急性继发性腹膜炎

一、病例介绍

【病例简介】　男性，66岁。3h前因突发腹痛、腹胀，持续加重，伴恶心、呕吐来院就诊。查体：体温38．6℃，心率94／min，呼吸26／min，血压120／60mmHg。表情痛苦，被动屈曲卧位。腹部查体：腹平呈板状腹，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张。移动性浊音（＋），听诊肠鸣音亢进，每分钟7～8次。腹部立位X线平片：双膈下可见明显游离气体影，肠管扩张，可见1～2个气－液平面；腹部CT见双膈下游离气体，胃周较多积液，肠系膜淋巴结肿大，盆腔中量积液。既往患十二指肠球部溃疡10年。

入院诊断：十二指肠溃疡穿孔，急性继发性腹膜炎。

【病例特点】

1．病史　有十二指肠球部溃疡病史10年；穿孔后胃内容物进入腹腔，可引起急性腹膜炎症状。

2．临床表现　患者具有腹痛、腹胀、腹肌紧张等腹膜刺激症状，同时伴有发热、呼吸加快等表现，影像学检查发现膈下有游离气体。

【诊断依据】

1．十二指肠球部溃疡病史10年。

2．腹膜炎表现。

【治疗经过】　行急诊剖腹探查。术中探查情况：腹腔内较多渗出液体，伴有食物残渣，污染严重。十二指肠球部穿孔，局部形成纤维包裹。考虑到年龄较大，污染重，行球部穿孔修补术，并行活检，大量盐水冲洗腹腔，仔细清除腹腔内的食物残渣，常规放置引流，结束手术。术后7d患者顺利恢复出院，病理结果提示十二指肠球部溃疡。

【经验教训】　上消化道穿孔是常见的外科急腹症，典型病例其诊断并不难，主要根据病史、症状、体征、辅助检查等作出诊断。对于空腹穿孔，症状轻微，没有明显腹膜炎症状，体温血象不高者常采取非手术治疗，而对于饱食后穿孔，腹腔污染重，腹膜炎明显，体温血象高，常采取手术治疗。其手术方式有穿孔修补术、胃大部或全胃切除术等。前者简单有效，常用于年龄大、腹腔污染重、良性穿孔患者；后者常用于青壮年、体质较好、腹腔污染轻、拟诊恶性者。本例患者上消化道穿孔的诊断明确，考虑到患者年龄大，腹膜炎症状明显，采取了积极的开腹探查，由于同样的原因，以及术中探查排除恶性可能，术中行简洁、安全、有效的穿孔修补术。术后行正规的抗酸、消炎、保护胃黏膜治疗，取得了较好效果。

二、临床解析

急性继发性腹膜炎是腹膜受到来自腹腔内感染病灶、炎性渗出以及胃肠内容物的直接刺激和损害而发生的急性炎症，也可以是腹部外伤和（或）手术并发症所致。大量消化液漏入腹腔，对腹膜产生强烈的化学性刺激导致的腹膜炎，始为非细菌性的，称为化学性腹膜炎，随着时间的推移，4～6h后，消化液中的细菌大量繁殖，腹膜炎演变成细菌性，即称为化脓性腹膜炎。根据炎症波及范围不同可分为弥漫性和局限性腹膜炎，二者之间可以互相演变，在有效的抗感染治疗和机体防御能力发挥作用下，弥漫性腹膜炎可转为局限性腹膜炎，甚至可达到炎症消退而治愈，局限性腹膜炎也可能因炎症扩散转变成弥漫性腹膜炎。

（一）腹腔感染的病因、特点及诊治

【病因】

1．腹、盆腔内脏器的急性病变继续发展，均可继发局限性或弥漫性腹膜炎，常见的是急性阑尾炎合并穿孔，溃疡病急性穿孔，脓液或消化液的溢出，必然导致急性腹膜炎；不少脏器的急性病变虽无穿孔，但大量的炎性渗出也可刺激腹膜发生炎症，如急性蜂窝织炎性阑尾炎、急性胰腺炎以及女性的急性附件炎等，均为急性腹膜炎的常见原因。开放性或闭合性腹部外伤导致空腔脏器破裂、实质脏器损伤内出血也是急性腹膜炎常见的原因。

2．急性腹膜炎继发于感染病灶的扩散，开始即存在细菌感染。胃肠道穿孔由于有细菌污染，数小时后可继发感染。有些炎性渗出如早期急性胰腺炎以及腹腔内积血，均为无菌性，病变继续发展或旷日持久，可能通过肠道内细菌移位而转变为感染性。绞窄性肠梗阻的渗出液可刺激腹膜引起继发性腹膜炎。

