆道引流不畅时，入肝的细菌大量繁殖，发生炎症反应，形成肝脏炎症；经门脉静脉或肝动脉入肝的细菌可形成含菌血栓，随血流方向入肝后栓塞肝内微动脉或微静脉，引起肝细胞缺血坏死等，以上因素均可促使肝脏炎症转变为小脓肿。此时，若给予及时、适当的治疗，这些小脓肿可以机化吸收；若治疗不及时或细菌毒力较强，小脓肿逐渐扩大融合成单个或多个直径5～10cm的大脓肿。镜下可见门静脉炎症，静脉壁炎性细胞浸润，管腔内存在白细胞及细胞碎片。脓肿腔为坏死的肝组织及脓液的其他成分。当脓肿转为慢性时，周围肉芽组织增生纤维化，脓肿周围可形成厚的脓肿壁。起源于胆道的肝脓肿常与胆道相通，脓肿位置常与胆管分布一致，呈节段性，多发性，可累及肝脏左右两叶，以左叶多见。肝动脉、门静脉源性的肝脓肿，脓肿常呈多发性，且多位于右肝或累及全肝。部分外伤引起的肝脓肿，脓肿多属单发。由于肝脏有门静脉和肝动脉双重血供，肝脓肿释放的大量毒素被吸收后出现寒战、高热等毒血症，治疗不及时，甚至产生中毒性休克等。

【临床表现与诊断】

1．症状　本病以男性为多，发病年龄以20～50岁居多。前驱症状缺乏特异性，典型病例起病较急，早期最常见寒战、高热，体温一般在38℃以上，稽留不退或呈弛张型，反复发作。累及肝包膜或并发胆系疾病时，有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，可放射至右肩。乏力、纳差、恶心、呕吐等常见。右叶顶部病变可累及右肺下叶及胸膜，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状。多发性肝脓肿较易引起黄疸，若黄疸显著而又非胆总管梗阻引起，病情常严重。不典型表现多见于单个脓肿患者，临床表现隐匿，伴消耗性低热，无明显毒血症状，常易倦怠，不适出现一段时间后才就诊。

2．体征　肝肿大程度不一，压痛或肝区叩痛。脓肿位于肝上部时，则有肝上界抬高，可有右侧胸腔积液或反应性右侧胸膜炎；脓肿位于右肝下部时，常见右上腹饱满，甚至局限性隆起，常可触及肿大的肝脏和波动性肿块，并有明显的触痛；脓肿位于或移行于肝表面时，相应体表局部皮肤可出现红、肿、压痛和凹陷性水肿；脓肿位于左肝时，局部体征主要在剑突下。

3．实验室检查

（1）血常规：白细胞明显增高，可达（20～30）×109／L，中性粒细胞0．90以上，并出现核左移或中毒颗粒。部分患者出现贫血。

（2）肝功能检查：碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶明显升高，少数胆红素、转氨酶轻至中度升高，部分血浆白蛋白降低。

（3）细菌培养：①脓液培养，检出率20%～50%，主要与感染途径有关。经胆道和门静脉入侵的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌；经肝动脉入侵的多为球菌特别是金黄色葡萄球菌；链球菌在创伤后及免疫抑制患者的肝脓肿中较为多见，克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌是长期住院和使用抗生素治疗患者发生脓肿的重要致病菌，厌氧菌常见的则为脆弱类杆菌、微需氧链球菌等。②血培养，10%～50%血细菌培养阳性，部分与脓液培养致病菌相同。血培养阴性可能是细菌不经血行感染或者培养前已使用抗生素。

4．影像学检查

（1）胸、腹X线平片：X线检查缺乏特异性，但半数以上患者出现异常。病变位于右肝顶部表现为肝影增大、右横膈抬高并活动受限，可伴有右下肺炎、肺段不张或右侧反应性胸腔积液等。并发脓胸或支气管胸膜瘘者则表现为肋膈角消失，肺内阴影。左叶肝脓肿可见胃及十二指肠移位。10%～20%肝脓肿发现气液平面。胸腹平片缺点是不能明确鉴别病变来自肝脏或膈下（肝脓肿与膈下脓肿）。