3．常见的发病原因可概括如下。

（1）腹腔脏器炎症：腹腔器官炎症性病变如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、急性附件炎、梅克尔憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩病等。

（2）消化道急性穿孔：①溃疡病急性穿孔是最常见的腹膜炎原因；②恶性肿瘤穿孔，如胃癌、结肠癌穿孔等；③坏疽性胆囊炎致胆囊穿孔。

（3）绞窄性肠梗阻、肠扭转等。

（4）外伤：腹部开放性、闭合性损伤等。

（5）腹腔内出血：肝癌破裂、异位妊娠破裂、卵巢滤泡破裂、自发性脾破裂等。

（6）医源性：胃肠道吻合口漏、胆漏、胰漏、术后近期腹腔内渗血或出血、异物存留等。

（7）血管闭塞性疾病：①肠系膜血管栓塞；②缺血性结肠炎；③脾梗死。

继发性腹膜炎的感染菌种多为胃肠道内正常存在的菌群，以大肠杆菌最常见，还有克雷伯杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等。

【特点】

1．内源性为主　外科腹腔感染的主要病菌，不论是需氧菌或厌氧菌多是胃肠道的正常菌群。由于胃肠手术、穿孔、炎症以及腹部外伤等破坏胃肠道免疫屏障的完整性，胃肠道内细菌进入腹腔引起的腹内感染。

2．需氧厌氧菌并存　在肠道正常菌群中需氧菌与厌氧菌之比为1∶（1　000～10　000）。腹内需氧感染、异物、血块以及休克等均为厌氧菌感染创造了极为有利的环境，特别是需氧菌感染消耗了组织中氧气，使氧化还原电位差降低，为厌氧菌的繁殖生长提供了适合条件，最后是厌氧菌定植。因此，弥漫性腹膜炎早期临床表现主要是需氧菌感染，后期发生腹内脓肿多为厌氧菌所致。

外科腹内感染的厌氧菌中以G－脆弱杆菌的发生率最高，下列情况可考虑为厌氧菌感染：①感染灶有腐败及恶臭渗出液；②脓液涂片细菌检查阳性而普通细菌培养阴性（须做特殊的厌氧菌培养及药敏试验）；③有坏疽病变组织或皮下有气体产生；④口咽、肠道及外生殖道或其附近部位创伤、手术后感染，特别是迟发性感染；⑤多菌性混合感染应用广谱的氨基糖苷类抗生素无效者。

3．多菌混合性感染　临床上所见病例绝大多数为混合感染，从腹内感染标本中分离的细菌2～6种之多，这是由于机体的防御机制以及细菌相互作用的结果。据文献报道，在多种细菌混合感染中，细菌的协同、拮抗机制有以下表现：①提供使其他细菌生产的因子；②分解其他细菌产生的毒性产物以利彼此存活；③改变环境使其他细菌存活，如需氧菌降低氧化还原电位差使厌氧菌滋长；④阻断宿主的防御机制，如抑制中性粒细胞的吞噬；⑤产生破坏抗生素酶，如厌氧菌能产生β－内酰胺酶，破坏β－内酰胺类抗生素，有利于需氧菌的繁殖；⑥传播抗药因子。

【临床表现】　腹腔原发疾病未得到控制而出现的病情发展，由于原发病的特点和治疗反应不一而过程表现有异，发病可急可缓。如急性阑尾炎，临床表现有其本身的特点，但发展为蜂窝织炎性阑尾炎或坏疸性阑尾炎合并穿孔一般在24h以后，腹膜炎表现主要在右下腹部。溃疡病急性穿孔发病很急，很快出现腹膜炎，先以上腹部为主，继而波及全腹。急性肠梗阻因梗阻的类型不同而表现各异，肠扭转在数小时后即可出现腹膜炎，而单纯性肠梗阻不缓解，可能数日后才发生腹膜炎。急性胆囊炎发病较急，但继发腹膜炎发生率较低，常在1～2d之后出现。尽管原发疾病的临床症状可能继续存在，但与继发腹膜炎临床表现较为一致。

1．腹痛　一旦发生继发性腹膜炎，腹痛即变为持续性，因壁层腹膜为躯体神经支配，腹痛较剧烈，但因病因不同，腹痛的程度表现不同。化学性腹膜炎所致的腹痛最为剧烈，腹腔出血所致的腹痛最轻，深呼吸或活动时腹痛加重，故病人不敢深呼吸，常屈曲下肢或弯腰以减轻腹痛。急性阑尾炎合并腹膜炎则腹痛加重，腹痛的范围可局限于病灶处，也可先由原发病灶处开始扩散至全腹形成弥漫性腹膜炎，但仍以原发病灶处腹痛最剧。在某些情况下，腹膜炎所致的腹痛表现可受一些因素的影响。如溃疡病急性穿孔，开始时由于酸性胃液溢出突然刺激腹膜产生炎症，腹痛极为剧烈，当胃液大量溢出后，残存胃液减少，或穿孔封闭，不再有胃液溢出，已溢出的胃液被渗出液稀释，腹痛可暂时减轻，数小时后合并感染腹痛又加重。单纯性肠梗阻的腹痛一般是间歇性发作，有几分钟或十几分钟的缓解期，一旦腹痛呈持续性即转变为绞窄性肠梗阻，此时腹腔渗液出现引起腹膜炎。年老衰弱的病人，因机体反应较差，腹痛表现也常不很严重，切不可掉以轻心。

2．消化道症状　一般有恶心和呕吐，开始为反射性较轻微，无呕吐物或少量呕吐物，后因感染中毒反应或继发麻痹性肠梗阻而趋于频繁，呕吐物量较大。发生急性腹膜炎后，因肠蠕动减弱，病人多无排气或排便。盆腔腹膜炎或直肠受渗出液或脓液刺激，可有下坠感及便意，或只排出少量黏液便，里急后重表现明显。

3．一般表现和生命体征　病人呈急性病容，常有呻吟和痛苦状，为避免腹痛加剧，静卧不敢活动，且喜屈曲下肢。由感染病灶所继发的腹膜炎，则原已有体温升高，此时更加上升。溃疡病急性穿孔、腹腔内出血突发的腹膜炎，开始体温正常，后因渗出物吸收或合并感染，体温逐渐上升。由于剧烈腹痛或感染中毒，脉搏均增快，多在90／min以上。弥漫性腹膜炎晚期，病人出现感染性休克，脉搏细弱，血压降低，烦躁或淡漠，面现冷汗，眼球凹陷，手足发凉，呼吸增快变浅，体温不升。

4．腹部体征　由于腹痛引起的保护性反射，腹式呼吸减弱甚至消失，腹部压痛视腹膜炎的范围而定，弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。反跳痛是诊断腹膜炎有意义的体征，但一定注意检查手法。腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音，对诊断很有帮助，叩诊稍用力时，如病人感到疼痛，也是腹膜炎的表现。出现肠淤胀时，可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失，说明腹腔内有游离气体，是含气的空腔脏器，如胃、十二指肠或结肠穿孔的表现。听诊多有肠蠕动音减弱或消失。

5．肛管指检　怀疑盆腔脏器有原发病灶或有里急后重症状或盆腔脓肿时，应做肛管指检，根据有无压痛、压痛的部位、有无限局性饱满或包块以及宫颈举痛判断原发病灶的部位、有无妇科情况和盆腔脓肿可能。

6．实验室检查

（1）白细胞计数一般均升高，炎症范围越广泛，感染越严重者，白细胞计数升高明显，常在14×109／L以上。危重者白细胞计数可不升高，但中性粒细胞的比例增高，多在0．85以上，可含有中毒颗粒。

（2）血、尿淀粉酶升高应考虑急性胰腺炎。

（3）尿胆红素阳性多考虑胆道疾病，血红蛋白下降应想到腹腔出血的可能。

7．影像学检查　腹部立位X线透视或平片，发现膈下游离积气，是胃、十二指肠穿孔的特有表现，如显示包括结肠在内的广泛肠管充气扩张，提示麻痹性肠梗阻，支持急性腹膜炎的诊断，如有孤立的扩张肠管，应考虑肠扭转或闭襻型肠梗阻。B超检查可提示胆囊有无增大，胆管有无扩张，胰腺有无水肿和坏死，肝、脾等实质脏器有无病变，以及腹腔有无肿物、脓肿等，是常用的诊断方法，必要时可做CT检查。

【诊断思路】

1．根据急性腹痛和腹部的阳性体征以及白细胞升高，诊断一般不困难。根据压痛和腹肌紧张范围也比较容易判断腹膜炎为局限性还是弥漫性，但应进一步明确导致腹膜炎的原发病灶以便进行针对性治疗。

2．首先是依靠准确的病史，各种原发疾病均有其本身的典型病史，明确腹膜炎表现最严重的部位也有助于判断原发病灶。辅助检查手段的合理应用可提供诊断依据。

3．腹腔穿刺是对不明确而又有腹腔内积液的急性腹膜炎病例的重要检查手段，如穿刺能吸出液体，则根据其肉眼所见的性状获得很有价值的诊断资料。黄色浑浊液体，无臭味，为胃、十二指肠溃疡穿孔的表现；灰白色浑浊液体，粪臭味，常说明有下消化道穿孔（包括阑尾穿孔）；绞窄性肠梗阻的渗出液为血性液体，无味或有腥臭；而急性胰腺炎的渗出液同为淡血性，淀粉酶含量很高；吸出胆汁样液体是胆囊穿孔或胆道有溢漏；腹腔内有新鲜出血可抽出不凝的鲜血；吸出的液体如清亮透明，并不能排除感染，应做涂片行显微镜检查，如有脓细胞或多量白细胞，仍应考虑为腹膜炎。腹腔穿刺最好在B超引导下进行或穿刺前B超定位。