（2）腹部B超：为最简单、有效的诊断方法，应作为首选。可确定脓肿的部位、大小、距体表的深度，并可确定穿刺点或手术引流进路。随病程发展，B超可展现出不同的声像。起病阶段，脓肿表现为高回声和边界模糊的声像；脓肿成熟和脓液形成，则表现为低回声伴边界清楚的声像；当脓液变浓稠时，脓肿周围则被纤维组织包裹，表现为高回声声像，易被误诊为肝实质性占位病变。B超对胆囊结石、胆道扩张或肝内结石等胆道系统疾病的检查具有优势；对位于右半肝顶部的高位脓肿，尤其多发性小脓肿存在困难。

（3）CT扫描：B超未能确定的肝脓肿，CT可发现一些较小的脓肿，并能确定脓肿的位置。典型表现如下。①脓腔：腔内为坏死液化组织，平扫时为肝内低密度圆形或椭圆形病灶，呈均匀低密度（完全液化）或混杂有团块状的稍高密度（未完全液化），增强扫描不被强化；②脓肿壁：平扫时脓腔周围见一完整的、密度介于脓腔和周围正常肝组织之间的阴影，早期增强扫描不强化，且壁模糊，后期脓肿壁光滑、清楚，增强扫描有完整的环形强化圈，系炎性肉芽组织，因内含丰富的新生血管，故注射造影剂后强化特别显著；③脓肿壁周围：壁周出现低密度水肿带，系脓肿壁周围正常肝组织水肿所致，增强扫描时不强化。脓肿壁的环形强化圈与壁外的水肿带（不强化）构成典型肝脓肿的环靶征（常见为双环征）。另外，CT不受体位和肠道气体的影响，还可检查肝内有无其他病变，以及腹腔内其他病变如阑尾炎、憩室炎等，在判断肝脓肿原发病灶上更有诊断价值。

（4）MRI：与B超、CT检查相比，MRI没有优势，但若存在可疑胆道系统疾病时，无创的磁共振胆道成像则有助于明确胆道疾病的性质和部位，并有助于临床医师制定更合适的治疗方案。

（5）其他：尚有选择性肝动脉造影、肝脏放射性核素扫描等，临床应用较少。

5．诊断时应注意的问题　感染性疾病，尤其是败血症、胆道感染或其他腹腔内的化脓性感染者，出现寒战、高热、肝大并有触痛、肝区痛及叩击痛，应考虑细菌性肝脓肿，并结合上述检查协助诊断。但是，肝脓肿起病初期，尤其是炎症尚未液化转化成脓肿时，B超等检查只能发现肝内实质性病变，容易误诊为肝癌。另外，多发性的肝内微小脓肿也不易诊断。因此对持续寒战、高热、上腹部疼痛的患者，应反复行B超或CT检查，不可轻易排除肝脓肿。

【鉴别诊断】

1．阿米巴肝脓肿　两者临床症状及体征较相似，阿米巴肝脓肿常有阿米巴性肠炎病史，病程较长，发病缓慢，全身症状较轻，发热热度较低，贫血严重；肝大明显，肋间水肿，可有局限性隆起及压痛。白细胞增加不显著，且以嗜酸性粒细胞为主，脓液呈棕褐色，无臭味，如在脓液或粪便中找到阿米巴包囊或滋养体则可确诊。

2．胆囊炎胆石症　发热、上腹部痛，甚至肝区压痛及叩击痛，与细菌性肝脓肿酷似，但其全身反应较轻，肝大不明显且无触痛。早期B超检查可资鉴别。

3．原发性肝癌　巨块型肝癌中心液化坏死继发感染时可出现发热、疼痛，与细菌性肝脓肿的临床表现相似，但肝癌病人多有慢性肝病史，一般情况较差，肿大的肝质地硬，表面不平有结节感，结合甲胎蛋白、B超、CT等检查有助于鉴别。

4．右膈下脓肿　常发生于胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔及上腹部手术感染后，有寒战、高热、上腹部痛等症状，与细菌性肝脓肿较为相似，但肝不肿大，肝区无明显压痛，且全身症状较轻，B超及CT可准确定位以鉴别。

5．肝囊肿合并感染　肝棘球蚴病和先天性肝囊肿合并感染时，临床症状与细菌性肝脓肿相似，易混淆，但详细询问病史结合检查可以鉴别。

6．右下肺炎　右肝贴近膈面的肝脓肿因位置靠近胸腔，可以出现右侧胸腔积液、右下胸膜炎等，并有发热、咳嗽、右侧胸痛等症状，但肺炎一般无肝大及肝区压痛、叩击痛，且B超和CT显示肝内无病变。

【治疗】　治疗原则是合理使用抗生素，引流脓液或切除病灶和治疗原发病。

1．非手术治疗

（1）抗生素治疗：早期、足量、联合应用抗生素是治疗细菌性肝脓肿的基本环节。脓肿处于早期浸润或脓肿直径＜2cm的多发性脓肿及部分脓肿直径＜5cm、临床症状不明显的患者，单纯采用抗生素治疗可以达到治愈的目的。必须引流或手术治疗的病例，抗菌药物也是重要辅助措施。应根据肝脓肿病因、细菌培养和药物敏感测定结果来选择。一般来说，腹腔内感染、胆道感染引起的多为革兰阴性杆菌；血源性、隐源性肝脓肿及开放性肝损伤多为革兰阳性球菌；隐源性单发脓肿以厌氧菌多见。在未证实病原菌前，可先结合原发病分析，选用广谱抗生素，为了增加疗效，缓解耐药性，获得协同杀菌作用，一般联合应用抗生素，常用第三代头孢类（如头孢噻肟、头孢他啶等）加氨基糖苷类（如阿米卡星、妥布霉素等），再外加杀灭厌氧菌类药物（如甲硝唑、替硝唑等）。待细菌培养和药敏结果明确后，再调整选用敏感抗生素。用药时剂量要充足，疗程要完整，原则上脓肿未消退、体温及血象未正常前不宜停药。

（2）支持治疗：中毒症状较重，全身状况差者，应充分营养支持治疗，补充足够的能量，同时积极补液，纠正水、电解质紊乱，给予维生素B、维生素C、维生素K等各种维生素。必要时，反复多次输少量新鲜全血或血浆，纠正低蛋白血症，提高机体抗感染的能力。

2．经皮肝穿刺抽吸或置管引流术　B超或CT引导下经皮肝穿刺抽吸或置管引流使多数细菌性肝脓肿的患者得到治愈，已成为首选的治疗方案。其适应证为：单个脓腔较大，抗生素治疗无效，且无脓肿破溃等并发症和不需手术治疗的患者，尤其适用于老年人和危重患者。禁忌证为：有严重出血倾向，大量腹水，伴有其他急诊剖腹指征者，脓肿尚未完全液化者，肿瘤或血管瘤合并感染者，毒血症严重或合并DIC的多房性脓肿。

目前国内外研究普遍认为：对于单发、直径＜5cm的细菌性肝脓肿，采用穿刺抽脓的方法最有效，具体做法：在B超引导下进行穿刺吸脓，尽可能吸净脓液后注入抗生素，如治疗有效，可反复穿刺抽脓。对于脓液黏稠、壁厚难萎陷、直径≥5cm的细菌性肝脓肿，则采用穿刺抽脓置管引流的方法，具体做法：先用B超确定脓肿位置、深度，选定最佳穿刺部位，然后在局部麻醉下，经B超引导用17号穿刺针刺入脓腔，确认已穿至脓腔后，放入金属导丝再用扩张器扩张，放入引流管即可。放置导管后每天用含抗生素的生理盐水冲洗脓腔，直至不再排脓，患者体温正常，血象正常，B超、CT检查脓腔明显缩小或基本消失，即可拔管。该法避免了手术，减轻了患者的痛苦，并缩短了治疗时间。但对于部分发生胸腹腔感染、腹腔内出血、胆汁漏及气胸等并发症者，部分脓液稠密难以引流者，应选择开腹手术切开引流。

3．门静脉或肝动脉插管灌注抗生素　适用于位于第二肝门、肝实质深部、病灶呈蜂窝状的肝脓肿或脓肿未液化或多发时。门静脉插管：取右肋缘下斜切口进腹，在距幽门5cm处结扎胃网膜右静脉远端，向近端置入内径1．5mm的硅胶管，深度5～7cm，将硅胶管与胃网膜右静脉适度固定。动脉插管：进腹后游离一段带网膜的胃网膜右动脉后，将其远端结扎，并离断周围的网膜组织，剪开部分动脉壁（周径的1／3），然后将直径2mm硅胶管向近端插入10cm，以到达肝动脉，管内注入肝素后封口，用丝线将动脉与硅胶管固定，离断胃网膜右动脉，并置于皮下固定，以便拔管后压迫止血。术后持续灌注抗生素（头孢菌素类＋甲硝唑或氨苄西林＋庆大霉素＋甲硝唑）3～5d。