4．腹部手术后腹膜炎是一种特殊情况，因病人有所谓剖腹综合征，腹膜炎易被掩盖，应根据不同手术类型术后恢复的规律、术后体温变化、有无感染中毒症状，术中污染或感染情况、消化道可能发生的溢漏推断以及引流液的性状进行综合考虑，尤其病人消化道蠕动功能迟迟不恢复时，应格外注意有无继发性腹膜炎的存在。

【鉴别诊断】

1．内科情况　内科一些全身性疾病，如尿毒症、糖尿病危象、急性白血病、胶原疾病等以及一些神经系统疾病如脊髓结核危象，有时可出现急性腹痛，应注意鉴别。有些内科急腹症如腹型紫癜，因肠管浆膜面有广泛点状出血，严重者有少量血性渗出，又如急性肠系膜淋巴结炎也可有炎性渗出，实际上都有急性腹膜炎存在，但无手术指征，不属于外科治疗范围，应结合病史、临床表现及其他辅助检查全面考虑，加以鉴别。还有些内科肠道疾病，如肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、非特异性小肠炎等，其中有些病人常有服用皮质激素的历史，本身即可发生穿孔合并症，但不少此类病人，久病卧床，体质衰弱，穿孔前可能已有全身症状及不规则的腹痛，一旦发生穿孔，病人反应很差，并无突发症状，鉴别是否发生穿孔十分困难，应严密观察病情的发展，特别注意肠蠕动音有无消失，并可借助腹腔穿刺以明确诊断。

2．原发性腹膜炎　也属内科疾病，虽为急性腹膜炎，但无手术指征，应予以鉴别。

3．腹膜后血肿或感染　脊柱或骨盆骨折、肾创伤等可并发腹膜后血肿，腹膜后感染如肾周围感染、腹膜后阑尾炎，化脓性淋巴结炎以及血肿继发感染等均可产生腹痛、腹膜刺激征以及肠淤胀。X线平片可显示腰大肌阴影模糊、肾周围有肠外积气等有意义的影像，CT更有助于诊断。值得注意的是有的外伤病人，已证实有腹膜后血肿，如何排除腹腔内脏器损伤所引起的急性腹膜炎常有一定困难，应密切观察，必要时在B超引导下行腹腔穿刺。

【治疗】

1．一般治疗

（1）禁食，胃肠减压：放入鼻胃管持续减压，以防止或缓解肠淤胀，对上消化道穿孔可减少或制止消化液溢出，起到治疗作用。

（2）抗生素的应用：预防化学性腹膜炎继发感染，已合并感染者更为必要，根据原发病灶的情况和感染的轻重，选用适当的抗生素。

（3）静脉输液和营养支持：继发性腹膜炎因腹腔内大量液体渗出，加之发病后病人不能进食并常伴有呕吐，多数病人均有严重的脱水，胃肠减压又会造成体液的进一步丢失，应及时静脉补充液体，并急查血电解质和血气，纠正水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。感染性疾病营养消耗非常大，及时给予静脉营养支持可以提高机体的自身免疫能力，在治疗中发挥重要的作用。

2．手术适应证　大多数病人均需急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明、不排除腹腔内脏坏死和穿孔、感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。感染性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。

有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术，对于急性坏死性胰腺炎的治疗，由于有了生长抑素的出现，越来越多采取在密切观察病情变化下的非手术治疗。总之，是否急诊手术，还是加强非手术治疗、密切观察，应视病人的具体情况而定。

3．手术方法　根据原发病灶的部位，采用相应的切口，诊断不明者，除非左侧腹膜炎更为明显，一般均采用右侧腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口，开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净，有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位，明确后除非怀疑仍有其他病灶（如外伤），最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。原发病灶争取去除，如切除坏死的肠段、穿孔的胆囊或阑尾等。如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或病人情况不能耐受时，则根据情况只做造口或修补，局部置管引流。在处理原发病灶后，如果是局限性腹膜炎应吸净脓液，不宜冲洗，如果是弥漫性腹膜炎，可用大量等渗盐水和外用甲硝唑液冲洗。腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管。

4．术后处理　有休克史或感染严重的病人，术后应加强重症监护。保持胃肠减压通畅，直至胃肠道功能恢复。注意水和电解质的补充，给予营养支持。加强抗生素的应用，根据情况做必要的调整。麻醉恢复后，如果生命体征平稳，应取半卧位使渗出液流向盆腔，一旦形成残余脓肿便于引流。

【预后】　严重的弥漫性腹膜炎死亡率高达20%以上。近期多死于多器官功能障碍。少数病人因腹腔残余感染，特别是膈下脓肿或多发性脓肿，拖延时日，最终死于慢性消耗和衰竭。有些病人因腹膜炎渗出液中的纤维蛋白形成肠管粘连或粘连带，造成急性肠梗阻，也可长期存在慢性不全性肠梗阻症状，不易治愈。

（二）腹腔脓肿的诊治

腹腔内感染的液体聚集在腹腔内的某些间隙，逐渐被周围的纤维组织或脏器包裹而形成脓肿称腹腔脓肿。通常是化脓性腹膜炎的后遗症，也可能是腹部污染或感染性手术的并发症。腹腔脓肿的病原菌和化脓性腹膜炎一样，多来自胃肠道，以大肠杆菌为主，常有厌氧菌和其他革兰阴性杆菌的混合感染。

脓肿可发生于腹腔内的任何间隙，多位于邻近病变脏器的附近，如十二指肠溃疡急性穿孔并发肝下脓肿，或者发生于感染性液体因重力关系流向的部位，如平卧位流向膈下、半卧位沉积于盆腔。常见的腹腔脓肿有膈下脓肿、盆腔脓肿、肝下脓肿、肠襻间脓肿等。

【膈下脓肿的诊治】　位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的腹腔脓肿统称为膈下脓肿。由于此处有多个脏器毗邻，其间又有多个系膜、韧带纵横，所以可形成脓肿的间隙较多，因此，膈下脓肿的诊断和治疗比较困难。

1．膈下有七个间隙　以肝脏为界分为肝上间隙和肝下间隙，镰状韧带将肝上间隙分为左右，右肝上又被冠状韧带分为右肝上前间隙和右肝上后间隙，冠状韧带之间的裸区是唯一的腹膜外肝上间隙，左肝下间隙被胃和结肠韧带分为前后两个间隙，左肝下后间隙实为小网膜囊。不同的原发病引起的脓肿多位于相应位置的间隙内，右肝下间隙是膈下脓肿的好发部位，右肝上前、后间隙脓肿最难诊断和处理。

2．诊断与鉴别诊断

（1）膈下脓肿最重要的临床表现是原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状。体温再度升高，开始多为弛张热，渐变为稽留性高热，脉搏增快，一般情况明显恶化。病人感上腹部胀满不适，上腹部或下胸部隐痛，并向肩背部或腰部放散。如膈受刺激，病人可有频繁呃逆。上腹部压痛及肌紧张者不足50%，个别病人能触及边界不清的肿块。肝区可有叩击痛。出现胸膜反应时病人可能胸闷、气短，并有咳嗽、胸痛，听诊患侧呼吸音弱或有湿啰音。肠蠕动音正常或减弱。

（2）根据原发病或近期腹部手术史，病人出现全身感染中毒的症状而又找不到明显的原因，白细胞显著升高，核左移，参考腹部检查所见，应考虑有膈下脓肿的可能，需及时做进一步检查。

（3）辅助检查：①B超检查约80%可发现脓肿，动态观察对诊断很有帮助，为首选的检查方法。CT检查约95%的病人可显示脓肿，并能明确定位，是必要的诊断方法。②X线透视患侧横膈运动受限，胸片常有患侧横膈升高，肋膈角模糊，或有胸腔积液；膈下偶见占位阴影，或有胃外的液－气面；约50%的病人X线检查有阳性发现。③脓肿较深时可在B超引导下穿刺，抽吸出脓液即可确诊，脓汁应送细菌学和药敏检查。如穿刺未能抽吸出脓汁，并不能排除脓肿的诊断。

（4）诊断时应注意与脓胸和肝脓肿鉴别，但个别严重病人，由于脓肿的穿破或扩散，或原发于肝脓肿，可能同时存在脓胸和肝脓肿。

3．治疗　膈下脓肿延误治疗，病死率可达30%，多死于多器官功能衰竭或慢性消耗，故及时给予有效治疗极为重要。

（1）全身治疗：静脉给予抗生素是重要的治疗方法，宜选用有效的广谱抗生素，并给予抗厌氧菌药物，如甲硝唑。应根据药敏结果及时调整抗生素的应用。病人因不能进食，输液、维持水和电解质平衡是必要的。消耗严重者应给予全胃肠外营养。肠淤胀明显应行胃肠减压。