4．手术治疗

（1）开腹手术切开引流：开腹手术引流在细菌性肝脓肿的治疗中起着重要的作用。适应证为：经皮肝穿刺置管引流效果不佳，脓肿无明显缩小，不能控制临床症状；脓肿穿破胸、腹膜，并出现弥漫性胸、腹膜炎；肝脓肿合并腹腔内需手术处理的原发病灶；巨大肝脓肿；脓肿位置较深，且邻近大血管或胆管，穿刺引流风险较大；诊断不明确，与肝癌难以鉴别；多发性肝脓肿。

目前常用的引流途径如下：

①经腹腔切开引流术：可探查整个肝脏并寻找腹腔内原发病灶。采用右肋缘下斜切口或腹直肌切口进入腹腔，探明脓肿部位，湿盐水纱布保护术野周围以免脓液污染腹腔；先穿刺脓腔，抽得脓液后，用直血管钳稍加扩大，吸净脓液，用手指探查并轻轻分开腔内的分隔和疏松脓腔壁上的坏死物，生理盐水反复冲洗，脓腔内置入大的或多条引流管，固定于皮肤。该法优点是病灶定位准确，能达到充分引流目的，可同时处理原发病灶，是临床最常用的手术方式。缺点是有时引流位置不一定是最低位。

②腹膜外脓肿切开引流术：适用于肝右叶前侧和左外叶的肝脓肿，位置表浅，靠近腹膜，或发生与腹膜紧密粘连。右肋缘下斜切口，在腹膜外间隙（不切开腹膜），用手指推开肌层直达脓肿部位，此处腹膜有明显水肿，穿刺抽到脓液后，处理方法同上。该法缺点是不能立即达到有效引流，可能延误治疗。

③后侧脓肿切开引流术：适用于肝右叶后侧或膈顶部的脓肿。患者左侧卧位，沿右侧第12肋稍偏外侧做一切口，切除一段肋骨，显露膈肌，用手指沿肾后脂肪囊向上分离，显露肾脏上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿，穿刺抽得脓液后，扩大切口排净脓液，冲洗并置管引流。该术式复杂，且可能损伤胸膜，临床很少采用。

（2）经腹腔镜下脓肿切开置管引流：肝脓肿经腹腔镜引流具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点。适应证为：抗生素治疗疗效不明显；无法经皮引流，或引流失败；脓腔较大，位置表浅，不宜穿刺，并伴明显中毒症状。禁忌证为：脓肿已破溃；多发散在、位置较深的小脓肿；合并有严重肝胆疾病。具体方法：常规建立气腹后，一般做3个鞘管孔，脐下、右锁骨中线和右腋前线（肋缘下2～4cm）各1个，若下位脓肿，则再在正中旁左侧肋缘下做第4个鞘管孔，用扇形拉钩提起肝脏以显露进路。置入腹腔镜后寻找脓肿部位，若脓肿处肝脏与腹壁粘连紧密，钝性分离腹壁肌层，用电钩经脓肿与腹壁粘连的低位切开脓腔，同时将吸引器插入脓腔，吸尽脓液后，用大量生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔，脓腔内和膈下置入多孔硅胶引流管。术后注意引流管通畅情况，如引流不畅，应更换。

（3）脓腔大网膜填塞术：适用于位置较高，引流效果不佳者；位置较深，不便置管引流者；脓腔较大，网膜填塞更有利脓腔的愈合。取右肋缘下斜切口，入腹确定脓肿部位。在脓肿最低位、质地最软处穿刺抽取脓液，避开肝脏主要血管和胆管，扩大切开脓肿壁，尽量吸净脓腔的脓液。手指探查脓腔范围时，动作要轻柔，操作要仔细。清除脓腔坏死组织后，用盐水将脓腔冲洗干净，再将游离带蒂的大网膜填塞于脓肿腔内，尽量填满免遗留死腔。为防止脓肿腔内残留脓液或炎症渗出液外溢，在脓腔最低位，即填塞的大网膜的下方放置1～2条硅胶引流管，7号丝线间断缝合脓肿壁和大网膜，闭合脓腔。