（2）脓肿穿刺：如脓肿形成，脓腔较大，可在B超引导下穿刺，将脓液尽可能吸净，并注入抗生素，可间隔数日反复进行。如能穿刺置引流管持续引流、冲洗并注入抗生素更好。

（3）手术引流：多数病人需手术引流。术前应用B超或CT定位，选择合适的切口，原则上采用腹膜外入路，以免污染游离腹腔或损伤肠管。胸膜损伤一定要避免。

【盆腔脓肿的诊治】　盆腔指腹腔最下方直肠上段前壁腹膜反折以上及直肠乙状结肠交界处两侧、骨性骨盆中间的间隙，腹膜反折处被称作直肠膀胱凹，在女性因子宫存在于直肠和膀胱之间，又分隔为前后两个间隙，下腹部及盆腔脏器的化脓性感染，如急性阑尾炎、急性输卵管炎以及弥漫性腹膜炎或腹部手术后腹腔内有继发感染性渗出液，因体位原因，感染的液体向下流至盆腔各间隙，形成盆腔脓肿，是腹腔脓肿中较为常见的一种。

1．诊断

（1）由于盆腔腹膜吸收毒素能力较小，炎症范围也较局限，虽也有发热、脉搏加快、倦怠等表现，但全身感染中毒症状较轻，病人多感下腰部下坠不适，由于直肠受炎症刺激而有里急后重，膀胱受刺激则出现尿频。腹部体征不明显，可有下腹部深在压痛。直肠指检常可触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。

（2）有弥漫性腹膜炎，特别是下腹部脏器的化脓性感染，有近期腹部手术的病史，病人有全身感染症状及直肠受刺激的表现，应想到盆腔脓肿的可能。直肠指检触及压痛包块，则基本上可肯定诊断。已婚女性病人应做盆腔检查，以除外妇科疾病引起的炎性包块，必要时经阴道做后穹窿穿刺，如吸出脓液即可确诊。

（3）B超和CT检查有助于明确诊断，并可显示脓肿的具体位置和大小。

2．治疗　盆腔炎症尚未形成脓肿时，应行积极全身治疗，给予有效抗生素，辅以湿热盐水灌肠和物理疗法，多可自行吸收消散。如已形成较小盆腔脓肿也有自行吸收的可能性。如脓肿较大，临床症状较重，经抗感染治疗后疗效不显著，应考虑手术引流。直肠指诊触及包块，经B超和CT检查明确诊断形成盆腔脓肿，可经直肠先做局部穿刺，吸出脓液，然后即可在直肠内穿刺的进针部位切开放出脓液，放入引流管引流。盆腔脓肿经引流后，由于小肠的下沉和体位引流的通畅，脓腔容易闭合。数日后病人如有排便，即可将引流管拔除。一般不要采取开腹引流。

（三）腹腔感染的抗生素合理使用

对于腹腔感染性疾病的处理，既要重视外科处理的基本原则（如病灶处理与引流），又要合理使用抗生素，不根据抗菌谱与药理作用而随意应用，不注意适应证选择，不重视腹腔感染菌群的特点而随意滥用，不做外科病灶清除与引流而盲目加大抗生素剂量，非但不利于治疗，而且会带来严重并发症。

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》提出两点处理原则，一是手术对原发病灶的处理；二是抗感染药物的使用。及时、正确的选用有效抗生素，采用合适的剂量和给药途径是治疗腹腔感染、控制全身感染、预防和治疗腹腔感染并发症的关键。抗感染药物的使用应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度、细菌与药物敏感状态的流行病学现状和抗感染药物的药效学和药动学特点等，合理选择药物，并制定用药方案。

【恰当的初始经验性抗生素治疗】　恰当的初始经验性抗生素治疗可显著缩短住院时间，降低再次入院率，降低额外的抗生素治疗。治疗最为关键的是选择有效的抗生素。要想提高经验性选择抗生素的有效性，应注意以下几点。

1．了解外科感染病原菌的变迁和常见病原菌及其药敏监测状况

（1）20世纪60年代之前，外科感染的主要病原菌是革兰阳性球菌，尤其是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。20世纪70年代起，革兰阴性杆菌开始逐渐增多，以肠杆菌、铜绿假单胞菌为代表，成为外科感染的主要致病菌。随着抗生素的广泛应用，大量敏感的革兰阴性菌被选择性杀灭，革兰阳性球菌又有了增加的趋势。

（2）2006年亚洲腹腔感染抗微生物治疗共识提供了2002～2004年亚太地区腹腔感染分离菌的类型以及耐药分析结果。从1　082例患者中共分离出1　198株病原菌，肠杆菌仍居于首位，占所有分离菌的82%，铜绿假单胞菌占9%，与全球分布趋势相似。亚胺培南对腹腔感染分离肠杆菌的敏感率高达99．3%；对大肠杆菌、肺炎克雷伯菌与肠杆菌的耐药率分别为0．8%、0和0。

（3）中国2006年CHNET研究结果显示，产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的细菌发生率增加，大肠杆菌和克雷伯菌中产ESBLs菌株检出率分别为51．7%和45．2%，显著高于2005年CHNET监测结果（大肠杆菌和克雷伯菌的ESBLs检出率分别为38．9%和39．1%）；亚胺培南对革兰阴性肠杆菌（包括产ESBLs菌株）耐药率＜1%，与2005年CHNET监测结果一致；而第三、四代头孢菌素和喹诺酮类药物的敏感性普遍低于80%。

2．病原菌的耐药性不断增加应引起高度重视　滥用抗生素的直接后果是筛选出大量耐药菌株，引起难治性或继发性感染。已有研究表明，ESBLs能抑制三、四代头孢菌素和喹诺酮类药物的抗菌能力，并可对非β－内酰胺酶类抗生素产生交叉耐药。非发酵菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况都很严重。MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulas negative Staphulococcus，MRCNS）对全部β－内酰胺类抗生素耐药，即使体外试验有一定敏感率，在体内均耐药。对其他绝大多数抗生素也有很强的耐药性，但对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）仍十分敏感。此外肠球菌也对多种抗生素耐药，更出现了对万古霉素耐药的菌株（Vancomycin—resistant Enterococcus，VRE），大大增加了防治的难度。

3．抗生素的经验性选择

（1）上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎的致病菌多为革兰阴性需氧杆菌（肠杆菌等），覆盖肠杆菌的药物有：广谱青霉素、第二和三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和碳青霉烯类等。根据近年来研究调查，革兰阴性杆菌的耐药率也有不同程度的提高，而且出现较多产ESBLs或AmpC酶的菌株。在选用第二、三代头孢菌素和氟喹诺酮类时要慎重保守一些，而碳青霉烯类是比较好的选择，特别是重症的腹腔感染患者。

（2）对下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎，药物必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素，但应与抗革兰阴性需氧杆菌药物联合使用。能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有亚胺培南、氨苄西林／舒巴坦、哌拉西林、替卡西林／克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑等。

（3）继发性腹膜炎一般为多种细菌感染，对于轻、中度或社区获得性腹膜炎，可选用添加β－内酰胺酶抑制药的广谱青霉素或第三代头孢菌素－酶抑制药复合药物，如头孢哌酮／舒巴坦；或环丙沙星加甲硝唑。对重症腹膜炎，选用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。

【抗生素的针对性应用】　针对细菌培养和药敏的结果选用恰当的抗感染药物是针对性选用抗生素的基本原则，因此，保证患者细菌培养标本和药物敏感情况及时反馈至关重要。但如果原有临床治疗确实有效，即便与检验结果不符，也不要轻易更改，应坚持以临床治疗疗效为主。如果病情严重，为稳妥起见，可在原方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗生素。如果经验性治疗临床疗效不好，即使检验结果与正在使用的抗生素相符，也必须考虑调整方案。

【正确使用抗生素】　腹腔感染的抗生素合理应用在于严格掌握适应证，腹部外科感染较严重或无局限化倾向及需要配合腹部手术治疗的感染是使用抗生素治疗的主要适应证。为正确选择抗生素，原则上应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物，但需考虑药物的吸收、体内分布和排泄的特点、不良反应及药物来源与费用，以下问题可供选择时参考。

1．根据机体、感染疾病的致病菌以及抗生素三者的相互关系，选择针对性强、安全有效的抗生素。

2．在相应的组织或体液中能达到有效浓度。

3．尽可能选择毒性低的抗生素，尤其对小儿和老年人要特别注意对肾和听神经有影响的药物。

4．用药途径以分次静脉为宜，一般6～8h给药1次，剂量适当，以维持血中有效浓度，利于控制感染。

5．全身用药与局部用药结合，如腹腔严重感染或急性弥漫性腹膜炎等，在静脉使用抗生素的同时，腹腔灌洗也应加入抗生素。

6．联合用药。根据联合用药可产生协同、累加、无关、拮抗四种结果，临床上根据抗生素与微生物作用，将抗生素分为四类。一类为繁殖期杀菌剂，如β－内酰胺类，万古霉素；二类为静止期杀菌药，如氨基糖苷类、喹诺酮类；三类为快速抑制类，如氯霉素、林可霉素；四类为慢效抑制药，如TMP、环丙氨酸。一类＋二类为协同；一类＋四类为无关作用；二类＋四类为累加或协同；三类＋四类为累加；一类＋三类可出现拮抗作用。