该法优点是：①大网膜血运丰富，抗感染能力与吸收能力强，使残余脓液或渗液迅速清除；②大网膜充填脓腔并与肝组织粘连再血管化，促进脓腔愈合，缩短疗程；③不需置管引流，避免术后冲洗换药、管腔堵塞，减轻患者心理负担；④避免产生皮肤瘘管等并发症。

（4）肝切除术：适用于①局限性肝脓肿，多见于左半肝或左外叶的胆源性肝脓肿；②合并胆道大出血；③合并炎性假瘤；④合并原发或继发性肝癌，病灶限于一叶且病人尚能耐受肝切除者；⑤慢性厚壁性肝脓肿；⑥并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者；⑦肝脓肿切开引流后残留死腔或窦道长期不愈。肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔，对肝断面的处理要仔细，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝脓肿急诊肝叶切除，有使炎症扩散的危险，应严格掌握手术指征。

【预防和预后】　细菌性肝脓肿是一种继发性疾病，多可以找到原发病灶，如能早期重视治疗原发病灶，本病是可以预防的。即使早期发生肝脏感染，如能采取及时合理的治疗也可以阻止脓肿形成。

影响预后的因素主要包括患者的年龄、一般状况、脓肿的数目和部位、细菌的种类及毒力、治疗的早晚、合并其他疾病情况、有无并发症等。近年来，超声和CT检查的发展有助于早期诊断，并通过抗生素的治疗和经皮穿刺引流，死亡率已降至20%以下；应用手术引流和全身抗生素治疗，细菌性肝脓肿的死亡率也已降至50%以下。总体而言，年幼及老年患者较青壮年者预后差，死亡率高。多发性肝脓肿的病死率明显高于单发性肝脓肿。全身情况较差和营养不良及有明显肝功能损害者，如低蛋白血症和高胆红素血症时，死亡率增高。合并有恶性疾病的肝脓肿，预后也较差。

阿米巴肝脓肿

由溶组织阿米巴原虫引起的感染性疾病，是阿米巴肠病的一种常见并发症，多发生于青壮年，男性占2／3以上。可有多种表型，如急腹症型、肾型、腹泻型、呼吸道型、肝炎型等，临床表现不典型，轻重不一，可急可缓，且并发症多，早期容易误诊，一旦确诊本病，应及时治疗。

一、病例介绍

【病例简介】　男性，28岁，银川人，主因间断性腹泻3个月、右上腹疼痛2周，加重伴发热5d余入院。患者3个月前无明显原因出现腹泻，每日4～5次，量不多，暗红色稀便，偶有黏液，无脓血，曾于当地医院输液治疗（具体用药不详），症状无好转。2周前出现右上腹钝痛，阵发性发作，无恶心、呕吐、黄疸等症状。入院前5d，腹痛加重，持续性发作，并向右肩背部放射。同时发热，体温38．6℃，无寒战、咳嗽、咳痰、咯血等症状。发病以来，精神差，食欲一般，体重减轻约5kg。既往体健。查体：体温38．2℃，脉搏84／min，呼吸20／min，血压110／74mmHg。消瘦，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部膨隆，上腹部可触及一包块，大小约12cm×10cm，囊性感，压痛明显，活动度欠佳。肝肋下7cm，剑突下3cm，边缘钝，质地较软，触痛，脾未触及。肝区压痛、叩击痛明显，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。白细胞总数11．8× 109／L，中性粒细胞0．75，血红蛋白86g／L，谷丙转氨酶46U／L，谷草转氨酶41U／L，血沉40mm／h。尿常规（－），便常规（－），多次粪检均未见阿米巴滋养体。血培养无细菌生长。腹部B超：肝右叶有一境界清楚、不规则圆形的无回声液性暗区，大小约10．8cm×12．5cm，胆囊大小、形态规则，胆囊壁光滑，内未见结石。

临床诊断：阿米巴肝脓肿。

【病例特点】

1．青年男性，病史较长，起病较急。

2．临床症状为先腹泻，而后出现右上腹疼痛，并持续性加重，同时伴发热。

3．查体见一般情况欠佳，腹膨隆，上腹部可触及包块，活动性差，触之囊性，且肝区压痛、叩击痛阳性。

4．辅助检查示白细胞总数轻度升高，贫血，转氨酶轻度升高，血沉增快，尿便常规均无阳性发现；B超提示肝脏体积增大，右叶内有一大的无回声液性暗区。

【诊断依据】　患者起病前有较长的腹泻病史，随着病情的发展，出现三个典型的症状或体征：即肝区疼痛、热度不高的发热、肝明显增大，辅以血象和B超的结果，不难得出阿米巴肝脓肿的诊断。应与细菌性肝脓肿、原发性肝癌、膈下脓肿等疾病相鉴别。