7．抗生素应用种类更换不宜太勤。一般最少用3d，无效时应根据细菌培养药敏试验及病情变化更换药物。停药要适时，以免引起感染复发和菌群失调、二重感染，一般以外周血象正常，体温正常3～5d停药为宜。

（凌　瑞）

参考文献

［1］　吴孟超．吴在德主编．黄家驷外科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008．

［2］　王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．

［3］　高志清主编．普通外科手术技巧和并发症处理．北京：人民军医出版社，2003．

［4］　吴在德，吴肇汉主编．外科学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008．

［5］　汪建平，詹文华主编．胃肠外科手术学．北京：人民卫生出版社，2005．

［6］　黄志强主编．腹部外科手术学．长沙：湖南科学技术出版社，2001．

［7］　吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第6版，北京：人民卫生出版社，2002．

［8］　陈训如，田伏洲，黄大熔．微创胆道外科手术学．北京：军事医学科学出版社，2004．

［9］　黄志强．胆道外科学．济南：山东科学技术出版社，2000．

［10］　张耘．急性胆囊炎手术时机与方式探讨．临床外科杂志，2002，10（5）：314．

［11］　何沛友，左其明．急性胆囊炎合并胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理．重庆医学，2008，37（18）：2075．

［12］　吴玉江．急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应证与术式研究．中国微创外科杂志，2005，5（4）：290．

［13］　Serralta AS，Bueno JL，Planells MR，et al．Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（2）：71．

［14］　Iow JK，Barrow P，Owera A，et al．Timing of Laparoscopic cholecysteetomy for Acute Cholecystitis：Evidenee to Support a Proposal for all Early Interval surgery．Am Surg，2007，73（11）：1188．

［15］　黄志强．当代胆道外科学．上海：上海科学技术文献出版社，1998．

［16］　施维锦．施维锦胆道外科学．第2版．北京：科学出版社，2010．

［17］　Leslie H．Blumgart，黄洁夫．肝胆胰外科学．第4版．北京：人民卫生出版社，2010．

［18］　李维勤，童智慧，黎介寿，等．1033例重症急性胰腺炎治疗经验总结．中华外科杂志，2009，47（19）：1472－1474．

［19］　van Santvoort HC，Besselink MG，Bakker OJ，et al．A Step－up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis．N Eng J MED，2010，362（16）：1491－1502．

［20］　Paul Georg Lankisch．Treatment of acute pancreatitis：an attempted historical review．Pancreatology，2010，10：134－141．

［21］　Dambrauskas Z，Giese N，Gulbinas A，et al．Different profiles of cytokine expression during mild and severe acute pancreatitis．World J Gastroenterol，2010，16（15）：1845－1853．

［22］　黄志强．现代腹部外科学．长沙：湖南科学技术出版社，1993．

［23］　黄芺庭．腹部外科手术并发症．北京：人民卫生出版社，2000．

［24］　Lok KH，Li KF，Li KK，et al．Pyogenic liver abscess：clinical profile，microbiological characteristics，and management in a Hong Kong hospital．J Microbiol Immunol Infect，2008，41（6）：483－490．

［25］　Seeto R，Rockey D．Pyogenic liver abscess：changes in etiology，management and outcome．Medicine，1996，75：99－113．

［26］　刘强，王亚军，刘家峰，等．细菌性肝脓肿治疗的单中心20年回顾分析．中国普外基础与临床杂志，2009，16（5）：389－392．

［27］　郑芝田．胃肠病学．第3版．北京：人民卫生出版社，2000．

［28］　李开宗，窦科峰．普通外科热点专题讲座．北京：人民军医出版社，2010．

［29］　National Nosocomial Infections Surveillance System．National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）System Report，data summary from January　1992through June　2004．A report from the National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）System．Am J Infect Control，2004，32（8）：470－485．

［30］　Bourgoin A，Leone M，Martin C．Therapeutic management of peritonitis．Med Mal Infect，2004，34：183－195．

［31］　李开宗，窦科峰，王为忠，等．普通外科难点疑点问题解析．北京：人民军医出版社，2008．

［32］　黎沾良．外科感染常见病原菌及耐药现状．中国实用外科杂志，2007，27（12）：937－939．

［33］　李奇为，季福．外科感染的对策及胆道感染抗生素的合理应用．中国现代普通外科进展，2009，12（1）：62－65．

［34］　陈亚红，姚婉贞，周庆涛，等．产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性变化．中国感染与化疗杂志，2007，7（2）：124－126．

［35］　管向东．腹腔感染抗菌治疗．中国实用内科杂志，2008，28（7）：609－611．