1．细菌性肝脓肿　临床表现两者十分相似，但细菌性肝脓肿多有胆道感染、阑尾炎、败血症病史，起病急骤，进展快，有寒战、高热等全身中毒症状。外周血白细胞及中性粒细胞明显增多。肝内脓肿多数呈多发性。脓液检查是两者最主要的鉴别方法。细菌性者多为黄白色脓液，有臭味，涂片或培养多有细菌；阿米巴性则呈棕褐色脓液，无臭味，可以找到阿米巴滋养体。

2．原发性肝癌　阿米巴肝脓肿病程长，患者可有消瘦、肝大明显伴压痛等临床表现，容易与肝癌相混淆，但是肝癌多有肝炎或肝硬化病史，常有肝硬化的临床表现，另外甲胎蛋白、肝穿刺细胞学检查、CT等也有助于诊断。

3．膈下脓肿　本病多继发于腹部手术或内脏穿孔病史，各部位的膈下脓肿都可与肝脏紧密相连，难以与肝脓肿区分，可多次通过B超、CT等检查定位，判断脓肿是否在肝内。但肝膈面脓肿穿破形成膈下脓肿双重情况时，鉴别比较困难，必要时可剖腹探查确诊。

【治疗经过】　入院后给予抗阿米巴药物及抗生素静脉滴注治疗，症状未见明显好转。第3天，上腹疼痛突然加重，疼痛难忍，迅速波及全腹，并出现急性腹膜炎体征，拟诊为阿米巴肝脓肿自发破裂合并急性腹膜炎。遂行急诊手术，入腹后见腹腔内大量棕褐色脓液，约1　000ml，右肝脏面约10cm×8cm×15cm大脓腔，破裂口约3cm×4cm。清除脓液及坏死组织后，用大量生理盐水及甲硝唑彻底冲洗脓腔及腹腔。并于脓腔、腹腔内各置两根硅胶管引流。术后给予外周静脉营养支持治疗，同时加用依米丁、头孢他啶联合治疗。术后反复用甲硝唑及生理盐水冲洗脓腔。20d后出院，出院诊断：阿米巴肝脓肿。术后随访6个月，健在。

【经验教训】　该病诊断主要依靠流行病学史、临床表现（发热、肝区疼痛、肝大）、X线检查和B超等提供线索，血清学、穿刺排脓或甲硝唑试验治疗可确定诊断。但是临床实际工作中，由于病变早期阶段临床表现不典型且辅助手段难以发现特征性改变；或脓肿位置特殊（如肝后上、下方）使临床征象无特殊发现而漏诊；或由于脓肿发生穿破，使临床征象变化多端而误诊等。因此，在急诊工作中应始终提高对该病的认识，除此之外，还需与细菌性肝脓肿、原发性肝癌、肝棘球蚴病、膈下脓肿、胆道感染等疾病鉴别。

从本例中通过详细询问病史，根据其临床症状和体征，加上辅助检查结果，作出了正确的诊断，也及时进行药物治疗。但是，该患者由于病程较长，肝脓肿体积太大，且脓腔内压力高，没有引起足够的重视，导致患者入院第3天脓肿发生自发破裂，出现急性腹膜炎。对此，及时采取急诊手术，术中对脓腔与腹腔反复清洗，术后加强全身营养支持治疗，并联合多种抗生素的应用，避免了细菌感染的发生，加快病人恢复，起到了良好的效果。

二、临床解析

【病因及发病机制】　引起人体阿米巴病的病原体溶组织阿米巴以滋养体和包囊两种形式存在于人体内。阿米巴包囊经口进入肠道后，在消化酶作用下，脱除包囊，在肠道内发育成为滋养体。一方面滋养体在肠道内（主要是回肠末端和结肠）生长，引起肠病；另一方面，滋养体可穿过正常的黏膜侵袭肠壁小静脉，经门静脉系统至肝脏，也可直接透过肠壁或经淋巴道侵入肝脏。如侵入肝脏的原虫数量不多，且人体抵抗力强，可将原虫在肝脏组织内消灭而不造成肝损害；若机体抵抗力下降或肝脏内环境发生改变，存活的原虫没有被吞噬，则在小静脉中繁殖，形成小栓塞，引起小静脉炎及周围组织炎。原虫自血管逸出，借其溶组织酶的作用，使肝实质发生虫蚀样坏死区，形成微小脓肿。早期为多发性小脓肿，以坏死区及缺乏纤维形成和多形核粒细胞浸润为特征，随病变的发展，脓肿由小扩大、融合，最后形成较大的阿米巴肝脓肿。

【病理特征】　活动性结肠炎和阿米巴肝脓肿很少同时出现，通常结肠病变处于静息状态，肝细胞从中心发生液化、坏死，继而向周围播散，产生充满血液和液化肝组织的腔隙。典型的脓液外观呈棕褐色，无臭味。脓肿向外扩散的边缘少有炎症。阿米巴溶解中性粒细胞，使其释放介质，促进肝细胞死亡和脓腔扩大。病灶边缘可发现阿米巴，但脓液中常无。继发性感染极少发生，一旦发生，会改变脓液的颜色、黏度和气味。脓肿呈离心式生长方式向外扩大，缺乏周围组织的纤维化反应，很快扩展至对阿米巴耐受的Glisson鞘。

典型的病灶为单发，体积较大，多位于肝右叶。左叶肝脓肿相对少见，但由于左叶体积较小，该部位脓肿易于穿破被膜。脓腔内血管、胆管和门静脉结构相互交错，因表面有Glisson鞘保护而没有液化坏死，可被误认为脓腔内的间隔。脉管束破裂会引起出血、胆漏或发生血管与胆道相通，引发胆道出血。

脓肿壁通常不规则，有轻微的宿主纤维化反应，长期存在的脓肿可形成纤维化外壁，甚至发生钙化。脓肿会完全消退，可能需6个月至2年的时间。

【临床表现与诊断】

1．症状　与病程、脓肿部位及大小、有无并发症等有关。大多缓起，不规则发热，可高可低，多为中等程度，少数可伴寒战，有并发症时体温常达39℃以上。肝区疼痛为本病重要症状，疼痛的性质和程度也不相同，可呈隐痛、钝痛、胀痛，少数可为绞痛。肝右叶顶部脓肿与膈肌粘连，可刺激右侧膈肌，引起反应性胸膜炎或穿破后引起右下肺炎、脓胸，出现以呼吸系统症状为主的症状，如胸闷、气促、咳嗽等。脓肿位于肝下部可引起右上腹痛或腰痛。左叶肝脓肿，可有中上腹或左上腹痛，向左肩部放射。患者还可出现食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状。

2．体征　肝大最常见。肝脏表面光滑，下缘钝圆，质软伴触痛，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛，部分病人肝区有局限性波动感。脓肿位于右肝，常引起右下肺炎或胸膜炎征象，如肺底浊音界升高，肺底闻及湿啰音、胸膜摩擦音等。部分左侧肝脓肿可伴有心包摩擦音。脓肿影响胆道系统，可出现黄疸。腹水、脾大等较罕见。

3．实验室检查　急性期白细胞总数及中性粒细胞数明显升高，慢性期可出现轻到中度的贫血。血沉多增快。部分患者可出现转氨酶轻度升高、碱性磷酸酶中度升高，部分可有轻度黄疸。少数患者粪便检查找到阿米巴滋养体或包囊。

4．免疫血清学诊断　适于局部症状和体征不明显的阿米巴肝脓肿及肝外脓肿。①阿米巴抗体的检测：阳性率90%，阴性时几乎可排除本病。其中，间接血凝法（IHA）抗体滴度≥1∶16，酶联免疫吸附法（ELISA）1∶32有诊断价值。但由于抗体阳性能持续半年至数年，免疫血清学检查阳性结果不能区别现正在患阿米巴病还是从前患过阿米巴病，必须结合临床表现及其他检查才能作最后诊断。②阿米巴抗原检测：脓液中阿米巴抗原阳性率（92%）高于IHA法检测抗体（84%）。抗原阳性在体内存在数十天，较之抗体更为敏感与可靠，有利于评价疗效和判断预后。

5．肝穿刺抽脓　在B超引导下进行脓肿定位和穿刺。抽到棕褐色脓液或在脓液中找到滋养体，则可确立诊断。找不到阿米巴滋养体也不能否定诊断，应结合临床表现及其他辅助检查加以确诊。若在脓液即将抽尽时，将穿刺针抵住脓肿壁，稍加用力抽吸片刻，并将抽得的残渣立即行组织学检查，则可提高其检测机会。抽得的脓液带有臭味，则提示继发细菌感染。

6．诊断性治疗　临床上高度怀疑本病，又不能明确诊断时，可给予甲硝唑做诊断性治疗，疗效显著或痊愈则有助于诊断。

7．影像学检查

（1）X线检查：病变位于右叶，胸部X线可见右侧膈肌抬高，活动受限，右肺下部片状阴影、右下肺不张或右侧胸腔积液等。病变位于左侧，胃肠道钡剂透视可见胃小弯受压或十二指肠移位，侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前肋膈角消失。腹部平片常可见肿大肝脏影，偶见肝区不规则透光液－气影。

（2）B超：简单、经济、方便，诊断准确率90%，已成为临床首选的影像学检查方法。典型表现为肝区边缘清晰的圆形或卵圆形无回声液性暗区。病程的不同时期，表现不尽一样，需结合临床甚至血清学检测来协助诊断。

（3）CT：对一些小的脓肿，或在估计脓肿即将发生破裂的情况下，效果好。对于一些非典型或慢性病例，CT可能具有一定价值。

（4）其他：MRI、肝动脉造影、放射性核素肝扫描等临床应用较少。

【治疗】　合理选用抗阿米巴药物治疗，给以必要的穿刺抽脓，辅以全身支持治疗是治疗成功的关键，必要时可行外科治疗。大多数阿米巴肝脓肿如能及时确诊，适当治疗，预后较好。

1．非手术治疗

（1）抗阿米巴药物治疗：原则以肝内杀阿米巴药为主，肠内杀阿米巴药为辅。抗阿米巴药按作用部位可分为：①对肝、肺等肠外阿米巴感染有效的药物，如甲硝唑、依米丁、氯喹等；②对肠内阿米巴感染有效的药物，如甲硝唑、依米丁、氯碘羟喹、卡巴砷等。目前大多首选甲硝唑，对肠内、外阿米巴滋养体及肠内的包囊均有杀灭作用，且具有疗效高、毒性小、兼有明显的抗厌氧菌等优点。成年人剂量0．6～0．8g／d，3～4／d；儿童剂量30～50mg／kg，分3次口服，疗程10～20d，治愈率达90%以上。无并发症者服药后72h内，肝痛、发热等临床情况明显改善，体温于6～9d内消退，肝大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复，而脓肿大多在用药2～4个月逐渐缩小，完全吸收则迟至4个月左右。甲硝唑治疗失败患者可改用或联合应用其他抗阿米巴药物。

（2）支持治疗：卧床休息，病程迁延而营养不良者，摄取高蛋白、高热量饮食，纠正水、电解质紊乱，补充维生素，必要时输注血浆，纠正低蛋白血症，改善全身状况。

2．肝穿刺抽脓　对较大脓肿（5～10cm）或并发细菌感染者，或药物治疗5～7d，临床情况无明显改善者，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者可采用肝穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4d后进行。穿刺部位多选肝区隆起、压痛最明显处，最好在B超、CT引导下进行。穿刺次数视病情需要而定，每次穿刺应尽量将脓液抽净，脓液200ml以上者，需3～5d后重复抽吸，以每周1～2次为宜。有条件者可采用持续闭合引流，可避免因反复穿刺增加继发性感染的缺点。

3．手术治疗　手术方法主要有闭式引流；切开引流；肝叶切除或肝部分切除。适应证：①抗阿米巴药物治疗及穿刺抽脓或引流失败者；②脓肿位置特殊，贴近肝门、大血管或胆管，且位置过深（＞8cm），穿刺易伤及邻近器官者；③脓肿已穿破而引起腹膜炎、心包炎者；④合并细菌感染，脓液黏稠不易抽出者；⑤脓肿体积过大者（＞10cm）；⑥脓肿呈多发性而难以穿刺者。

值得注意的是，阿米巴肝脓肿时的手术治疗仅对脓肿进行了处理，故在手术处理的同时，必须进行有效的抗阿米巴药物治疗，才能取得满意效果。

（曹大勇）